【編者按】

醫(yī)學(xué)教育就是精英教育，也必須是精英教育?，F(xiàn)在醫(yī)生面臨的問(wèn)題和社會(huì)對(duì)醫(yī)生的要求注定醫(yī)生必須有較高的素質(zhì)，而我國(guó)也具有培養(yǎng)精英醫(yī)生的總體能力和潛能。這基本是社會(huì)大眾對(duì)于醫(yī)學(xué)教育的普遍認(rèn)知。然而，一旦精英化，最基層的那些醫(yī)生尤其是小城市、老少邊窮地區(qū)的醫(yī)生，恐將越來(lái)越舉步維艱，而大城市里扎堆的那些精英，只怕日子也不是太好過(guò)。那么，醫(yī)學(xué)的精英教育應(yīng)該以何為準(zhǔn)繩，又以何為尺度呢？

正方：醫(yī)學(xué)教育還需更加精英化

在中國(guó)高等教育走向大眾化的時(shí)代，為什么院士校長(zhǎng)仍在疾呼：中國(guó)醫(yī)學(xué)教育還是要精英化？作為中國(guó)工程院院士、973首席科學(xué)家，海軍軍醫(yī)大學(xué)校長(zhǎng)、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)孫穎浩，在首屆東方醫(yī)學(xué)教育論壇上面對(duì)全國(guó)各地兄弟院校直言，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育目前還始終走在一條低端路線上。這一觀點(diǎn)，得到不少校長(zhǎng)和師生認(rèn)同。

精英化不能是低成本

在國(guó)內(nèi)13個(gè)學(xué)科門類中，醫(yī)學(xué)生在校人數(shù)僅占各大學(xué)科的8.6%，這個(gè)“小學(xué)科”卻事關(guān)“大民生”。醫(yī)者皆知，學(xué)醫(yī)可謂“長(zhǎng)、高、大、全”，學(xué)的東西“高大全”，學(xué)的周期則非常長(zhǎng)。除了學(xué)制比其他學(xué)科長(zhǎng)，畢業(yè)后還要進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)、專科醫(yī)生培養(yǎng)等。

上海醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育?？品謺?huì)主委、上海健康醫(yī)學(xué)院校長(zhǎng)黃鋼，告訴記者，以上海為例介紹，上海率先開(kāi)展臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)合的“5+3”人才培養(yǎng)模式，8年一周期培養(yǎng)大批醫(yī)科人才，現(xiàn)已合格出站11276人。

然而，通過(guò)中外對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)，中國(guó)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成本還很低，與之相應(yīng)的則是醫(yī)生收入也較低。原中國(guó)醫(yī)科大學(xué)副校長(zhǎng)、教育部高校教學(xué)評(píng)估專委會(huì)副主任委員孫寶志介紹，全球醫(yī)科專業(yè)畢業(yè)生的人均成本為11.3萬(wàn)美元，美國(guó)高達(dá)49.7萬(wàn)美元，即便印度也有3.5萬(wàn)美元，中國(guó)卻只有1.4萬(wàn)美元。

孫穎浩院士列舉的數(shù)字則表明，中國(guó)醫(yī)學(xué)生每年學(xué)費(fèi)1到2萬(wàn)元，盡管比普通學(xué)科高，但美國(guó)是20到26萬(wàn)元，日本高校國(guó)立4萬(wàn)元、私立40萬(wàn)元，新加坡公立7萬(wàn)元、私立9萬(wàn)元。那么畢業(yè)后呢？孫穎浩院士的數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)醫(yī)生年薪6萬(wàn)到30萬(wàn)元；美國(guó)20萬(wàn)到100萬(wàn)元；日本40萬(wàn)元；新加坡24到50萬(wàn)元。

不難發(fā)現(xiàn)，培養(yǎng)成本與從業(yè)收入存在一定的正相關(guān)關(guān)系。由此帶來(lái)的結(jié)果是，中國(guó)醫(yī)生的流失率達(dá)84%，而美國(guó)醫(yī)生僅6.8%，主要是出于職業(yè)倦怠。

精英化不代表人數(shù)少

“中國(guó)最好的醫(yī)學(xué)院校之一，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，在校本科生數(shù)量?jī)H600多人；”孫穎浩院士自己所在的院校則有1400多人，而他又舉了個(gè)反例，“我隱去某醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校的名字，他們?cè)谛Ｉ?萬(wàn)人，差不多200名學(xué)生同時(shí)學(xué)習(xí)解剖一具遺體?！?/p>

在孫穎浩看來(lái)，中國(guó)醫(yī)學(xué)教育并非精品化。有關(guān)統(tǒng)計(jì)稱，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校的錄取率達(dá)70%以上，考研錄取率也有30.87%，而美國(guó)醫(yī)學(xué)院校錄取率只有10%到30%，頂尖醫(yī)學(xué)院不到2%，日本則在10%以下。

作為研究生導(dǎo)師，孫穎浩有時(shí)問(wèn)學(xué)生“為什么讀醫(yī)考醫(yī)”，有些學(xué)生竟然回答：因?yàn)橛洃浟?。他也發(fā)現(xiàn)，包括規(guī)培考試在內(nèi)，許多醫(yī)科考核還是筆試比重大，一些醫(yī)學(xué)生的腦子就像“移動(dòng)硬盤”，把背出來(lái)的統(tǒng)統(tǒng)搬到卷子上。孫穎浩不得不對(duì)他們說(shuō)，學(xué)醫(yī)，要記的東西確實(shí)很多，但不僅要記得最好，更要用得最好。

