范紀(jì)鳳

[摘要] 目的 探討護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)綜合評估信息系統(tǒng)的在普外科臨床的應(yīng)用與效果。 方法 隨機(jī)選取在2015年1月—2016年12月之間于該院治療的1 107例患者，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)綜合評估信息系統(tǒng)包括國際通用的新版壓瘡Branden評分，跌倒評分系統(tǒng)，生命體征加上十大系統(tǒng)疾病癥狀評分系統(tǒng)（十大系統(tǒng)為神經(jīng)精神系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、運(yùn)動系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)及婦產(chǎn)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、其他系統(tǒng)）3 個模塊。由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士對患者進(jìn)行全面、動態(tài)評估并向醫(yī)生進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)告知及簽字，且風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容體現(xiàn)于病程記錄中。結(jié)果 應(yīng)用前后的滿意度分別為94.9%、96.8%，應(yīng)用前后不良事件的發(fā)生率分別為1.45%，0.76%，應(yīng)用后護(hù)士掌握患者病情程度、不良事件發(fā)生率以及護(hù)理滿意度明顯優(yōu)于應(yīng)用前，應(yīng)用前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)綜合評估信息系統(tǒng)可有效提高護(hù)士對患者病情的掌握程度，使護(hù)理不良事件發(fā)生率下降，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)；護(hù)理評估；信息系統(tǒng)

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）11（b）-0151-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the clinical application and effect of general assessment of nursing risk in general surgery. Methods 1107 cases were randomly selected from January 2015 to December 2016 in this hospital， and the nursing information system risk evaluation including the international version of pressure Branden score， fall score system， vital signs plus ten system disease symptom scoring system （including the neuropsychiatric system， respiratory system， digestive system， circulatory system， motor system， the endocrine system， the immune system， the urinary system， the reproductive system and the maternity system， the blood system， and other systems）. The nurses on responsibility or nurses on duty carried out a comprehensive， dynamic assessment and reported risk to doctors and signed their names， and the risk content was reflected in the course of the record. Results The satisfaction degree before and after the application were 94.9% and 96.8%， the incidence of adverse events before and after the application were 1.45% and 0.76%， the severity and incidence of adverse events and nursing satisfaction after the application were significantly better than before the application， and the difference was statistically significant before and after the application （P<0.05）. Conclusion The application of nursing risk comprehensive assessment information system can effectively improve the nurses mastering of the degree of disease， so that the incidence of adverse care events can be decreased， therefore it is worth promoting and application.

[Key words] Nursing risks； Nursing assessment； Information system

醫(yī)院的評審理念要隨著時代的進(jìn)步而不斷的進(jìn)步，要以先進(jìn)的理念對醫(yī)院的管理制度進(jìn)行完善，并是管理科學(xué)化，對護(hù)理的質(zhì)量進(jìn)行改進(jìn)，以對護(hù)理安全進(jìn)行保障[1]。提升護(hù)理教學(xué)水平、提升護(hù)理信息化應(yīng)用能力并對各系統(tǒng)疾病進(jìn)行動態(tài)分析、研判管理；參照國際標(biāo)準(zhǔn)，吸取國內(nèi)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合該院實(shí)際制定《護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)綜合評估表》；經(jīng)過不斷修改、完善，普外科自2015 年1 月應(yīng)用以來，效果滿意。隨機(jī)選取在2015年1月—2016年12月之間于該院治療的1 107例患者，男女人數(shù)分別為：578例和 529例。年齡在16～61歲，平均年齡為（41.2±3.7）歲?；颊叩牟∫蚍謩e為消化道出血、結(jié)腸癌、胃穿孔、急性闌尾炎以及胰腺炎等?，F(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)綜合評估信息系統(tǒng)的構(gòu)成及主要功能

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)綜合評估信息系統(tǒng)包括新版Branden壓瘡評分，新版Morse跌倒評分系統(tǒng)，生命體征加上十大系統(tǒng)疾病癥狀評分系統(tǒng)3 個模塊，共22個項(xiàng)目。

