陶燕霞 王 嵐 鄭 洪 鄭迓姝 趙 岳

(天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津 300070)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，以氣流受限為特征，呈進(jìn)行性發(fā)展且不完全可逆〔1〕。在中國(guó)40歲以上人群中COPD患病率為8.2%，且每年有(500～1 100)萬(wàn)人因COPD致殘，100多萬(wàn)人因COPD死亡〔2〕。肺功能在評(píng)估COPD患者疾病嚴(yán)重程度中發(fā)揮重要作用〔3〕，但是由于COPD并不是單純的呼吸系統(tǒng)疾病，不能全面評(píng)估其他因素對(duì)于COPD的影響，如吸煙、惡化次數(shù)等。為了更好地評(píng)估患者的一般健康狀況和預(yù)后，Jones等〔4〕設(shè)計(jì)了多維度評(píng)分系統(tǒng)DOSE指數(shù)。COPD患者的治療目標(biāo)是減輕患者癥狀，提高日?；顒?dòng)能力，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量〔5,6〕，DOSE≥4分與生活質(zhì)量存在一定相關(guān)性〔4〕，但是對(duì)于DOSE指數(shù)和生活質(zhì)量之間是否存在線(xiàn)性相關(guān)無(wú)法得知。本研究旨在調(diào)查COPD患者DOSE指數(shù)與生活質(zhì)量的線(xiàn)性相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2014年9月至2015年3月，采用便利抽樣的方法選取天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、天津市一中心醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、天津市胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科接受治療的103例COPD患者，年齡(71.90±8.74)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①COPD診斷均符合全球慢性阻塞性肺疾病防治倡議(GOLD)〔1〕，第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)≤70%；Ⅰ級(jí)(輕度)：FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1≥80% 預(yù)測(cè)值；Ⅱ級(jí)(中度)：FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1<80% 預(yù)測(cè)值；Ⅲ級(jí)(重度)：FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1<50% 預(yù)測(cè)值；Ⅳ級(jí)(極重度)：FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1<30% 預(yù)測(cè)值。②處于疾病穩(wěn)定期，能配合調(diào)查者。③自愿參加本研究，并填寫(xiě)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)和(或)心臟疾?。虎诨加写x或其他進(jìn)行性疾病，嚴(yán)重影響患者日常生活；③問(wèn)卷過(guò)程中極度不合作或要求終止者。

1.2一般情況調(diào)查表 包括：年齡、性別、文化程度、吸煙狀態(tài)、同住情況、職業(yè)、收入水平、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、肺功能指標(biāo)。

1.3DOSE指數(shù) DOSE指數(shù)由呼吸困難程度(dyspnea)，氣流受限程度(airflow obstruction)，吸煙狀況(current smoking status)和前1年急性發(fā)作次數(shù)(exacerbation)4部分組成，評(píng)分系統(tǒng)見(jiàn)表1，分?jǐn)?shù)越高表明疾病越嚴(yán)重〔4〕。其中，呼吸困難程度利用修訂的英國(guó)醫(yī)學(xué)委員會(huì)呼吸困難指數(shù)(mMRC)評(píng)估〔7〕，評(píng)分范圍0～4分；利用肺功能結(jié)果評(píng)定氣流受限程度。

表1 DOSE指數(shù)評(píng)分系統(tǒng)

1.4慢性阻塞性肺疾病臨床問(wèn)卷(CCQ) CCQ量表是專(zhuān)門(mén)用來(lái)測(cè)量COPD患者的生活質(zhì)量，包含癥狀、功能狀態(tài)和精神狀態(tài)3個(gè)維度，共10個(gè)條目，采用0～6分評(píng)分，0分表示從完全沒(méi)有感覺(jué)或根本不受限制，6分表示幾乎完全如此或全部時(shí)間受限制，分值越高表示程度越嚴(yán)重〔8〕。

1.5調(diào)查方法 對(duì)于滿(mǎn)足納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的COPD患者，研究者向其介紹研究目的和意義，經(jīng)其同意并填寫(xiě)知情同意書(shū)后，讓患者填寫(xiě)相關(guān)問(wèn)卷。對(duì)于年齡大、受教育程度低或視力低下者，采用面對(duì)面訪(fǎng)談法正常填寫(xiě)問(wèn)卷者，研究者可以代為填寫(xiě)。所有問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)收回并核查，保證問(wèn)卷的有效性。本研究共發(fā)放問(wèn)卷103份(100%)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析、Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1患者生活質(zhì)量的影響因素 DOSE指數(shù)得分(3.33±1.83)分。生活質(zhì)量CCQ總分(2.73±1.33)分，其中癥狀維度得分(2.74±1.46)分，功能狀態(tài)維度得分(2.75±1.53)分，精神狀態(tài)維度得分(2.67±1.79)分。不同年齡、性別、文化程度、吸煙狀態(tài)、同住情況、職業(yè)、收入水平、GOLD分級(jí)的癥狀維度得分、功能狀態(tài)維度得分、精神狀態(tài)維度得分和CCQ總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同醫(yī)療費(fèi)用支付方式癥狀維度得分、CCQ總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，部分報(bào)銷(xiāo)和全部自費(fèi)癥狀維度得分和CCQ總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同運(yùn)動(dòng)時(shí)間功能狀態(tài)維度得分、CCQ總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間≥30 min和每天不運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)維度得分和CCQ總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 COPD患者生存質(zhì)量的影響因素分)

