安聰 張茜

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 新生兒科 河南 鄭州 450000)

隨著圍產(chǎn)醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，極低及超低出生體質(zhì)量兒的存活率已有提高，但仍面對嚴(yán)峻形勢[1]。研究報道，2011年我國極低及超低出生體質(zhì)量兒的死亡率約為58%[2]。Klemetti等[3]發(fā)現(xiàn)借助輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)出生的新生兒發(fā)生早產(chǎn)或出生體質(zhì)量<1 500 g的風(fēng)險比自然受孕高3倍。研究表明經(jīng)ART出生的新生兒不良圍產(chǎn)結(jié)局的發(fā)生與早產(chǎn)和低出生體質(zhì)量相關(guān)[4]。目前國內(nèi)外關(guān)于借助ART出生的極低及超低出生體質(zhì)量兒的母嬰特點及死亡相關(guān)性因素的研究較少。本研究旨在探究影響ART受孕的極低及超低出生體質(zhì)量兒生存的臨床因素，為臨床干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象選取2014年7月至2016年7月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的81例輔助生殖技術(shù)(ART)受孕的極低及超低出生體質(zhì)量兒作為研究對象。所選患兒住院期間各種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、分度、治療均參考第4版《實用新生兒學(xué)》[5]。圍生期母親高危因素及相關(guān)并發(fā)癥均參考第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院日齡>3 d；病例資料不完善者；再入院病例。孕產(chǎn)婦情況：首次妊娠的有36例，首次分娩的有45例，中位妊娠年齡為29歲。新生兒情況：男40例，女41例；中位出生體質(zhì)量為1 220 g，中位胎齡為29.4周。早產(chǎn)原因：發(fā)病率>5%的早產(chǎn)原因依次為妊娠期高血壓、胎膜早破、胎盤異常、妊娠期糖尿病、宮內(nèi)窘迫、肝炎。主要疾病構(gòu)成及治療措施：位居前10位疾病，發(fā)病率均>40%，依次為顱內(nèi)出血、腦室周圍白質(zhì)軟化癥、新生兒呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥、卵圓孔未閉、心肌損害、動脈導(dǎo)管未閉、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸衰竭。

1.2研究方法建立Excel數(shù)據(jù)庫，記錄入選患兒的病例資料，主要項目包括母親基本情況及妊娠期合并癥、新生兒基本情況、出生情況、主要疾病構(gòu)成、主要治療措施及轉(zhuǎn)歸情況等。

2 結(jié)果

2.1單因素分析胎齡、剖宮產(chǎn)、窒息、新生兒酸中毒、新生兒低血糖癥、呼吸衰竭、心力衰竭是影響經(jīng)ART出生新生兒預(yù)后的因素(P<0.05)。見表1。

表1 極低及超低出生體質(zhì)量兒死亡的單因素Logistic回歸分析[n(%)]