1.1 Branden壓瘡評分模塊

從感覺、潮濕、活動力、移動力、摩擦力和剪切力、身高和體型、皮膚類別7個危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估。入院時評估1次，以后根據(jù)病情變化及時評估。轉(zhuǎn)科時需要重新評估；評分≤12分及有壓瘡的患者，每日評估，18～13分，每3 d評估1次。壓瘡評分18分以下，在高?；颊叩怯洷镜怯?，啟動預(yù)防措施，在風(fēng)險(xiǎn)評估及安全措施記錄表記錄。

1.2 Morse跌倒評分模塊

包括評估項(xiàng)目、預(yù)防措施、是否跌倒、評價人，預(yù)防跌倒護(hù)理措施以打“√”的形式進(jìn)行選擇。

1.3 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)綜合評估記錄模塊

采用自制表格式設(shè)計(jì)，將護(hù)理級別、Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評估、Morse跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評估、生命體征及十大系統(tǒng)（神經(jīng)精神系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、運(yùn)動系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)及婦產(chǎn)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、其他系統(tǒng)）的評估得分結(jié)果及評估護(hù)士的護(hù)理建議、危險(xiǎn)因素告知醫(yī)生內(nèi)容、醫(yī)生/護(hù)士/護(hù)士長簽名等內(nèi)容編入程序中，并整合在同一界面。該表總分60分，45分以上無單項(xiàng)0分為藍(lán)色較安全，37分及以下為紅色警報(bào)需及時處理并密切關(guān)注，37.1～44.9分為黃色預(yù)警需密切關(guān)注，從嚴(yán)評分，允許保留小數(shù)點(diǎn)后1位，各系統(tǒng)所涉及內(nèi)容可以進(jìn)行重復(fù)評分。

2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)綜合評估信息系統(tǒng)的應(yīng)用

2.1 Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評估、Morse跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評估

由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士完成，對患者進(jìn)行評估，根據(jù)評分表選擇相應(yīng)欄分?jǐn)?shù)，分值自動生成，并自動顯示于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)綜合評分表上。跌倒評分需錄入入院評估單，告知患者及（或）家屬，并簽名。

2.2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)綜合評估記錄

通過信息系統(tǒng)對患者的危險(xiǎn)情況加以表達(dá)，表格內(nèi)需附上評分者的護(hù)理建議。告知欄內(nèi)注明告知內(nèi)容，告知醫(yī)生、時間、地點(diǎn)，時間需精確到分，滿分為60分，系統(tǒng)疾病越嚴(yán)重，分值越低。單項(xiàng)零分的或總分<37分的，護(hù)士導(dǎo)航臺患者一覽表顯示該患者紅色警報(bào)，37～44分之間的顯示黃色預(yù)警， 44分以上無單項(xiàng)0分的無標(biāo)記。入院必須進(jìn)行首次評估，紅色警報(bào)每3 d進(jìn)行復(fù)評，如依然為紅色警報(bào)仍每3 d評估，病情突變隨時復(fù)評；外科手術(shù)后、分娩后或內(nèi)科侵入性檢查、治療后當(dāng)天必須復(fù)評；手術(shù)后或黃色預(yù)警入院后3 d復(fù)評，以后改為每周1評。評分為藍(lán)色患者入院和出院各評1次。⑥要求單項(xiàng)0分或總分≤37分必須告知責(zé)任醫(yī)生或科主任，兩項(xiàng)以上0分必須上報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)科，由重癥醫(yī)學(xué)科牽頭會診。⑦紅色警報(bào)及黃色預(yù)警在顯示于護(hù)士導(dǎo)航臺的同時，并于醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)專項(xiàng)欄內(nèi)顯示，護(hù)理總值班每天關(guān)注紅色警報(bào)患者。⑧責(zé)任組長每日查看評分的準(zhǔn)確性、及時性，每張表格評分3次，護(hù)士長確認(rèn)簽名后打印。

