黃超

(鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 河南 洛陽 471000)

急性腦梗死屬于臨床常見急癥，具有高致殘率、高死亡率等特點(diǎn)[1]。目前，對(duì)于急性腦梗死發(fā)病早期，多建議選用rt-PA靜脈溶栓方案進(jìn)行治療，但醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，該治療方案存在促使病情發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是合并腦微出血者[2]。本研究選擇64例急性腦梗死合并腦微出血患者，收集資料進(jìn)行回顧性分析，探討靜脈溶栓治療急性腦梗死合并腦微出血的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年3月至2017年3月鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院收治的64例急性腦梗死合并腦微出血患者，按照治療方案分為溶栓組(40例)和對(duì)照組(24例)。溶栓組男27例，女13例，平均年齡為(64.79±5.43)歲。對(duì)照組男16例，女8例，平均年齡為(64.32±5.11)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為急性缺血性腦血管病，發(fā)病6 h內(nèi)；年齡>50歲；意識(shí)清楚，無精神系統(tǒng)疾?。皇湛s壓和舒張壓<180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，自愿參與并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：溶栓治療前臨床癥狀改善明顯；存在出血傾向以及活動(dòng)性出血病灶；近期有手術(shù)治療史、既往腦出血史；有急性心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎病史；心肝腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙；凝血功能障礙等血液系統(tǒng)疾??；波及全身的重癥感染、傳染性疾病。

1.3治療方法給予觀察組靜脈溶栓治療方案，采用重組組織型纖溶酶原激活劑，按照9 mg/kg計(jì)算使用劑量，靜脈滴注，總劑量<90 mg，先靜脈推注10%，剩余劑量均在1 h內(nèi)靜滴完成；溶栓治療24 h后復(fù)查頭顱CT或MRI，檢查是否有腦出血轉(zhuǎn)化，如果無出血，則給予抗血小板聚集治療。給予對(duì)照組常規(guī)抗血小板聚集方案治療。

1.4觀察指標(biāo)①分別于治療前、治療后24 h、治療后14 d采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale，NHISS)評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損情況。②治療后3個(gè)月采用改良Rankin量表(modified rankin scale，mRS)對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，mRS評(píng)分越高提示預(yù)后越差。③出血性轉(zhuǎn)化標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病后首次頭顱CT或MRI未見腦內(nèi)急性出血，復(fù)查頭顱CT可見局限性、散在高密度影，但密度低于血腫，排除基底節(jié)鈣化和海綿狀血管瘤。④統(tǒng)計(jì)患者3個(gè)月內(nèi)的死亡例數(shù)，計(jì)算死亡率。

2 結(jié)果

2.1各項(xiàng)評(píng)分溶栓組患者治療后14 d NIHSS評(píng)分、治療后3個(gè)月mRS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分及治療后3個(gè)月mRS評(píng)分比較分)

2.2出血性轉(zhuǎn)化率和死亡率溶栓組患者出血性轉(zhuǎn)化率為30.00%(12/40)，高于對(duì)照組8.33%(2/24)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。溶栓組和對(duì)照組患者死亡率分別為7.50%(3/40)和8.33%(2/24)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

目前，對(duì)于超早期急性腦梗死患者首選靜脈溶栓治療，現(xiàn)已獲得臨床廣泛認(rèn)可[2-3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腦出血與腦組織血管壁受損有關(guān)[4]。急性腦梗死合并腦微出血患者存在腦出血高風(fēng)險(xiǎn)誘發(fā)因素，特別是在開展溶栓治療時(shí),血管壁內(nèi)皮細(xì)胞受損，血流再通后灌注壓力增大等，血腦屏障被破壞，導(dǎo)致血漿成分外滲，進(jìn)而發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化[4]。本研究中溶栓組出血性轉(zhuǎn)化率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該結(jié)果說明靜脈溶栓會(huì)提高出血性轉(zhuǎn)化率，但對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)影響不大。有研究指出，患者病情惡化主要原因是腦水腫和占位效應(yīng)，需要加強(qiáng)臨床表現(xiàn)的鑒別[5]。本研究中溶栓組患者治療后14 d NIHSS評(píng)分、治療后3個(gè)月mRS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，說明靜脈溶栓治療可有效改善急性腦梗死合并腦微出血患者的臨床表現(xiàn)。雖然靜脈溶栓可從一定程度上提高出血風(fēng)險(xiǎn)，但同樣也可更早恢復(fù)梗死區(qū)域正常血液供應(yīng)，且溶栓治療通常結(jié)合抗凝、抗血小板、降纖等措施，可抗血小板聚集、抗凝、促纖溶、分解纖維蛋白原，降低血液黏度，從而有效改善梗死區(qū)血液循環(huán)，恢復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞，改善預(yù)后[6]。

綜上，對(duì)急性腦梗死合并腦微出血患者采用rt-PA方案進(jìn)行溶栓治療的效果較好，雖然存在一定的病情惡化風(fēng)險(xiǎn)，但不會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，建議使用時(shí)結(jié)合實(shí)際情況，選擇合適的治療方案，有助于提高搶救成功率，改善預(yù)后。

[1] 林清原,楊繼黨.急性腦梗死患者合并腦微出血的靜脈溶栓治療[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(6):900-902.

[2] 徐碧玉,紀(jì)盛章,陳勝利,等.利用SWI探討急性腦梗死合并腦微出血靜脈溶栓風(fēng)險(xiǎn)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2016,32(3):343-345,349.

[3] 許黎明.靜脈溶栓治療急性腦梗死合并腦微出血的出血性轉(zhuǎn)化影響研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2015,22(1):1347-1348.

[4] 陳紅濤.淺談對(duì)急性腦梗死合并腦微出血患者進(jìn)行靜脈溶栓治療的效果[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2015,13(6):289-290.

[5] 劉秀君.靜脈溶栓對(duì)急性腦梗死并腦微出血患者近遠(yuǎn)期預(yù)后的影響[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2015,24(8):75-76.

[6] 黃衛(wèi)華,林濤,曾鑫.靜脈溶栓對(duì)合并腦微出血的急性腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化的影響研究[J].海峽藥學(xué),2015,27(5):148-149.