續(xù)表

指標(biāo)存活死亡t/χ2P 住院費用/萬元8．3(6．0，11．3)4．2(1．5，13．0)0．0360．972 1minAPagr評分/分9(7，9)5(3，7)3．6810．001 5minAPagr評分/分9(9，10)7(5，8)3．1520．005 男性31(50．0)9(47．4)0．0400．841 小于胎齡兒18(29．0)6(31．6) 剖宮產(chǎn)47(75．8)9(47．4)5．5120．019 多胎48(77．4)13(68．5)0．2420．623 羊水污染9(14．5)3(15．8)0．0001．000 胎盤粘連1(1．6)0(0．0)1．000 帆狀胎盤1(1．6)0(0．0)1．000 臍繞頸6(9．7)0(0．0)0．8250．364 臍帶扭轉(zhuǎn)2(3．2)0(0．0)1．000 臍帶水腫6(9．7)1(5．3)0．0180．895復(fù)蘇級別 清理呼吸道39(62．9)4(21．1) 清理呼吸道吸氧9(14．5)2(10．5) 正壓通氣9(14．5)2(10．5)20．9370．000 氣管插管3(4．8)6(31．6) 腎上腺素2(3．2)5(26．3)窒息19(30．6)14(73．7)11．1580．001新生兒酸中毒20(32．3)12(63．2)5．8100．016低血糖14(22．6)9(47．4)4．3950．036電解質(zhì)紊亂8(12．9)2(10．5)0．0001．000新生兒呼吸窘迫綜合征55(88．7)18(94．7)0．1100．741PS應(yīng)用44(71．0)16(84．2)0．7280．394呼吸衰竭26(41．9)13(68．4)4．0860．043呼吸支持 CPAP43(69．4)1(5．3) 呼吸機(jī)應(yīng)用13(21．0)18(94．7)36．5370．000肺出血3(4．8)2(10．5)0．1270．721支氣管肺發(fā)育不良28(45．2)10(52．6)0．3260．568高膽紅素血癥50(80．6)16(84．2)0．0000．990化膿性腦膜炎3(4．8)2(10．5)0．1270．721感染性肺炎6(9．7)2(10．5)0．0001．000敗血癥10(16．1)6(31．6)1．3240．250真菌性感染3(4．8)2(10．5)0．1270．721壞死性小腸結(jié)腸炎0(0．0)2(10．5)0．053心肌損害39(62．9)11(57．9)0．1540．694心功能不全2(3．2)1(5．3)0．557心力衰竭20(32．3)12(63．2)5．8100．016動脈導(dǎo)管未閉34(54．8)11(57．9)0．0550．815卵圓孔未閉47(75．8)15(78．9)1．000室間隔缺損1(1．6)0(0．0)1．000房間隔缺損1(1．6)0(0．0)1．000肺動脈高壓3(4．8)0(0．0)1．000凝血功能異常19(31．7)3(15．8)1．8100．178先天性凝血因子缺乏1(1．6)0(0．0)1．000彌散性血管內(nèi)凝血14(22．6)4(21．1)0．0001．000多臟器功能障礙綜合征16(25．8)8(42．1)1．8530．173顱內(nèi)出血55(88．7)19(100．0)1．1360．287腦積水3(4．8)0(0．0)1．000腦室周圍白質(zhì)軟化61(98．4)18(94．7)0．416血小板減少2(3．2)3(15．8)2．0910．148中性粒細(xì)胞減少5(8．1)3(15．8)0．3000．584低蛋白血癥18(29．0)3(15．8)0．7280．394

2.2多因素Logistic回歸分析窒息(OR=13.423，95%CI：1.211～148.792，P<0.05)、低血糖(OR=15.888，95%CI：1.481～170.394，P<0.05)、住院天數(shù)(OR=0.923，95%CI：0.868～0.982，P<0.05)、胎齡(OR=0.304，95%CI：0.129～0.718，P<0.05)為預(yù)后的影響因素，其中窒息、低血糖為高危因素，胎齡大為保護(hù)因素。見表2。

