王軍強(qiáng)

(北京農(nóng)學(xué)院，北京 102206)

對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)，當(dāng)前社會(huì)各界普遍的觀點(diǎn)是居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)主流化，但隨著空巢老人的增多及家庭結(jié)構(gòu)小型化、核心化的趨勢(shì)加劇，越來越多的高齡、生活不能自理的老年人需要得到機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)。

關(guān)于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的研究集中在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的原因、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的供需矛盾及原因、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老風(fēng)險(xiǎn)等問題。對(duì)于入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的原因，于瀟〔1〕認(rèn)為居家養(yǎng)老的機(jī)會(huì)成本呈上升趨勢(shì)，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老效用最大化越來越困難。劉紅〔2〕認(rèn)為人口流動(dòng)的加速等對(duì)傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式發(fā)起了挑戰(zhàn)，使機(jī)構(gòu)養(yǎng)老成為一種日趨重要的選擇。與此同時(shí)，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老又存在供需矛盾，老年人對(duì)機(jī)構(gòu)照料的需求在增加，而現(xiàn)有的供給卻非常有限〔3〕。對(duì)其矛盾原因主要有：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)高于城鄉(xiāng)老年居民的經(jīng)濟(jì)承受能力〔4〕，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老資源在空間上存在供需不平衡、不匹配的情況〔5〕，也有研究者專門研究了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老風(fēng)險(xiǎn)，指出老年人在接受養(yǎng)老服務(wù)時(shí)極易出現(xiàn)意外情況，在意外發(fā)生時(shí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)敗訴率又偏高〔6〕，這對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的供給帶來更大挑戰(zhàn)。本文結(jié)合筆者于2015年對(duì)北京市中心城區(qū)A、B、C、D、E、F 6個(gè)區(qū)主管機(jī)構(gòu)養(yǎng)老工作人員的訪談?wù){(diào)查，梳理、歸納了北京市當(dāng)前機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)實(shí)踐問題。

1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率偏低的深層原因

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率偏低通常的原因是收費(fèi)高、服務(wù)質(zhì)量不佳、老年人更傾向于居家養(yǎng)老等，但實(shí)踐中，仍存在其他深層原因。

1.1“夾心層”有心無力 根據(jù)對(duì)北京市A區(qū)老齡辦的調(diào)查，對(duì)于有意愿入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人可分為三類，第一類為收入較高老人，這部分老人一般都選擇設(shè)施、服務(wù)等均優(yōu)質(zhì)的“一福、二福 ”；第二類主要是特殊老年人，如低保戶、低收入、孤寡、失能、失獨(dú)家庭、70歲以上失能的城市供養(yǎng)對(duì)象的老年人，此類老年人屬政府兜底的對(duì)象，其住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)政府會(huì)提供一定財(cái)政補(bǔ)貼；而第三類人則屬于不符合第一、二類條件的老年人，此類老人屬于有入住機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿卻收入不足以支付機(jī)構(gòu)養(yǎng)老費(fèi)用的夾心層。

1.2職業(yè)類別差異降低機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)瞄準(zhǔn)度 不同職業(yè)類型老年人由于退休金收入的不同會(huì)產(chǎn)生機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)需求差異。在調(diào)查中，據(jù)D區(qū)老齡辦工作人員介紹，社會(huì)上不同職業(yè)類型老年人退休金收入差異明顯，如果是機(jī)關(guān)的離退休老人，收入就比較高，一些中央單位甚至能有1萬元左右的退休金，但企業(yè)退休的老人退休金普遍較低，都在2 000～3 000元，有的被買斷工齡的企業(yè)退休職工收入更低。當(dāng)前，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老政策尤其是公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)政策制定過程中參照的是所有老年人的平均養(yǎng)老金，這難免會(huì)出現(xiàn)城市企業(yè)退休職工無法被機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)有效覆蓋的問題。

