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        必備:急性肺栓塞的快速處理

        2018-01-25 16:50:49
        健康管理 2017年12期
        關鍵詞:禁忌證右室肺栓塞

        急診和ICU中病人中,呼吸系統(tǒng)急重癥之肺栓塞的重要性在不言而喻,快速識別及恰當處理是病人存活的前提。讓你的臨床急救有的放矢,一起來看一看哪些要點會對你的治療有所幫助。

        急診夜班,一位中年病人主訴胸悶及頭暈血壓下降,不伴有胸痛。心電圖也沒有支持急性冠脈綜合征的證據(jù)。給予對癥處理,患者癥狀改善不明顯,血漿 D二聚體的結果讓我們高度懷疑肺血管栓塞,在胸部 CTPA 證實了臨床的推測后,給予了緊急溶栓患者獲救。

        一、急性肺栓塞臨床征象

        1. 臨床表現(xiàn)為休克、低血壓(收縮壓 < 90 mmHg,或血壓下降超過 40 mmHg 持續(xù) 15 min)、暈厥等。

        2. 右室功能不全征象:超聲心動圖提示右室擴張、壓力超負荷,CT 提示右室擴張、右心導管檢查提示右室壓力過高,腦鈉肽(BNP)或 N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)快速升高。

        3. 心肌損傷標志物 TnI 或 TnT 陽性。

        二、急性肺栓塞危險度分層標準及治療策略

        1. 具有高危風險的肺栓塞病例(>15%)往往具有以下特點:休克或低血壓、右室功能不全伴有心肌損傷,因而其治療措施需要緊急溶栓處理或手術取栓,以盡快改善心臟功能提高心排。

        2. 具有中度風險的肺栓塞病例(3%~15%)會出現(xiàn)不同程度的右心室功能不全改變或心肌損傷,不伴有外周血壓下降,休克及低心排征象。因而給予安靜臥床休息,氧療改善氧和對癥處理即可。

        3. 低危風險的肺栓塞(<1%)病人,往往不伴有以上征象,無休克頭暈及心肌損傷改變,因而給予指導及早期出院或門診隨訪治療即可。

        三、常用臨床抗凝治療方案

        1. 普通肝素:負荷劑量 2000~5000 IU 或按 80 IU/kg 靜脈注射,繼之以 18 IU/kg/h 持續(xù)靜脈滴注,使 APTT 盡快達到并維持于正常值的 1.5 ~ 2.5 倍。

        2. 低分子量肝素:均按照體重給藥(如 100 IU/kg/ 次或 1 mg/kg/次,皮下注射,每日 1 ~ 2 次)。

        3. 華法林:起始劑量為 2.5 ~ 3.0 mg/d,3~4 日后開始測定 INR,當穩(wěn)定在 2.0 ~ 3.0 時停止使用低分子量肝素,繼續(xù)予華法林治療??鼓委煹臅r間3個月~長期抗凝。

        四、急性肺栓塞溶栓適應證

        (1)二個肺葉以上的大塊肺栓塞者;

        (2)不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小,只要血流動力學有改變者;

        (3)并發(fā)休克和體動脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降、暈厥)者;

        (4)原有心肺疾病導致的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者;

        (5)有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加,動脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者;

        (6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動過速的患者。

        五、急性肺栓塞溶栓治療禁忌證

        1. 絕對禁忌證

        (1)活動性內出血;

        (2)近期自發(fā)性顱內出血。

        2. 相對禁忌證

        (1)2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺;

        (2)2個月內的缺血性中風;

        (3)10天內的胃腸道出血;

        (4)15天內的嚴重創(chuàng)傷;

        (5)1個月內的神經外科或眼科手術;

        (6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180 mm Hg,舒張壓>110 mm Hg);

        (7)近期曾行心肺復蘇;

        (8)血小板計數(shù)低于 100 ×109/L;

        (9)妊娠;

        (10)細菌性心內膜炎;

        (11)嚴重肝腎功能不全;

        (12)糖尿病出血性視網膜病變;

        (13)出血性疾??;

        (14)動脈瘤;

        (15)左心房血栓;

        (16)年齡 > 75 歲

        六、臨床常用溶栓藥物及用法

        1. 尿激酶注射液:負荷量 4400 IU/kg,靜脈注射 10 min,隨后以 4400 IU/kg/h 持續(xù)靜脈滴注 12~24 h;或者可考慮2h溶栓方案:300 萬IU持續(xù)靜脈滴注2h。20000 IU/kg/2h靜脈滴注。

        2. rt-PA:50-100mg /2h持續(xù)靜脈滴注。

        急性肺栓塞是臨床呼吸系統(tǒng)急重癥,目前也是高發(fā)病、多發(fā)病。其處理是否得當是病患生存給預后的前提。因此熟知應急處理原則及快速處理要點是急診科和 ICU 醫(yī)生的必備技能。endprint

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