表2 極低及超低出生體質(zhì)量兒死亡的多因素Logistic回歸分析

3 討論

揭青青[1]通過研究1 109例自然受孕的極低及超低出生體質(zhì)量兒的臨床資料發(fā)現(xiàn)，極低及超低出生體質(zhì)量兒早產(chǎn)的主要原因為胎膜早破、多胎、胎盤異常(前置胎盤、胎盤早剝、絨毛膜羊膜炎)、妊娠合并癥(包括妊高癥、妊娠期糖尿病、妊娠期急性或慢性感染)等。本研究結(jié)果顯示，ART受孕的極低及超低出生體質(zhì)量兒的早產(chǎn)原因主要為雙胎/多胎、妊娠期高血壓、胎膜早破、胎盤異常、妊娠期糖尿病、宮內(nèi)窘迫等，與自然受孕極低及超低出生體質(zhì)量兒基本相似。李愛月等[2]研究發(fā)現(xiàn)，自然受孕極低及超低出生體質(zhì)量兒疾病構(gòu)成中位居前10位的依次為新生兒窒息、RDS、酸堿平衡紊亂、新生兒肺炎、呼吸暫停、電解質(zhì)紊亂、貧血、呼吸衰竭、低蛋白血癥、喂養(yǎng)不耐受，發(fā)病率均大于15%。本研究中，ART受孕的極低及超低出生體質(zhì)量兒中，位居前10位且發(fā)病率均>40%疾病依次為顱內(nèi)出血、腦室周圍白質(zhì)軟化、新生兒呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥、卵圓孔未閉、心肌損害、動脈導(dǎo)管未閉、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸衰竭。該結(jié)果與自然受孕極低及超低出生體質(zhì)量兒疾病構(gòu)成存在差異。由于缺乏ART和自然受孕超極低出生體質(zhì)量兒對比的研究，具體機(jī)制尚不清楚。徐鳳丹等[7]研究表明，新生兒窒息、感染、出生缺陷、呼吸窘迫綜合征及肺出血是新生兒死亡的主要原因。本研究結(jié)果顯示，窒息、低血糖是經(jīng)ART受孕的極低及超低出生體質(zhì)量兒死亡的獨立危險因素，胎齡大為保護(hù)因素。

窒息是產(chǎn)前、產(chǎn)時、或產(chǎn)后的各種病因使新生兒生后不能建立正常呼吸，引起缺氧并導(dǎo)致全身多臟器損害，是公認(rèn)的影響新生兒發(fā)病率和死亡率的一個重要原因[5]。本研究中窒息是ART受孕極低及超低出生體質(zhì)量兒死亡的獨立危險因素，因此正確規(guī)范的復(fù)蘇對降低窒息的死亡率和傷殘率至關(guān)重要。醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)結(jié)合中國國情，嚴(yán)格按照窒息復(fù)蘇指南，對新生兒進(jìn)行臨床管理。研究表明早產(chǎn)兒的死亡與胎齡和出生體質(zhì)量均有關(guān)，胎齡越大，出生體質(zhì)量越大，病死率越低[8-9]。本研究中，較大的胎齡也是經(jīng)ART受孕的極低及超低出生體質(zhì)量兒存活的保護(hù)因素?？紤]引起早產(chǎn)兒死亡的主要原因可能與圍產(chǎn)期窒息、顱內(nèi)出血、新生兒呼吸窘迫綜合征、呼吸暫停、壞死性小腸結(jié)腸炎以及各種感染等發(fā)病率較高有關(guān)。因此在保證母嬰安全的前提下，應(yīng)對ART受孕后的母親進(jìn)行密切而細(xì)致的圍產(chǎn)期檢查，并盡量避免所有導(dǎo)致早產(chǎn)的因素，使胎齡接近足月。

由于本研究中死亡包括家屬放棄但沒有輔助儀器則不能維持生命體征或院內(nèi)死亡，其中有15例(18.5%)是因為家屬放棄而死亡。因此可能對生存結(jié)局產(chǎn)生影響。此外，血糖與生存的相關(guān)性機(jī)制尚不清楚。推測其與低血糖導(dǎo)致嚴(yán)重的腦損傷有關(guān)，有待進(jìn)一步深入研究。

單中心數(shù)據(jù)是本研究的一個缺點，因此數(shù)據(jù)結(jié)果可能在其他機(jī)構(gòu)是無效的。醫(yī)院對ART的妊娠管理可能與其他醫(yī)院存在差異，因此需要多中心、大樣本的研究進(jìn)一步探索。同時，本研究中單中心研究數(shù)據(jù)也可能是一個優(yōu)勢，可避免不同醫(yī)院不同新生兒科臨床管理差異的混雜因素。

綜上，輔助生殖技術(shù)受孕的極低及超低出生體質(zhì)量兒的死亡率較高，可通過正確規(guī)范的復(fù)蘇降低窒息的死亡率，及時調(diào)整血糖，對ART受孕后的孕婦進(jìn)行密切而細(xì)致的圍產(chǎn)期檢查，并盡量避免所有導(dǎo)致早產(chǎn)的因素，使胎齡接近足月，提高存活率。

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