2.3 效果評價

在應(yīng)用統(tǒng)計(jì)普外科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)綜合評估信息系統(tǒng)2年左右的時間（2014年1月—2016年12月），患者的滿意度、普外科護(hù)理不良事件的報(bào)告，以及科室護(hù)理人員對患者病情所掌握的程度的相關(guān)數(shù)據(jù)，患者的在住院期間的滿意問卷自行設(shè)計(jì)，并由滿意度辦公室，定期到患者的床邊進(jìn)行調(diào)查，對出院的患者通過電話進(jìn)行調(diào)查，對患者的情況有所知曉。在護(hù)理的過程中出現(xiàn)的不良事件包括管道滑落、意外拔管、院內(nèi)壓瘡、以及用藥差錯等，護(hù)理人員對患者的病情掌握的程度包括患者的姓名等基本信息，以及疾病的具體特征和臨床上的一些病癥，還包括對患者的心理狀態(tài)的掌握，輔助檢查的各個階段的結(jié)果的護(hù)理問題以及處理方式等，對于這些內(nèi)容由護(hù)理質(zhì)控組在每個月對護(hù)理人員進(jìn)行考核。

2.4 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對該次患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析檢測后，整理出數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。不同組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料的數(shù)據(jù)用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料[n（%）]并用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 效果

3.1 患者滿意度提高

應(yīng)用前后的滿意度分別為94.9%，96.8%，應(yīng)用后護(hù)理滿意度明顯優(yōu)于應(yīng)用前，應(yīng)用前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3.2 護(hù)理不良發(fā)生率降低

應(yīng)用前后不良事件的發(fā)生率分別為1.45%，0.76%，應(yīng)用后不良事件發(fā)生率明顯優(yōu)于應(yīng)用前，應(yīng)用前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3.3 護(hù)士掌握患者病情程度提高

應(yīng)用后護(hù)士掌握患者病情程度明顯優(yōu)于應(yīng)用前，應(yīng)用前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

4 體會

4.1 普外科應(yīng)用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)綜合評估信息系統(tǒng)提高了患者滿意度

通過上述表格的結(jié)果顯示，應(yīng)用前后的滿意度分別為94.9%、96.8%，應(yīng)用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)動態(tài)評估信息系統(tǒng)后患者滿意度提高（P<0.05），據(jù)資料顯示以往的研究結(jié)果為93.2%、96.1%，通過與以往的研究結(jié)果進(jìn)行對比，護(hù)理滿意度有所提升，應(yīng)用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)綜合評估信息系統(tǒng)后，患者以及患者家屬在護(hù)理滿意度上有著明顯的提高，先進(jìn)的信息管理平臺，帶來了一種新型護(hù)理工作的信息化建設(shè)模式，這一種新型的護(hù)理模式對患者的具體信息進(jìn)行了一定的評估，主要是集中于護(hù)理信息，對于護(hù)理人員在對患者進(jìn)行護(hù)理治療的時候，在對患者信息觀看的時候會更加方便，節(jié)約很多的時間，同時也節(jié)約了很多的成本，對于患者以及患者家屬來說，在很多程序上也有所簡化，電子評估可以自行收集并對總分進(jìn)行評估，為護(hù)理人員精準(zhǔn)評價患者提供了很大的方便[2]。

這種系統(tǒng)在運(yùn)行以來，護(hù)理人員從患者的整體角度出發(fā)，為患者提供很多主動的幫助，提高了患者以及患者家屬的相關(guān)安全防范意識，護(hù)理人員通過在護(hù)理的過程中對患者表現(xiàn)出一種耐心細(xì)致的全面主動服務(wù)，讓患者對護(hù)理人員更加的信賴，對護(hù)理人員的工作也更加支持[3]。endprint

4.2 普外科應(yīng)用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)綜合評估信息系統(tǒng)降低了護(hù)理不良事件發(fā)生率