1.3公辦與社會(huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住成本差異 根據(jù)對(duì)A區(qū)的調(diào)查，社會(huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位使用率低于公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，制約因素主要是社會(huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的價(jià)格高，工作人員表示：“因?yàn)檎k養(yǎng)老機(jī)構(gòu)沒有房租壓力，性價(jià)比高，而社會(huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)目前全都是租用別人的房屋來經(jīng)營(yíng)的，其會(huì)將租金轉(zhuǎn)嫁到老人的床位費(fèi)里，自然就提高了社會(huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住價(jià)格”。關(guān)于社會(huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率低的問題，B區(qū)老齡工作人員稱：“老人們擔(dān)心社會(huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)倒閉”。可見，對(duì)老人而言，社會(huì)辦相比政府辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏一定公信力。無論是經(jīng)濟(jì)成本還是信譽(yù)成本，社會(huì)辦都高于公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，進(jìn)而可解釋當(dāng)前社會(huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)空床率高于公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而拉低總機(jī)構(gòu)入住率的原因。

1.4城鄉(xiāng)老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老觀念差異與機(jī)構(gòu)規(guī)劃錯(cuò)位 根據(jù)對(duì)C區(qū)的調(diào)查，老齡工作人員表示：“城市老人接受新生事物的能力較強(qiáng)，收入高，觀念開放，因此入住養(yǎng)老院機(jī)構(gòu)的意愿較強(qiáng)，而農(nóng)村老人受制于農(nóng)村封建觀念，如孩子將老人送到養(yǎng)老院，村里人會(huì)認(rèn)為老人的子女不孝，因此一般農(nóng)村老年人不愿意入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”?？梢姵青l(xiāng)老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老觀念存在明顯差異，城鄉(xiāng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)供求必會(huì)產(chǎn)生分異。又根據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，2013年北京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量盡管已達(dá)410家，五環(huán)以外的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位為6.542萬張，約占總數(shù)的83.4%，而東城區(qū)只有948張養(yǎng)老床位，僅占不到2%〔7〕。城鄉(xiāng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位依然存在結(jié)構(gòu)性失衡問題，表面上的城鄉(xiāng)老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老觀念差異背后是機(jī)構(gòu)規(guī)劃的錯(cuò)位。

1.5心理因素 根據(jù)對(duì)A區(qū)老齡工作人員的訪談表示：“老人的想象跟他實(shí)際的行動(dòng)有差距，老年人普遍擔(dān)憂養(yǎng)老院能不能把他照顧好”。王雯〔8〕也發(fā)現(xiàn)能承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)功能的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人滿為患、供不應(yīng)求；只能提供一般生活照料的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則供大于求，空床率高〔8〕。說明部分老年人對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老在照護(hù)能力方面仍持懷疑態(tài)度，這也使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率偏低。

2 床位使用率的異化

學(xué)界對(duì)于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的研究多圍繞床位使用率問題，如馬曉雯等〔9〕指出196所北京市公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位使用率為42.3%，整體養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位使用率較低。但本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)床位使用率的高低并不能代表養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位供給的實(shí)際情況。根據(jù)對(duì)A區(qū)的調(diào)查，從入住率看，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是77%，但床位使用率往往更高，原因是公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中部分老人“包房”了，這部分老人可同時(shí)住兩張床，可見一些公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)際上雖未住滿，但已經(jīng)沒有更多床位。因此，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的實(shí)際床位使用率比入住率高。床位使用率是衡量機(jī)構(gòu)養(yǎng)老供給的重要指標(biāo)，而指標(biāo)一旦異化，則無法真實(shí)反映機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的供給狀況。而早在2013年，北京市第一社會(huì)福利院就曾表示，該院1 100個(gè)床位，已有1萬余名申請(qǐng)者排隊(duì)等候，但每年只有10余張能空出來，申請(qǐng)人恐怕要等上一輩子才能排上床位〔10〕，公辦機(jī)構(gòu)床位使用率的異化無疑會(huì)加劇這一機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)供給短缺問題。

3 養(yǎng)老護(hù)理員供給不足

相關(guān)調(diào)查顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員年齡普遍偏大，而實(shí)踐中養(yǎng)老護(hù)理員的問題則聚焦于需求、待遇、專業(yè)性及流動(dòng)性等〔11〕。