那么，精英化是不是意味著減少招生數(shù)和培養(yǎng)量？在中國(guó)國(guó)情下，醫(yī)生缺，好醫(yī)生更缺。在專家們眼中，精英化更是提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，讓每個(gè)醫(yī)學(xué)生都有機(jī)會(huì)成為精品。孫穎浩比較了1999年與2015年復(fù)旦大學(xué)在滬部分專業(yè)的錄取分?jǐn)?shù)，臨床醫(yī)學(xué)分?jǐn)?shù)線從512分降為464分，而經(jīng)濟(jì)學(xué)從484分升至500分。他認(rèn)為，本科生數(shù)量不能少，但至少要提高研究生門檻，“本科畢業(yè)是半成品，住院醫(yī)師規(guī)培是成品，研究生教育加之系統(tǒng)的臨床和科研訓(xùn)練才是精品”。

精英化少不了醫(yī)學(xué)教師

“上課記筆記、下課對(duì)筆記、考前背筆記、考完全忘記?！闭具^(guò)55年講臺(tái)的原上海第二醫(yī)科大學(xué)校長(zhǎng)王一飛坦陳，部分醫(yī)學(xué)生就是這種狀態(tài)：40多門課，考一門、丟一門。事實(shí)上，這與教師無(wú)不關(guān)系，醫(yī)學(xué)教育如果仍以理論講授為主，“老師動(dòng)嘴、學(xué)生不動(dòng)”，不免造成醫(yī)學(xué)教育的惡性循環(huán)。

孫穎浩還是比較了一下反映師資狀況的學(xué)生與教師比值。中國(guó)醫(yī)學(xué)教育的生師比達(dá)18：1，也就是說(shuō)平均18個(gè)學(xué)生配有1個(gè)老師；而是美國(guó)5：1，日本7：1，新加坡8：1。

醫(yī)學(xué)教師必須改變，醫(yī)學(xué)教學(xué)必須改革，全國(guó)三分之二醫(yī)學(xué)院都在改?！皼](méi)有全面健康，就沒(méi)有全面小康?！崩辖淌谕跻伙w認(rèn)為，在健康中國(guó)2030背景下，“目標(biāo)上移，從占比20%的病人擴(kuò)展到全體人群的生命全程；重心下移，從三甲醫(yī)院到社區(qū)醫(yī)院；關(guān)口前移，從治已病到健康預(yù)測(cè)、預(yù)防、預(yù)警……”——這一切，整合的健康服務(wù)同樣要求醫(yī)學(xué)教育必須是整合的醫(yī)學(xué)教育，不能只是學(xué)會(huì)了國(guó)外的PBL（以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)）課程，甚至還有CPL、TPL（案例導(dǎo)向?qū)W習(xí)、團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向?qū)W習(xí)）課程，更有必要進(jìn)行以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)體驗(yàn)。

黃鋼校長(zhǎng)認(rèn)為，在大健康背景下，醫(yī)學(xué)教育必然是基于全生命周期的整合式學(xué)習(xí)，除了基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐整合，還有職業(yè)精神與職業(yè)技術(shù)整合，以及“醫(yī)、護(hù)、康、養(yǎng)”跨學(xué)科整合?！搬t(yī)學(xué)不只是職業(yè)，更是事業(yè)，不只是靠腦袋，更是靠心，”孫穎浩也說(shuō)，醫(yī)學(xué)院校教師最有責(zé)任喚醒醫(yī)學(xué)生對(duì)社會(huì)的責(zé)任、對(duì)人文的關(guān)愛(ài)、對(duì)生靈的敬畏。

反方：太精英化，基層吃不消

此前，安徽省出臺(tái)政策規(guī)定：臨床醫(yī)藥類專業(yè)將取消二本批次招生，并將嚴(yán)格控制高職（專科）臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)招生規(guī)模，到2020年后，逐步停止中職層次農(nóng)村醫(yī)學(xué)、中醫(yī)專業(yè)招生。四川省近日也下發(fā)相關(guān)文件，不再新增中職醫(yī)藥衛(wèi)生類學(xué)校，縮減現(xiàn)有中職層次農(nóng)村醫(yī)學(xué)、中醫(yī)專業(yè)招生規(guī)模。

未來(lái)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)似乎在走一條高精尖的路子

據(jù)筆者觀察，一直以來(lái)歐美發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)生精英化的培養(yǎng)方式備受業(yè)內(nèi)不少專家學(xué)者的推崇，他們認(rèn)為精英化培養(yǎng)的醫(yī)生整體素質(zhì)高、專業(yè)能力強(qiáng)，能夠帶動(dòng)醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展。因此在醫(yī)改過(guò)程中，醫(yī)生精英化的培養(yǎng)模式被大力推行，目前全面實(shí)施的本科畢業(yè)后三年規(guī)培和已經(jīng)啟動(dòng)的2-3年的專培就是最好的體現(xiàn)。endprint