與部分報(bào)銷(xiāo)比較：1)P<0.05；與不運(yùn)動(dòng)比較：2)P<0.05

2.2患者DOSE指數(shù)與生活質(zhì)量的相關(guān)性 DOSE指數(shù)得分與CCQ總分、癥狀維度得分、功能狀態(tài)維度得分呈正相關(guān)(r=0.350、0.213、0.471，P=0.000、0.030、0.000)。

3 討 論

COPD患者長(zhǎng)期的咳嗽、咳痰和呼吸困難等使其生活質(zhì)量降低〔9〕。本研究均在患者住院期間呼吸困難癥狀得到改善時(shí)進(jìn)行，雖然臨床癥狀近似為穩(wěn)定期狀態(tài)〔10〕，但是本研究對(duì)象的生活質(zhì)量CCQ總分及其3個(gè)維度得分均較處于穩(wěn)定期患者的得分高〔11〕。可能是因?yàn)楸狙芯恐?0%以上患者近1年急性加重次數(shù)超過(guò)1次，而反復(fù)的急性加重又是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降的主要原因〔12〕。

本研究表明沒(méi)有醫(yī)保的患者通常經(jīng)濟(jì)狀況比較差，收入小于支出，出現(xiàn)一些并發(fā)癥時(shí)，往往難以承受長(zhǎng)期的醫(yī)療費(fèi)用而不得不放棄治療，導(dǎo)致疾病惡化，生活質(zhì)量下降〔13〕。此外，沒(méi)有醫(yī)保患者的家庭承擔(dān)很大的照顧壓力，而這也會(huì)間接影響患者的治療及后期康復(fù)〔14〕。故護(hù)理人員在護(hù)理工作中，要加強(qiáng)對(duì)此類(lèi)患者及其照顧者的關(guān)注，舒緩患者及照顧者的心理壓力，促進(jìn)患者康復(fù)，提高其生活質(zhì)量。

COPD患者常表現(xiàn)為活動(dòng)性呼吸困難和運(yùn)動(dòng)能力受限〔15〕，而且運(yùn)動(dòng)能力的下降與疾病的預(yù)后差有密切關(guān)系〔16〕。本研究提示運(yùn)動(dòng)鍛煉與患者的生活質(zhì)量密切相關(guān)。作為肺康復(fù)的核心，運(yùn)動(dòng)鍛煉能有效改善患者呼吸困難和疲勞等癥狀，提高其日?；顒?dòng)能力〔17,18〕。故COPD 患者可以根據(jù)自身的情況，進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)〔19〕。

COPD患者呼吸困難和活動(dòng)能力的下降是其主要的臨床癥狀〔8〕，而DOSE指數(shù)是用來(lái)綜合評(píng)價(jià)患者的疾病嚴(yán)重程度，指數(shù)越高，疾病越嚴(yán)重〔4〕。隨著患者急性發(fā)作次數(shù)的增加，患者的疾病相關(guān)癥狀也會(huì)更加顯著。此外，長(zhǎng)期的病態(tài)使患者主動(dòng)或被動(dòng)地減少日?；顒?dòng)量，體力活動(dòng)的缺乏會(huì)加重患者的呼吸困難，而呼吸困難又會(huì)反向?qū)е禄颊呋顒?dòng)量的減少，這種惡性循環(huán)導(dǎo)致COPD患者相較于年齡相仿的正常人，體力活動(dòng)下降很明顯〔20〕。

mMRC呼吸困難問(wèn)卷是基于COPD患者在日?；顒?dòng)中的呼吸困難程度設(shè)計(jì)的，與患者的健康狀況相關(guān)，能更好、更有效地評(píng)估患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量〔21,22〕；COPD急性加重會(huì)影響患者的健康狀況，是預(yù)測(cè)患者生活質(zhì)量的一個(gè)重要因素〔23〕；而吸煙是COPD的重要發(fā)病因素，會(huì)嚴(yán)重影響患者的肺功能狀態(tài)和生活質(zhì)量〔24〕；而這些因素都是DOSE指數(shù)評(píng)分系統(tǒng)的重要組成部分，故本研究中DOSE指數(shù)與CCQ總分呈正相關(guān)。但是DOSE指數(shù)與CCQ總分兩者的相關(guān)性較低，這可能與抽樣偏差和樣本量不足有關(guān)，所以?xún)烧叩年P(guān)系有待進(jìn)一步研究，可以通過(guò)增加樣本量，擴(kuò)大收集資料的范圍，或?qū)⒀芯糠秶鷶U(kuò)大到二甲醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院，或者居家的COPD患者等進(jìn)行繼續(xù)深入研究。

綜上，護(hù)理人員應(yīng)積極運(yùn)用DOSE指數(shù)，預(yù)測(cè)COPD患者的生活質(zhì)量，進(jìn)而可以采取相應(yīng)干預(yù)措施改善生活質(zhì)量，同時(shí)可以將DOSE指數(shù)作為今后評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量變化的客觀依據(jù)。