3.1需求大、工作累但待遇低 對(duì)F區(qū)的調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，盡管機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理員需求大，但招聘的難度大，一名老齡工作人員表示：“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理員一般都是外地40歲以上，文化程度低，找不到別的工作的人才干”。而招聘難度高的背后是護(hù)理員的待遇不佳及工作繁重。如一名工作人員表示：“護(hù)理員的工作比家政還累，要看護(hù)好多人，也沒有節(jié)假日。收入一般也就2 000～3 000元，對(duì)比一下，平常一個(gè)一般的保姆月工資還要4 000～5 000元，包住包吃，金牌保姆月工資有8 000～9 000元。他們還沒地位，跟醫(yī)院的護(hù)士還不一樣，其實(shí)他干的就是護(hù)士的活，比護(hù)士還累，但比起一般醫(yī)院護(hù)理員就差好多，醫(yī)院護(hù)理員一般1 d 150元還管飯，這都算少的”。鑒于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是微利行業(yè)，多數(shù)機(jī)構(gòu)為了節(jié)約支出通常會(huì)壓縮護(hù)理員的工資待遇，這客觀上會(huì)影響機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的護(hù)理質(zhì)量及可持續(xù)性。因此，無論從社會(huì)職業(yè)平行比較，還是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自身的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性，護(hù)理員在物質(zhì)待遇和精神待遇方面均無法體現(xiàn)其價(jià)值。

3.2專業(yè)性低且流動(dòng)性強(qiáng) 缺乏訓(xùn)練有素、穩(wěn)定的護(hù)工隊(duì)伍是目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)面臨共同的問題。調(diào)查中，F(xiàn)區(qū)工作人員表示：“真正咱們學(xué)護(hù)理的、為老服務(wù)的沒有專門學(xué)科出來的，現(xiàn)在的護(hù)理員98%以上的都是保姆、護(hù)工，沒有什么專業(yè)的”。而養(yǎng)老護(hù)理員專業(yè)性不足往往會(huì)提高護(hù)理老人的風(fēng)險(xiǎn)，無形中會(huì)增加養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理成本。護(hù)理員的待遇低也帶來了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理員的流動(dòng)性較大問題，一名E區(qū)被訪談老齡工作人員表示：“現(xiàn)在要求護(hù)理員都要持證上崗，但可能嗎？今天你培養(yǎng)了，有個(gè)更好的崗位人家就跳槽走了，你再培養(yǎng)，再走”。可見如果不能解決護(hù)理員的專業(yè)性和待遇問題，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理員問題將成為制約機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展的死循環(huán)。

4 床位數(shù)“GDP”

按照“9064”的養(yǎng)老模式，北京市存在養(yǎng)老床位的缺口在2萬張以上。但區(qū)域間存在差異，郊區(qū)縣普遍養(yǎng)老床位供給超過需求，中心城區(qū)養(yǎng)老床位需求大于供給。本研究調(diào)查的中心城區(qū)各區(qū)縣每年均有養(yǎng)老床位建設(shè)任務(wù)指標(biāo)分配表，但建設(shè)規(guī)模和區(qū)域合理性卻存在不對(duì)應(yīng)問題。根據(jù)對(duì)E區(qū)調(diào)查，一名老齡工作人員談到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位建設(shè)問題時(shí)表示：“你硬性建設(shè)后沒多少人去住。城里的不夠住，城外的沒人去”。謝瓊〔12〕表示增加養(yǎng)老床位數(shù)已成為一些地方發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的“GDP”，各種政策資源偏向需用大量土地資源的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，而忽視了立足社區(qū)并為居家老人服務(wù)的設(shè)施建設(shè)?？梢婐B(yǎng)老機(jī)構(gòu)的床位建設(shè)應(yīng)結(jié)合區(qū)域老人需求實(shí)際，不能為了完成任務(wù)而盲目建設(shè)。

5 公辦與民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)政策執(zhí)行差異

5.1土地政策差異 由于土地占用方式的不同產(chǎn)生了對(duì)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的歧視性政策，如以“床位補(bǔ)貼”為例，“床位補(bǔ)貼設(shè)置了很多條條框框，首先養(yǎng)老院所在土地不能是租賃，而目前民辦養(yǎng)老院大多為租賃場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)，光這一條就卡住很多人”〔13〕。其次，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由于租期短，或面臨拆遷等問題，使其隨時(shí)面臨無法繼續(xù)開展業(yè)務(wù)的威脅，況且租期短也使其無完善服務(wù)設(shè)施的激勵(lì)。