有些地方甚至提出一律采取精英化培養(yǎng)模式來(lái)培養(yǎng)醫(yī)生。這種模式下培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)生水平具有同質(zhì)化、高素質(zhì)、獨(dú)立行醫(yī)能力強(qiáng)等特點(diǎn)，從醫(yī)療服務(wù)能力來(lái)看無(wú)疑是很好的。但是，我國(guó)還是發(fā)展中國(guó)家，農(nóng)村人口比重高，他們的醫(yī)療需求也很大，這就帶來(lái)一個(gè)非常重要的問(wèn)題，精英化培養(yǎng)的醫(yī)生會(huì)到農(nóng)村去嗎？

精英化醫(yī)生就業(yè)首選大中城市

歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)生培養(yǎng)模式是精英化培養(yǎng)，大多屬于本科后教育，一般說(shuō)來(lái)是嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出，培養(yǎng)的人數(shù)不會(huì)太多。而且培養(yǎng)周期長(zhǎng)、培養(yǎng)成本高（寒門學(xué)子學(xué)醫(yī)的概率較低）。當(dāng)然，培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)生整體水平高，出來(lái)之后就能夠獨(dú)當(dāng)一面。

而且這樣精英化培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)生，工作收入也是非常可觀的。我們向他們學(xué)習(xí)這種培養(yǎng)模式是沒(méi)有問(wèn)題的，但是采取精英化培養(yǎng)的醫(yī)生愿意到農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)工作么？

答案是顯而易見(jiàn)的：醫(yī)生們不愿意到農(nóng)村去，尤其是經(jīng)濟(jì)落后、公共資源配置低下的農(nóng)村。

有媒體曝出美國(guó)的鄉(xiāng)村醫(yī)療和保健服務(wù)幾乎不賺錢。據(jù)預(yù)測(cè)，未來(lái)10年內(nèi)，美國(guó)將有多達(dá)600多家鄉(xiāng)村診所被迫關(guān)閉，如果這些初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)倒閉的話，患者就醫(yī)將會(huì)因路途遙遠(yuǎn)而被延誤或滯后，將產(chǎn)生巨大的社會(huì)影響！

美國(guó)尚且如此，再來(lái)看看我國(guó)的情況。在浙江省有一批經(jīng)過(guò)4年精心培養(yǎng)的30名全科醫(yī)生（本來(lái)有43名，其中13名中途退出）從浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，被分配到省內(nèi)20家醫(yī)院和4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

一年之后，這支隊(duì)伍只剩下5名醫(yī)生還在從事全科門診，而在社區(qū)工作的則全部流失。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是城市的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，條件明顯比農(nóng)村好，同樣也留不住人！

不論是經(jīng)濟(jì)待遇、公共資源配置、職業(yè)發(fā)展前景，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能與大中城市的比。精英化培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)生肯定會(huì)選擇經(jīng)濟(jì)條件好、發(fā)展前景好、公共資源集中的城市。

農(nóng)村對(duì)精英化醫(yī)生不具備吸引力

首先從待遇來(lái)看，農(nóng)村毫無(wú)競(jìng)爭(zhēng)力。當(dāng)前的實(shí)際情況是，大中城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于農(nóng)村的醫(yī)務(wù)人員。雖說(shuō)國(guó)家這幾年投入了海量的資金來(lái)強(qiáng)基層，但是現(xiàn)有農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生收入水平低卻是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)。

雖然有關(guān)部門一直說(shuō)要提高基層醫(yī)生待遇，但是不可能提高到和城市醫(yī)院醫(yī)生一樣的水平。這樣一來(lái)，在經(jīng)濟(jì)上既不能對(duì)精英化培養(yǎng)的前期投入有對(duì)等回報(bào)，也不能保證精英化的醫(yī)生有一個(gè)體面的生活，所以精英化培養(yǎng)的醫(yī)生肯定不會(huì)選擇農(nóng)村；其次是，在農(nóng)村從事醫(yī)療工作的職業(yè)前景暗淡。

精英化醫(yī)生即使能夠下到農(nóng)村，由于農(nóng)村醫(yī)療實(shí)施的基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生工作并重，基本醫(yī)療就意味著常見(jiàn)病、多發(fā)病的常規(guī)診治，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)很難有足夠的團(tuán)隊(duì)支持，稍微難治的病人必須轉(zhuǎn)診；而十四大類的公共衛(wèi)生工作又需要精英化醫(yī)生的落實(shí)。大量繁瑣、重復(fù)的無(wú)效勞動(dòng)令現(xiàn)在的農(nóng)村醫(yī)生都叫苦不迭，精英們能堅(jiān)持得下來(lái)并做出一番成績(jī)么？可能會(huì)有少數(shù)人會(huì)有，但是大多數(shù)的精英拋棄農(nóng)村是一個(gè)必然的選擇。

精英化醫(yī)生的家庭不會(huì)選擇農(nóng)村

醫(yī)學(xué)生花了十年左右的時(shí)間才能夠成長(zhǎng)為一名真正的醫(yī)師，成長(zhǎng)時(shí)間是普通本科生的兩倍還多。人家可以獨(dú)當(dāng)一面了，醫(yī)生還在學(xué)習(xí)中。在此期間，一個(gè)家庭的經(jīng)濟(jì)投入非常大。

這樣一來(lái)，如果選擇在農(nóng)村從醫(yī)，收入低廉、發(fā)展不好，前期投入無(wú)疑是打了水漂，大多數(shù)家庭在提供參考執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的時(shí)候不會(huì)選擇農(nóng)村。

