章以法，曹兆蘭

（連云港市第四人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，江蘇 連云港 222000）

臨床路徑管理作為新型質(zhì)量管理模式，能夠規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理，對(duì)于推進(jìn)我國(guó)公立醫(yī)院改革具有重要的現(xiàn)實(shí)意義［1］。從2010年開(kāi)始，我院作為三級(jí)傳染病?？漆t(yī)院，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》及《42個(gè)病種臨床路徑》，在傳染科開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作，制定了實(shí)施方案、路徑流程圖、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑、變異記錄表等文件，2012年建立了臨床路徑電子化管理系統(tǒng)，臨床路徑病歷正式運(yùn)行。幾年來(lái)，所有入徑病例均能按照路徑的規(guī)則執(zhí)行，但入徑例數(shù)較少，尤其是入徑率及完成率未能達(dá)到國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的要求。為了更加有效管理臨床路徑，于2014年1月將PDCA循環(huán)引入臨床路徑管理具體實(shí)踐。

1 計(jì)劃階段（Plan）

2014年第一季度，全院臨床路徑病例的入徑率及完成率為38.46%，23.08%，離國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的標(biāo)準(zhǔn)入徑率50%，完成率70%相差甚遠(yuǎn)（見(jiàn)表1），因此需要提高我院的臨床路徑的入徑率及完成率，規(guī)范醫(yī)療行為，降低治療費(fèi)用，同時(shí)完成上級(jí)行政部門的目標(biāo)任務(wù)。

醫(yī)務(wù)科首先從自身管理查找原因，組織相關(guān)會(huì)議討論，并到病區(qū)實(shí)地考察臨床路徑實(shí)際執(zhí)行情況，對(duì)臨床路徑季度入徑率及完成率低的原因進(jìn)行概括匯總，繪制魚(yú)骨圖（見(jiàn)圖1）。

圖1 臨床路徑入徑率及完成率較低的原因分析魚(yú)骨圖

針對(duì)上述原因，計(jì)劃采取措施：（1）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床路徑知識(shí)的培訓(xùn)；（2）加強(qiáng)院科兩級(jí)對(duì)臨床路徑的管理；（3）加強(qiáng)臨床路徑信息系統(tǒng)的建設(shè)。

2 實(shí)施階段（Do）

深入科室對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床路徑知識(shí)的培訓(xùn)，使其強(qiáng)化臨床路徑的概念，規(guī)范操作，熟練掌握從進(jìn)入臨床路徑到完成/退出的全部過(guò)程。醫(yī)務(wù)科每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總、分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施。加強(qiáng)未入徑病例、變異病例的控制，對(duì)未入徑病例、變異病例科室根據(jù)具體病種詳細(xì)分析其原因。加強(qiáng)與患者的溝通，讓患者認(rèn)識(shí)到入徑的優(yōu)勢(shì)從而提高入徑率。醫(yī)務(wù)科每月核對(duì)各科室上報(bào)的臨床路徑病例情況，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。同時(shí)，對(duì)未入徑病例及變異病例進(jìn)行原因分析。

3 檢查階段（Check）

每季度對(duì)各病區(qū)臨床路徑具體病種進(jìn)行匯總分析（見(jiàn)表2）。對(duì)未完成目標(biāo)任務(wù)的科室要求以PDCA循環(huán)管理模式查找原因，分析問(wèn)題，計(jì)劃下一步采取措施（P），實(shí)施到位（D），查核（C）及匯總分析（D），找出切實(shí)可行的持續(xù)改進(jìn)方案，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

4 處理總結(jié)階段（Action）

經(jīng)過(guò)這一輪的PDCA循環(huán)管理，臨床路徑的入徑率及完成率均有了很大的提高（見(jiàn)圖2），入徑率（75%）已經(jīng)達(dá)到了國(guó)家衛(wèi)計(jì)委規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)（50%），但完成率（58.33%）仍未達(dá)到要求，為了進(jìn)一步提高臨床路徑的完成率，進(jìn)入下一輪PDCA循環(huán)。

表2 2014年第二季度的臨床路徑匯總

圖2 臨床路徑的季度入徑率及完成率

5 計(jì)劃階段（Plan）

全院2014年第一季度臨床路徑入徑率為38.46%，完成率為23.08%，經(jīng)過(guò)PDCA循環(huán)模式管理后，入徑率已達(dá)衛(wèi)生部規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，但完成率尚離衛(wèi)生部規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)較遠(yuǎn)，因此在繼續(xù)保證入徑率的基礎(chǔ)上，需要查找原因，提高臨床路徑的完成率。我院針對(duì)存在問(wèn)題組織了相關(guān)會(huì)議討論，對(duì)臨床路徑季度完成率低的原因進(jìn)行了概括匯總（見(jiàn)圖3）。