5.2補(bǔ)貼政策差異 對(duì)于公辦(主要指非營(yíng)利性)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，2015年的政策規(guī)定，在建設(shè)時(shí)政府會(huì)給予一次性2.5萬元/床的建設(shè)補(bǔ)貼；對(duì)入住其中不能自理老人和全自理老人分別給予500元/床、300元/床的床位補(bǔ)貼，而對(duì)于民辦(主要指營(yíng)利性)則沒有這兩方面的補(bǔ)貼。如F區(qū)民政工作人表示：“彩票公益金目前只補(bǔ)貼公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，對(duì)民辦無法支持，因?yàn)闆]有依據(jù)，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)目前僅僅是維持階段”。這說明公辦與民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不僅存在“先天”發(fā)展優(yōu)勢(shì)差異還存在“后天”支持政策差異。

綜上，公辦與民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的政策支持存在政策歧視、政府與市場(chǎng)邊界模糊問題，而本質(zhì)是公共資源的分配不均。

6 建 議

6.1提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率 對(duì)于有意愿入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人進(jìn)行包括退休金收入、職業(yè)類別、自理能力等方面的評(píng)估，按評(píng)估結(jié)果為老人提供不同的補(bǔ)貼；提高老人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的對(duì)應(yīng)度，即逐漸降低公辦和民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的政策扶持差異性，增加民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住率；結(jié)合區(qū)域老年人數(shù)量、實(shí)際需求、家庭因素等對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)進(jìn)行科學(xué)規(guī)劃；進(jìn)一步發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，減輕老人對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老醫(yī)療設(shè)施及服務(wù)不足的顧慮。建立細(xì)化的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住評(píng)估制度和退出制度，增強(qiáng)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位的實(shí)際利用率。

6.2增強(qiáng)護(hù)理員的培訓(xùn)、崗位津貼及宣傳力度 首先建立由人保部及附屬職業(yè)鑒定部門專門設(shè)立的培訓(xùn)學(xué)校，培訓(xùn)專業(yè)的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理員。其次建立崗位補(bǔ)貼制度，借鑒國(guó)家對(duì)其他職業(yè)職稱設(shè)立規(guī)則，建立養(yǎng)老護(hù)理員按不同級(jí)別(初級(jí)、中級(jí)、高級(jí))持證上崗，分類提供補(bǔ)貼的制度。如根據(jù)護(hù)理員工作年限的長(zhǎng)短在滿1年、2年等情況下每月分別給予100元或200元的補(bǔ)貼。最后加大對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理員工作的宣傳。借鑒國(guó)際社會(huì)為護(hù)士所設(shè)立的南丁格爾獎(jiǎng)，為養(yǎng)老護(hù)理員設(shè)立一個(gè)獎(jiǎng)項(xiàng)，每年進(jìn)行獎(jiǎng)項(xiàng)評(píng)定，提高社會(huì)公眾對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員這一新興職業(yè)的認(rèn)同度。

6.3改變養(yǎng)老床位數(shù)量考核方式，增強(qiáng)政策瞄準(zhǔn)度 取消簡(jiǎn)單以養(yǎng)老床位數(shù)量為目標(biāo)的考核導(dǎo)向，在充分調(diào)研基礎(chǔ)上科學(xué)規(guī)劃養(yǎng)老床位，尤其是多建設(shè)基于社區(qū)的小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，可利用城市社區(qū)閑置房屋、廢棄廠房等進(jìn)行建設(shè)，并制定適合該類場(chǎng)所改造后的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的消防、衛(wèi)生、環(huán)保等政策，提高政策的實(shí)際效力。

6.4平衡公辦與民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的扶持政策 完善公辦與民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的土地政策與補(bǔ)貼政策，在調(diào)查不同區(qū)域老年人數(shù)量及其機(jī)構(gòu)養(yǎng)老真實(shí)需求基礎(chǔ)上，激勵(lì)、引導(dǎo)不同性質(zhì)主體舉辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，逐漸使公辦與民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在同等條件下進(jìn)行公平的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，真正實(shí)現(xiàn)使市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用。