農(nóng)村同樣也需要醫(yī)生

如果精英化培養(yǎng)的醫(yī)生去不了農(nóng)村，假設(shè)在農(nóng)村又沒(méi)有其他的醫(yī)生可以提供醫(yī)療服務(wù)，農(nóng)村的農(nóng)民該怎么辦？

估計(jì)農(nóng)民只有三種選擇：要么經(jīng)濟(jì)條件不允許，有病不看，聽(tīng)天由命，等著自我康復(fù)或者疾病加重；要么求神拜佛或者找神醫(yī)、巫醫(yī)之類的，將生命寄托在神靈或江湖騙子手中；只有那些經(jīng)濟(jì)條件允許的農(nóng)民才可能到城市醫(yī)院，享受精英化醫(yī)生的服務(wù)，這樣一來(lái)勢(shì)必增加城市大醫(yī)院就診壓力。

這樣的發(fā)展態(tài)勢(shì)一定是大家都不愿意看到的！

現(xiàn)階段，我們需要精英化，但也意味著放棄普通醫(yī)生

這樣看來(lái)，在醫(yī)生的培養(yǎng)方面，還是要結(jié)合中國(guó)的實(shí)際國(guó)情，可以建立一定規(guī)模的精英化醫(yī)生培養(yǎng)體系，以提高整體醫(yī)生的實(shí)力。這些精英化的醫(yī)生主要分布在國(guó)內(nèi)一些三級(jí)甲等醫(yī)院或者民營(yíng)醫(yī)院、個(gè)體診所。

同時(shí)，還是要保持一定程度、一定規(guī)模的大眾化醫(yī)生培養(yǎng)，也就是當(dāng)前還在實(shí)施的醫(yī)學(xué)本科教育、大專教育、以及當(dāng)前比較流行的定向委培。通過(guò)這些模式培養(yǎng)周期相對(duì)較短、成本較低的醫(yī)學(xué)人才，讓他們能夠留在基層，以緩解農(nóng)村或者不發(fā)達(dá)地區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況。

所以說(shuō)兩條腿走路比較均衡，只靠精英化一條腿，有可能導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療的癱瘓，但僅靠大眾化培養(yǎng)模式，又不利于醫(yī)學(xué)的發(fā)展。等國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定階段，農(nóng)村就業(yè)的醫(yī)生在待遇和職業(yè)前景方面與城市的醫(yī)生差別不大時(shí)，精英化的醫(yī)生也會(huì)逐步到農(nóng)村執(zhí)業(yè)行醫(yī)。這時(shí)候，精英化的醫(yī)學(xué)教育才會(huì)全面取代大眾化教育。如果不考慮現(xiàn)有國(guó)情，一下子全面推廣醫(yī)生精英化，那么農(nóng)村的醫(yī)療狀況就堪憂了。

中立方：醫(yī)學(xué)教育 育師為先

不可否認(rèn)，決定醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的一個(gè)重要因素是教師水平。教師猶如“將領(lǐng)”，其學(xué)識(shí)素養(yǎng)和精力投入直接影響所帶之“兵”的水平。如何才能培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的“將領(lǐng)”，蓄積更多優(yōu)秀師資？北京協(xié)和醫(yī)院（下稱協(xié)和醫(yī)院）積累出多條路徑。

協(xié)和醫(yī)院歷來(lái)重視醫(yī)學(xué)教育，尤其在師資培養(yǎng)方面，既有傳承又不斷創(chuàng)新，內(nèi)外兼顧，為全國(guó)培養(yǎng)輸送了大批師資型醫(yī)學(xué)精英。

奠定現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育模式

早在1917年，協(xié)和醫(yī)學(xué)院建院之初，創(chuàng)辦者洛克菲勒基金會(huì)即表示：“協(xié)和的主要任務(wù)是招收有前途的醫(yī)學(xué)生，培養(yǎng)高質(zhì)量的可做領(lǐng)跑者的醫(yī)師、教員和科學(xué)家?！?/p>

1921年協(xié)和醫(yī)院建院后，便一直秉承這個(gè)理念，逐步形成“嚴(yán)謹(jǐn)、求精、勤奮、奉獻(xiàn)”的協(xié)和精神和兼容并蓄的特色文化風(fēng)格，創(chuàng)立了“三基（基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技術(shù)）”和“三嚴(yán)（嚴(yán)肅態(tài)度、嚴(yán)格要求和嚴(yán)密方法）”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念，形成以“教授、病案、圖書館”著稱的“協(xié)和三寶”，總結(jié)出“傳幫帶”、導(dǎo)師制等教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，成為中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的基石，先后培養(yǎng)出張孝騫、林巧稚、黃家駟、曾憲九等一大批醫(yī)學(xué)大師，成為中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的奠基人和開(kāi)拓者。endprint

借用協(xié)和醫(yī)院副院長(zhǎng)張抒揚(yáng)的話說(shuō)，“協(xié)和的師資培訓(xùn)具有鮮明的特點(diǎn)——一直以來(lái)強(qiáng)調(diào)教學(xué)實(shí)體化，推進(jìn)和落實(shí)全員教學(xué)，建立了全員參與、全面發(fā)展及全程培養(yǎng)的師資培養(yǎng)體系?！?/p>