通過對表2的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用前后不良事件的發(fā)生率分別為1.45%，0.76%，應(yīng)用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)動態(tài)評估信息系統(tǒng)后護(hù)理缺陷發(fā)生率降低（P<0.05），據(jù)資料顯示以往的研究結(jié)果為1.56%，0.83%，通過與以往的研究結(jié)果進(jìn)行對比，不良事件發(fā)生率有所降低，在應(yīng)用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)綜合評價系統(tǒng)后，對于護(hù)理不良事件的控制起到了一定的效果，在應(yīng)用后發(fā)生的機(jī)率明顯減少，并且這種評估方式是可以進(jìn)行動態(tài)的以及連續(xù)的，通過對患者進(jìn)行動態(tài)的評估后，并將風(fēng)險(xiǎn)告知相關(guān)的護(hù)理人員或者是當(dāng)值的護(hù)理人員、護(hù)理總值班，以及患者的主治醫(yī)生、科主任等，使相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對患者現(xiàn)有以及潛在的護(hù)理問題有著一定的知曉，護(hù)理人員可以根據(jù)患者的病癥采取相應(yīng)的處理方法，對患者關(guān)鍵的風(fēng)險(xiǎn)因素有預(yù)見性的進(jìn)行很好的控制。護(hù)理人員可以根據(jù)患者的具體情況有針對性的進(jìn)行護(hù)理，不僅可以抓住工作重點(diǎn)，重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)觀察，還可以與患者以及患者家屬之間關(guān)系有所改善，可以更好的向患者講解護(hù)理干預(yù)的意義，使患者端正治療的態(tài)度以及一些需要注意的事項(xiàng)[4]。護(hù)士長要對相關(guān)的護(hù)理人員以及當(dāng)值的護(hù)理人員評估的內(nèi)容進(jìn)行評價，可以及時將不正確的評估項(xiàng)目指出，進(jìn)行及時的糾正處理，為避免不良事件的發(fā)生，還需要及時的通知相關(guān)人員，這可以加強(qiáng)護(hù)理人員的護(hù)理意識，將科學(xué)的護(hù)理理念落實(shí)，信息化管理實(shí)現(xiàn)了管理精細(xì)化，可以為患者的安全提供更加有力的保障手段，減少不良事件的發(fā)生[5]。

4.3 普外科應(yīng)用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)綜合評估信息系統(tǒng)提高了護(hù)士掌握患者病情程度

通過對表3的數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)動態(tài)評估信息系統(tǒng)后護(hù)士掌握患者病情程度提高（P<0.05），據(jù)資料顯示，并與以往的研究結(jié)果進(jìn)行對比，護(hù)士掌握患者病情程度有所提升，在應(yīng)用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)綜合信息評估信息系統(tǒng)后，護(hù)理人員對患者的病情掌握程度有所提高，在對患者進(jìn)行評估的時候，相關(guān)的護(hù)理人員或者是當(dāng)值護(hù)理人員對患者的評估會更加全面，對患者的動態(tài)評估狀態(tài)以及對患者的臨床表現(xiàn)的掌握有著更加全面的掌握，提供了非常有力的幫助，信息化是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的有效方法，并且通過運(yùn)用系統(tǒng)可以將患者在接受治療入院到治療結(jié)束出院的整個過程，進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估內(nèi)容動態(tài)輸入和保存的信息化功能[6]。管理者可以對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)狀況的綜合評估，掌握護(hù)理的安全質(zhì)量，及時將相關(guān)信息進(jìn)行輸入，并及時對質(zhì)量進(jìn)行評價提出相應(yīng)的完善建議，從而促進(jìn)護(hù)理的質(zhì)量有所提升，以及對患者的安全有著更好的保障，通過在網(wǎng)絡(luò)信息平臺上對相關(guān)信息的傳遞，可以對其工作效率進(jìn)行提升[7]。通過應(yīng)用這套系統(tǒng)的近期效果來看，對護(hù)理人員對患者的評估有所影響；從長期的效果來看，這套系統(tǒng)能夠?qū)ψo(hù)理人員進(jìn)行充分的評估，并對掌握患者的病情有著強(qiáng)化記憶的條件，在護(hù)理質(zhì)量控制小組中，對護(hù)理人員對患者的病情的掌握程度上進(jìn)行多次的考察，加深了護(hù)理人員對患者病情的掌握[8]。

綜上所述，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)綜合評估信息系統(tǒng)在普外科的應(yīng)用有著非常好的臨床效果，可以有效的減低不良事件的發(fā)生，提升患者的護(hù)理滿意度以及護(hù)理人員對患者病情掌握程度，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-08-11）endprint