圖3 魚(yú)骨圖

針對(duì)上述原因，計(jì)劃采取措施：（1）弄清楚變異的來(lái)源，及時(shí)改進(jìn)完善修訂臨床路徑的文本。（2）對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。（3）加強(qiáng)科室之間溝通，盡早出具檢查報(bào)告。（4）查閱病例，督查醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑的執(zhí)行情況。（5）檢查制定《臨床路徑完成病例情況分析表》，將治療效果、30日內(nèi)再住院率、并發(fā)癥與合并癥納入監(jiān)測(cè)范圍，并要求各科室每月按時(shí)上報(bào)。（6）加大完成臨床路徑工作的獎(jiǎng)勵(lì)幅度，以提高各科室醫(yī)師工作的積極性。

6 實(shí)施階段（Do）

修改臨床路徑住院日，延長(zhǎng)患者住院日一周；增加臨床路徑的藥物使用范圍。查閱各科室上報(bào)的《臨床路徑完成病例情況分析表》并匯總。到科室查看醫(yī)護(hù)人員對(duì)已完善的臨床路徑的執(zhí)行情況。臨床路徑管理納入科室月末、季度以及年終考評(píng)，對(duì)各科室完成路徑的病例獎(jiǎng)勵(lì)100元/例，對(duì)未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行扣分。

7 檢查階段（Check）

匯總分析各病區(qū)臨床路徑具體病種（見(jiàn)表3）。對(duì)未完成目標(biāo)任務(wù)的科室繼續(xù)要求以PDCA循環(huán)管理模式持續(xù)改進(jìn)，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

表3 2014年三季度的臨床路徑匯總

8 處理總結(jié)階段（Action）

經(jīng)過(guò)這一輪的PDCA循環(huán)模式管理，我院的臨床路徑入徑率及完成率均達(dá)到了衛(wèi)生部規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)圖4）。經(jīng)過(guò)兩個(gè)PDCA循環(huán)模式管理后，臨床路徑的季度入徑率及完成率明顯提高（見(jiàn)表4），臨床路徑管理形成了系統(tǒng)化、制度化的流程。

圖4 臨床路徑的季度入徑率及完成率

表4 兩個(gè)PDCA循環(huán)的實(shí)施情況 （%）

9 討論

本資料中，經(jīng)過(guò)了兩個(gè)PDCA循環(huán)管理后，臨床路徑的入徑率及完成率達(dá)到了設(shè)定的目標(biāo)，醫(yī)務(wù)科在應(yīng)用PDCA循環(huán)模式管理的同時(shí)，要求各個(gè)科室也應(yīng)用PDCA循環(huán)模式管理，提出持續(xù)改進(jìn)措施，體現(xiàn)了PDCA循環(huán)模式大環(huán)套小環(huán)、小環(huán)保大環(huán)、互相促進(jìn)、推動(dòng)大循環(huán)的特點(diǎn)［2］。

在整個(gè)臨床路徑管理的過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)生對(duì)臨床路徑執(zhí)行力不夠，缺乏積極性，存在多方面原因。首先，與我國(guó)目前的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系有關(guān)，醫(yī)務(wù)人員的診療技術(shù)費(fèi)用普遍偏低，依靠臨床路徑控制醫(yī)療成本，長(zhǎng)期會(huì)影響醫(yī)生工作的積極性［3］。其次，醫(yī)院的信息系統(tǒng)需要定期維護(hù)，醫(yī)生對(duì)系統(tǒng)常出現(xiàn)的問(wèn)題意見(jiàn)較大，這需要各個(gè)部門之間互相協(xié)調(diào)，共同解決。臨床路徑應(yīng)用需要在管理方式與實(shí)現(xiàn)方案設(shè)計(jì)、路徑定義與內(nèi)容規(guī)范制作、路徑入徑與執(zhí)行、監(jiān)管與統(tǒng)計(jì)分析質(zhì)控4個(gè)環(huán)節(jié)創(chuàng)新管理方法、發(fā)揮信息技術(shù)優(yōu)勢(shì)［4-5］。再次，入臨床路徑后，醫(yī)生需要額外的工作量，包括醫(yī)患溝通、病程書(shū)寫(xiě)、臨床路徑表單的完善、變異原因分析以及其他上報(bào)醫(yī)務(wù)科的臨床路徑相關(guān)資料匯總等，這也降低了工作的積極性。

［1］ 隋賓艷，張振忠，胡瑞榮，等.我國(guó)三級(jí)醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)問(wèn)題及對(duì)策分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30（6）：41-42.

［2］ 朱 慧，王志榮，凌勇武，等.PDCA循環(huán)在臨床路徑質(zhì)量管理中的應(yīng)用［J］.中國(guó)病案，2013，14（5）：35-36.

［3］ 隋賓艷，宋文舸，張振忠，等.試點(diǎn)地區(qū)臨床路徑管理補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計(jì)［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30（7）：19-21.

［4］ 奚蓓蓓，吳昕霞，張 晨，等.臨床路徑管理與信息系統(tǒng)結(jié)合策略［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2014，30（3）：190.

［5］ 丁 勝.依托信息化手段開(kāi)展臨床路徑工作的實(shí)施效果評(píng)價(jià)與分析［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2017，28（2）：34-36.