的確如此，協(xié)和醫(yī)院在師資培養(yǎng)上不但傳承，還有創(chuàng)新。據(jù)張抒揚(yáng)介紹，該院現(xiàn)階段推行的師資培訓(xùn)重點(diǎn)包括青年教師計(jì)劃、交流學(xué)習(xí)計(jì)劃、臨床博士后計(jì)劃與激勵(lì)計(jì)劃以及引領(lǐng)示范計(jì)劃。

其中，青年教師計(jì)劃通過(guò)開(kāi)展內(nèi)科教師沙龍、青年教師沙龍、青年教師學(xué)者培養(yǎng)計(jì)劃等多種活動(dòng)，極大地調(diào)動(dòng)了青年骨干的教學(xué)積極性，并使其逐步向研究型教學(xué)轉(zhuǎn)化。

交流學(xué)習(xí)計(jì)劃則包括“走出去”和“請(qǐng)進(jìn)來(lái)”?！白叱鋈ァ笔侵竻⒓影偃擞?jì)劃、國(guó)內(nèi)外頂尖醫(yī)院的交流學(xué)習(xí)、參加各種師資培訓(xùn)班；“請(qǐng)進(jìn)來(lái)”則是邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外知名專家來(lái)院，開(kāi)展多種形式的教學(xué)活動(dòng)，在與先進(jìn)國(guó)家和地區(qū)同行的交流中，提升協(xié)和教師的教學(xué)能力。

據(jù)悉，2016 年協(xié)和教學(xué)周邀請(qǐng)來(lái)自美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院、美國(guó)麻省總醫(yī)院、美國(guó)芝加哥大學(xué)的醫(yī)學(xué)教育專家和國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院代表以及協(xié)和院友代表，深入臨床教學(xué)一線，開(kāi)展教學(xué)查房、門診教學(xué)、專題培訓(xùn)和工作坊、交流座談、院內(nèi)講座、外科技能大賽等形式多樣的教學(xué)活動(dòng)。

這樣做，不僅有助于青年教師的個(gè)人成長(zhǎng)和興趣培養(yǎng)，有助于協(xié)和建立更完善的師資管理制度和培訓(xùn)體系，也將世界最新的教學(xué)理念和科學(xué)的培養(yǎng)方法帶到協(xié)和。

臨床博士后計(jì)劃則再現(xiàn)了協(xié)和建院之初的小規(guī)模醫(yī)學(xué)精英培養(yǎng)模式，該項(xiàng)目采取“升級(jí)強(qiáng)化版”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式，以臨床醫(yī)療培訓(xùn)為核心，以核心勝任力的培養(yǎng)為導(dǎo)向，旨在培養(yǎng)高層次的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才和高素質(zhì)的優(yōu)秀師資隊(duì)伍。

示范引領(lǐng) 廣泛傳播教學(xué)理念

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委主任李斌在參觀協(xié)和醫(yī)院時(shí)曾指出：“作為國(guó)內(nèi)知名教學(xué)醫(yī)院，協(xié)和使命除了加強(qiáng)自身建設(shè)，更好地為老百姓服務(wù)外，還應(yīng)起好示范引領(lǐng)作用?！?/p>

“示范引領(lǐng)是協(xié)和人一貫的追求，也是協(xié)和社會(huì)責(zé)任擔(dān)當(dāng)?shù)捏w現(xiàn)?！弊鳛閰f(xié)和醫(yī)院副院長(zhǎng)，同時(shí)又是一名心內(nèi)科醫(yī)生，張抒揚(yáng)深有感觸：“醫(yī)院每年開(kāi)展多項(xiàng)全國(guó)繼續(xù)教育項(xiàng)目、進(jìn)修項(xiàng)目和教學(xué)活動(dòng)，各個(gè)?？婆e辦各種培訓(xùn)班，廣泛傳播協(xié)和的教學(xué)理念。”

除此之外，協(xié)和醫(yī)院多年來(lái)還累計(jì)投入數(shù)百萬(wàn)元進(jìn)行教學(xué)管理的信息化改造，已建成師資信息化管理平臺(tái)、模擬培訓(xùn)和考核平臺(tái)、自主學(xué)習(xí)平臺(tái)以及績(jī)效管理系統(tǒng)。

對(duì)于該平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)和作用，協(xié)和醫(yī)院教育處處長(zhǎng)潘慧介紹，信息化管理平臺(tái)和績(jī)效管理系統(tǒng)可以將管理者和老師解放出來(lái)，使其可以進(jìn)行更多思考?？己似脚_(tái)自2003年籌建至今，在考核方面做到了更規(guī)范化、同質(zhì)化的設(shè)計(jì)，顯著提升了培訓(xùn)效果。自主學(xué)習(xí)平臺(tái)目前涵蓋300多項(xiàng)繼續(xù)教育項(xiàng)目，累計(jì)注冊(cè)用戶超過(guò)9000人，線上用戶6萬(wàn)人，每年點(diǎn)擊量超過(guò)25萬(wàn)條，其中一半以上的教學(xué)資源對(duì)全社會(huì)開(kāi)放。

值得一提的是，師資團(tuán)隊(duì)的建設(shè)得到了趙玉沛院長(zhǎng)的高度重視。在師資培訓(xùn)方面，對(duì)于平臺(tái)的應(yīng)用，趙院長(zhǎng)倡導(dǎo)“寧愿用壞也不能擱壞”，鼓勵(lì)大家積極應(yīng)用這些平臺(tái)。

