羅義環(huán)

(舞鋼市婦幼保健院計(jì)劃生育服務(wù)中心 婦產(chǎn)科 河南 平頂山 462500)

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠(cesarean scars pregnancy，CSP)是指受精卵著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，隨著妊娠時(shí)間延長(zhǎng)，可誘發(fā)胎盤(pán)植入、突發(fā)性大出血、子宮破裂甚至危及孕產(chǎn)婦生命安全[1]。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，CSP在剖宮產(chǎn)中發(fā)病率約為0.15%。隨著我國(guó)二胎政策開(kāi)放，CSP有逐年增加趨勢(shì)，其治療也逐漸受到重視。目前CSP尚無(wú)統(tǒng)一治療措施，清宮術(shù)是臨床治療CSP常用方法，但因瘢痕處滋養(yǎng)細(xì)胞已侵入子宮肌層，常規(guī)清宮時(shí)，易造成難以控制的大出血[2]。近些年隨著血管栓塞介入技術(shù)不斷發(fā)展提高，其在各種出血性疾病中應(yīng)用較為成功，但在CSP治療效果如何，臨床少有報(bào)道。為此本研究選取86例CSP患者，探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療CSP的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取舞鋼市婦幼保健院計(jì)劃生育服務(wù)中心2015年1月至2017年3月收治的86例CSP患者。均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中CSP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；且血清HCG檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性。按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，各43例。觀察組年齡為25～38歲，平均(31.25±3.01)歲；孕次為1～4次，平均(2.51±0.55)次，其中1次剖宮產(chǎn)史23例，2次剖宮產(chǎn)史16例、3次及以上者4例。對(duì)照組年齡為26～39歲，平均(31.67±2.03)歲；孕次為1～4次，平均(2.63±0.43)次，其中1次剖宮產(chǎn)史24例，2次剖宮產(chǎn)史15例、3次及以上者4例。本研究經(jīng)舞鋼市婦幼保健院計(jì)劃生育服務(wù)中心倫理委員會(huì)審核同意。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組 行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療：肌內(nèi)注射甲氨蝶呤50 mg/m2+米非司酮口服50 mg/次，2次/d，持續(xù)用藥3 d，第4天口服600 μg索前列醇，2 h后行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)。

1.2.2觀察組 采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：取仰臥位，常規(guī)消毒腹股溝區(qū)，鋪巾，局部麻醉，于右側(cè)腹股溝區(qū)用Seldinger技術(shù)穿刺，置入5 F鞘管及子宮造影導(dǎo)管，先進(jìn)入左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈并進(jìn)行造影，查看子宮動(dòng)脈走形情況，選擇性進(jìn)入子宮動(dòng)脈。通過(guò)導(dǎo)管注入25 mg甲氨蝶呤后，推注明膠海綿顆粒(直徑1～3 mm)進(jìn)行栓塞，并再次造影查看栓塞情況。用同樣方法處理另一側(cè)。術(shù)后平臥12 h，穿刺側(cè)下肢絕對(duì)禁止活動(dòng)6 h，并注意觀察穿刺部位有無(wú)出血及下肢皮膚溫度、顏色等。術(shù)后留置導(dǎo)尿管24 h，常規(guī)應(yīng)用抗生素。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后72 h后行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)清除胚胎。

1.3觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組臨床治療情況，包括子宮切除、大出血、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、清宮術(shù)中出血量、HCG降低至正常水平用時(shí)及住院時(shí)間等。

2 結(jié)果

2.1子宮切除、大出血與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹發(fā)生情況觀察組子宮切除率為與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組大出血發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者子宮切除、大出血、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2清宮術(shù)中出血量、HCG降低至正常水平用時(shí)及住院時(shí)間觀察組清宮術(shù)中出血量少于對(duì)照組，HCG降低至正常水平用時(shí)、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者清宮術(shù)中出血量、HCG降低至正常水平用時(shí)及住院時(shí)間比較

3 討論

目前CSP發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但多數(shù)認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌層及內(nèi)膜遭受損害，造成連續(xù)性中斷，術(shù)后切口愈合也于切口處形成局部凹陷性缺陷，患者再次妊娠后受精卵在缺陷處著床繼而發(fā)生CSP[4]。

目前臨床上對(duì)于CSP治療尚未規(guī)范化，藥物及外科手術(shù)是其主要治療手段，其中藥物雖對(duì)機(jī)體損傷小，但治療時(shí)間長(zhǎng)，且使子宮出血風(fēng)險(xiǎn)增加。而傳統(tǒng)外科手術(shù)對(duì)機(jī)體損傷較大，大出血及子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)較高[5]。近年來(lái)，隨著血栓栓塞技術(shù)在各類出血風(fēng)險(xiǎn)較高手術(shù)中的成功應(yīng)用，其也逐漸在婦產(chǎn)科疾病中得到應(yīng)用。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是指在腹股溝韌帶下與股動(dòng)脈交接搏動(dòng)最強(qiáng)處進(jìn)針穿刺，通過(guò)導(dǎo)管將一定劑量的栓塞顆粒推送至子宮動(dòng)脈及分支末梢血管，對(duì)血管進(jìn)行封堵。術(shù)后72 h行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，子宮部分血供已被切斷，可有效減少清宮術(shù)中的出血量，確保手術(shù)順利實(shí)施，減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到清除胚胎的目的。韓艷等[6]將子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠清宮40例患者，治療成功率高達(dá)92.5%，且僅出現(xiàn)4例輕微發(fā)熱及腹部或臀部疼痛等并發(fā)癥，說(shuō)明子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的有效性及安全性。本研究結(jié)果顯示，觀察組大出血、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹發(fā)生率、清宮術(shù)中出血量、HCG降低至正常水平用時(shí)、住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P均<0.05)，提示子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患者，可降低清宮術(shù)中出血量及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹發(fā)生率，并縮短住院時(shí)間，促進(jìn)疾病良好轉(zhuǎn)歸。

綜上，聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)及B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患者，可降低其清宮術(shù)中出血量及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，安全性高，值得推廣。

[1] 李魯宏,洪文婷,蔡佩雅,等.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床療效及優(yōu)勢(shì)分析[J].中國(guó)婦幼保健,2016,31(8):1775-1776.

[2] 于翠革,黃劍峰,李玢,等.選擇性子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠53例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2014,43(10):1343-1344.

[3] 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:268-274.

[4] 胡玉芹,劉萍,梁偉國(guó),等.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮與腹腔鏡下病灶切除術(shù)在子宮瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,36(9):1026-1029.

[5] 黎燕飛,劉華敢.經(jīng)陰道超聲對(duì)剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮憩室的診斷[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2017,43(3):201-202.

[6] 韓艷,張俊娣,楊露.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠清宮效果的影響及安全性[J].中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科,2017,9(2):29-32.