另外，協(xié)和醫(yī)院還嘗試將自主學(xué)習(xí)平臺(tái)向?qū)趲头鲠t(yī)院開(kāi)放，將來(lái)該平臺(tái)還將拓展至醫(yī)院間甚至全國(guó)性培訓(xùn)。

健康界了解到，協(xié)和醫(yī)院還在國(guó)內(nèi)率先建立了標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）培訓(xùn)和應(yīng)用體系，成立SP工作核心小組，建立質(zhì)量控制和標(biāo)準(zhǔn)化體系，探索SP培訓(xùn)在教學(xué)工作中的應(yīng)用。專門成立“醫(yī)學(xué)新青年”微信平臺(tái)，向全國(guó)傳播協(xié)和的精神和理念。將高年資住院醫(yī)師、主治醫(yī)師結(jié)合臨床診療過(guò)程中遇到的問(wèn)題，梳理總結(jié)成住院醫(yī)師手冊(cè)和教學(xué)論文集等出版物，向全國(guó)推廣。

盡管如此，協(xié)和醫(yī)院在自身發(fā)展的同時(shí)，仍著眼全國(guó)，充分利用自身資源和優(yōu)勢(shì)，助推醫(yī)改，為全國(guó)培養(yǎng)了大批醫(yī)學(xué)精英，甚至學(xué)科帶頭人。

儲(chǔ)備師資 打破醫(yī)改瓶頸

在潘慧看來(lái)，醫(yī)改的關(guān)鍵是人才，而優(yōu)秀人才則是醫(yī)改瓶頸，如何讓全國(guó)500多個(gè)基地都成為合格的基地，培養(yǎng)出更多的優(yōu)秀人才，師資是關(guān)鍵。

為此，協(xié)和醫(yī)院于2015年秋，聯(lián)合國(guó)內(nèi)其他6家頂級(jí)教學(xué)醫(yī)院，牽頭成立“中國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)精英教學(xué)醫(yī)院聯(lián)盟”，旨在通過(guò)聯(lián)盟的示范和輻射作用，從根本上推動(dòng)和提高全國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)水平。趙玉沛院長(zhǎng)還成立住院醫(yī)師委員會(huì)，親自擔(dān)任委員會(huì)主任。

“協(xié)和醫(yī)院此舉的目的，不只是為了親自培養(yǎng)出多少住院醫(yī)師，更是為了利用協(xié)和傳統(tǒng)的教學(xué)強(qiáng)院實(shí)力、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)師隊(duì)伍和豐富的患者資源，總結(jié)出一套行之有效的教學(xué)管理方法，培養(yǎng)出一支精兵強(qiáng)將的教學(xué)師資隊(duì)伍，建立起一個(gè)醫(yī)學(xué)教育的共享平臺(tái)，這是協(xié)和醫(yī)院作為中國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)的開(kāi)創(chuàng)者和國(guó)家首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地，所應(yīng)肩負(fù)的社會(huì)責(zé)任?！睆埵銚P(yáng)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)。

同時(shí)，協(xié)和醫(yī)院還與國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院形成共建、幫扶，共同探索發(fā)展模式。比如，在對(duì)西藏自治區(qū)人民醫(yī)院的幫扶項(xiàng)目中，通過(guò)對(duì)重點(diǎn)人員、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)方面的“三重”培養(yǎng)，完成制度化、平臺(tái)化的“造血式”幫扶和建設(shè)，達(dá)到對(duì)受援醫(yī)院的教學(xué)支持。

因科而異 協(xié)和專家傳授經(jīng)驗(yàn)

不同的臨床學(xué)科住院醫(yī)對(duì)應(yīng)的師資標(biāo)準(zhǔn)，既有符合教育學(xué)基本原理的共性，也應(yīng)具備各自的特性。如何將臨床學(xué)科的特性與教學(xué)相結(jié)合，是醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域一個(gè)值得深入探索的課題。

內(nèi)科學(xué)系主任張奉春：協(xié)和醫(yī)院至今仍保留大內(nèi)科學(xué)系，統(tǒng)籌安排住院醫(yī)師的多科輪轉(zhuǎn)、實(shí)行5年的“長(zhǎng)程”培養(yǎng)。住院醫(yī)師需要在前3年輪轉(zhuǎn)內(nèi)科10個(gè)專業(yè)、15個(gè)病房以及急診、門診、輔助科室等，促使他們?cè)谠缙诔砷L(zhǎng)中形成綜合臨床診療能力，這是協(xié)和住院醫(yī)師培養(yǎng)的核心機(jī)制。通過(guò)這個(gè)機(jī)制，培養(yǎng)具備大內(nèi)科視野的醫(yī)學(xué)精英，為內(nèi)科各專業(yè)輸送優(yōu)秀人才、培養(yǎng)未來(lái)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人。

外科學(xué)系常務(wù)副主任李漢忠：協(xié)和外科培訓(xùn)以臨床為核心，設(shè)置了醫(yī)院、基地、?？迫?jí)管理體系。住院醫(yī)師則要在各三級(jí)學(xué)科進(jìn)行全面輪轉(zhuǎn)，以避免因過(guò)早?？苹瘜?dǎo)致的“管狀視野”。同時(shí)，協(xié)和外科設(shè)立嚴(yán)格的考核制度，重視急診經(jīng)驗(yàn)；重視操作培訓(xùn)，強(qiáng)化動(dòng)手能力；注重國(guó)際接軌，打造精英模式。endprint

神經(jīng)科主任崔麗英：態(tài)度和作風(fēng)與知識(shí)經(jīng)驗(yàn)同樣重要。一名合格的臨床帶教老師應(yīng)當(dāng)成為“嚴(yán)謹(jǐn)、求精、勤奮、奉獻(xiàn)”的“協(xié)和精神”的表率，從醫(yī)、教、研三個(gè)方面以身作則，影響一代代學(xué)生。協(xié)和鼓勵(lì)年輕住院醫(yī)師學(xué)習(xí)臨床病例，通過(guò)查閱文獻(xiàn)，總結(jié)回顧相似病例，建立對(duì)疾病的全面系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，從而提高住院醫(yī)師臨床思維能力。

麻醉科主任黃宇光：“導(dǎo)師制”臨床帶教，讓導(dǎo)師責(zé)任心更強(qiáng)，學(xué)員歸屬感更濃。麻醉科住院醫(yī)師規(guī)培以學(xué)系和臨床亞專業(yè)組為基礎(chǔ)，做好臨床帶教；以研究生導(dǎo)師和科研課題組為基礎(chǔ)，做好科研培訓(xùn)。鼓勵(lì)住院醫(yī)多創(chuàng)新、多交流，充分展示個(gè)人風(fēng)采。重視人文關(guān)懷，培養(yǎng)德智體全面人才。

法眼看醫(yī)

誤診后發(fā)生的治療費(fèi)用誰(shuí)來(lái)承擔(dān)？

案例：

趙女士以停經(jīng)約6個(gè)月、入院前10天陰道出血較前增多、4個(gè)半月前以葡萄胎清宮2次的癥狀，到某市醫(yī)院接受治療，門診以葡萄胎收住院。趙女士治療一段時(shí)間病情平穩(wěn)后出院。出院后，趙女士間斷出現(xiàn)原有癥狀，覺(jué)得病情并未根本好轉(zhuǎn)，入住省城某醫(yī)院接受治療，病理診斷為絨毛膜癌。趙女士?jī)纱巫≡褐委?，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等合計(jì)6.73萬(wàn)余元。

事后，趙女士找到某市醫(yī)院，要求承擔(dān)誤診誤治的醫(yī)療損害賠償責(zé)任。雙方協(xié)商未果。趙女士以某市醫(yī)院為被告訴至法院，請(qǐng)求判令其賠償醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)20萬(wàn)余元。

分析：

因?yàn)檎`診而產(chǎn)生的治療費(fèi)用，即便不考慮法律因素，僅按照常理也論斷，也不應(yīng)該由患者自行全部承擔(dān)。那么應(yīng)該由誰(shuí)承擔(dān)？醫(yī)院在這里又應(yīng)該承擔(dān)多少呢？

法院受案后，經(jīng)趙女士申請(qǐng)，法院委托某司法鑒定中心予以鑒定。鑒定意見(jiàn)認(rèn)為：醫(yī)院在對(duì)趙女士所患疾病的治療過(guò)程中存在誤診誤治的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)；其過(guò)錯(cuò)與趙女士所患疾病絨毛膜癌不存在因果關(guān)系，但與其病情加重存在因果關(guān)系，病情加重的參與度為主要責(zé)任；具體增加的治療費(fèi)用，因個(gè)體差異化療療程不盡相同，無(wú)法具體量化。

據(jù)此，法院認(rèn)為，依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法的相關(guān)規(guī)定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中，依據(jù)鑒定意見(jiàn)，醫(yī)院應(yīng)對(duì)趙女士病情加重的經(jīng)濟(jì)損失承擔(dān)主要責(zé)任。而趙女士向人民法院起訴請(qǐng)求保護(hù)的醫(yī)療費(fèi)用中既有治療原發(fā)病的損失，也有因病情加重而增加的經(jīng)濟(jì)損失。對(duì)于該部分增加的經(jīng)濟(jì)損失，某司法鑒定中心的鑒定意見(jiàn)書認(rèn)為：“具體增加的治療費(fèi)用，因個(gè)體差異化療療程不盡相同，無(wú)法具體量化”，故被告在治療過(guò)錯(cuò)中的誤診誤治行為對(duì)原告所患絨毛膜癌所造成的經(jīng)濟(jì)損失應(yīng)以實(shí)際發(fā)生費(fèi)用為準(zhǔn)。最終，法院依據(jù)被告醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任的鑒定意見(jiàn)，判決醫(yī)院承擔(dān)原告治療費(fèi)用35%的賠償責(zé)任。趙女士不服上訴后，二審法院判決駁回上訴，維持原判。

患者被誤診誤治的，日后的治療難度難免加大，其治療費(fèi)用亦難免增加，嚴(yán)重的甚至還會(huì)損害其健康和生命，但患者的疾病畢竟不是誤診誤治所致。因此，患者固有的“只要醫(yī)院存在誤診誤治，就應(yīng)承擔(dān)全部過(guò)錯(cuò)責(zé)任”的觀念，當(dāng)然不會(huì)得到法律支持。對(duì)于誤診誤治，治療難度增加多大，治療費(fèi)用增加多少，難以具體量化，法院只能盡可能地依據(jù)公平原則予以酌定。辦案法官根據(jù)本案實(shí)際，按醫(yī)院“病情加重的參與度為主要責(zé)任”之鑒定意見(jiàn)，確定醫(yī)院承擔(dān)患者治療費(fèi)用35%的賠償責(zé)任，符合鑒定意見(jiàn)中確定的賠償原則，體現(xiàn)了公平原則。

如何避免

判斷誤診是否構(gòu)成醫(yī)療事故，也就是法律上的誤診，主要有以下幾個(gè)關(guān)鍵要素：一、醫(yī)生診療過(guò)程中是否有違反法律、法規(guī)及診療常規(guī)的行為；二、是否對(duì)患者的人身造成相應(yīng)的損害后果；三、過(guò)失醫(yī)療行為與損害后果有無(wú)因果關(guān)系。誤診是客觀存在的，但對(duì)于誤診是否要承擔(dān)法律責(zé)任應(yīng)具體情況具體分析。

并不是所有的誤診都是醫(yī)療事故。對(duì)于疾病的診斷治療，是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，要求醫(yī)生認(rèn)真詢問(wèn)病史、體格檢查、輔助檢查、制定治療方案。即使不能及時(shí)診斷，也應(yīng)作好必要的擬診和護(hù)理工作。如診療過(guò)程中違反衛(wèi)生行政法規(guī)、護(hù)理常規(guī)等過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故，則構(gòu)成醫(yī)療事故，若只是誤診，但并沒(méi)有給患者身體造成更進(jìn)一步的損傷，則不構(gòu)成醫(yī)療事故。

醫(yī)院勝訴的“誤診”

一位年近40歲的女士突然發(fā)現(xiàn)脖子上出現(xiàn)一腫塊。遂到某市醫(yī)院就診并對(duì)腫大的淋巴結(jié)進(jìn)行活檢，病理報(bào)告為“非典型增生”，因炎癥引起。醫(yī)生便據(jù)此給她抗炎治療，腫塊很快就消失了。兩年后該女士舊病復(fù)發(fā)了，到省級(jí)醫(yī)院檢查最后被確診為“淋巴瘤”。聽(tīng)到這個(gè)消息，這位女士震驚了，她認(rèn)為是第一家市級(jí)醫(yī)院誤診了，才導(dǎo)致病情惡變，憤怒之下將醫(yī)院告上法庭。后經(jīng)兩級(jí)鑒定，均不屬于醫(yī)療事故，是疾病本身發(fā)展的結(jié)果，不屬于醫(yī)療事故，醫(yī)院沒(méi)有敗訴。誤診原因是疾病自身發(fā)展的原因，完全屬于客觀方面的原因，醫(yī)生并不存在主觀過(guò)錯(cuò)，嚴(yán)格說(shuō)醫(yī)生不存在過(guò)失。

對(duì)于因醫(yī)院的誤診給患者造成的損失以及精神損害賠償，要結(jié)合該醫(yī)院的醫(yī)療條件、醫(yī)療水平以及醫(yī)院在治療過(guò)程中是否存在過(guò)錯(cuò)來(lái)看，如果醫(yī)院完全具備診斷胃癌的水平和技術(shù)，并且在診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，則應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。而如果醫(yī)院并無(wú)過(guò)錯(cuò)，該疾病又已超出了醫(yī)院現(xiàn)有的診療水平和條件，則醫(yī)院不承擔(dān)賠償責(zé)任，根據(jù)民法的公平原則只承擔(dān)部分責(zé)任。

誤診的法律責(zé)任（本案符合第二種）臨床誤診的性質(zhì)不同，涉及到法律責(zé)任也不同，有過(guò)錯(cuò)的誤診有以下幾種法律責(zé)任。

一、醫(yī)療事故責(zé)任，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)療活動(dòng)中存在過(guò)失，即違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，造成患者人身?yè)p害的不良后果，損害程度必須達(dá)到《醫(yī)療事故處理?xiàng)l件》規(guī)定的醫(yī)療事故等級(jí)，以及衛(wèi)生部《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的規(guī)定要求，且過(guò)失行為不良后果之間存在因果關(guān)系時(shí)，即構(gòu)成醫(yī)療事故，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任。

二、民事法律責(zé)任，人民法院在審理醫(yī)療糾紛案件時(shí)，對(duì)不構(gòu)成醫(yī)療事故，但經(jīng)審理能夠認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)的誤診行為，符合民事侵權(quán)構(gòu)成要件的，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民法通則》確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。

對(duì)技術(shù)性誤診，無(wú)論給患者造成何種程序的損害，都要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)民事責(zé)任。根據(jù)誤診給病人帶來(lái)的損害，醫(yī)院應(yīng)賠償患者因誤診誤治增加的不必要醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)，根據(jù)不同情況賠償病人因營(yíng)養(yǎng)支持從而支出的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，因誤診誤治產(chǎn)生的誤工費(fèi)，如侵權(quán)后果嚴(yán)重，還要承擔(dān)適當(dāng)?shù)木駬嵛拷鸬取?/p>

三、刑事責(zé)任，我國(guó)刑法規(guī)定，“醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成人員死亡或嚴(yán)重?fù)p害就診人身健康的，處三年以下有期徒刑或拘役”。endprint