劉 星，廖 勝，陸 晚，柳 韻，韋 溦，楊星華，張忠榮

病例男性，63歲，于2016年5月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左前臂一雞蛋樣大小包塊，輕度壓痛，左前臂活動(dòng)后可伴疼痛加重，1個(gè)月內(nèi)包塊呈進(jìn)行性增大。入院查體：左前臂中下段偏尺側(cè)可見(jiàn)一直徑約3 cm類圓形包塊，包塊略突起于皮膚，局部軟組織輕度腫脹；包塊處皮溫正常，局部壓痛明顯，包塊質(zhì)地硬，活動(dòng)度差，與周圍軟組織界限清楚，可忍痛行左前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，余查體未見(jiàn)異常。左前臂X片提示：尺骨中下段見(jiàn)一橢圓形單囊狀溶骨性破壞病灶，呈偏心性、膨脹性生長(zhǎng)，病灶邊界規(guī)則清晰，骨皮質(zhì)膨脹變薄伴中心處皮質(zhì)缺損，無(wú)反應(yīng)性新骨形成，局部無(wú)骨膜反應(yīng)（圖1A）；左前臂CT平掃+三維重建提示：尺骨中下段見(jiàn)一占位病變，病灶為軟組織低密度影，病灶中心處已突破骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊，且病灶已侵蝕約2/3尺骨體（圖1B）；左前臂MRI提示：尺骨中下段見(jiàn)一占位病變，T1W1圖像上呈低信號(hào)，T2W1圖像提示高信號(hào)（圖1C），考慮腫瘤可能性大。初步考慮“骨巨細(xì)胞瘤”，并于全麻下行左尺骨瘤段擴(kuò)大截除+取左腓骨移植填充內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后將瘤體組織送病理檢查，結(jié)果提示：鏡下見(jiàn)腺管狀排列的癌組織（圖2），考慮診斷“轉(zhuǎn)移性腺癌”，來(lái)源于肺可能性大。行胸部CT及增強(qiáng)CT檢查提示，左肺上葉尖后段占位性病變，右肺上葉尖段小結(jié)節(jié)影，雙側(cè)腋窩區(qū)淋巴結(jié)腫大，明確“肺轉(zhuǎn)移性腺癌”診斷。

討論 本例為罕見(jiàn)肺腺癌伴單囊狀膨脹型尺骨下段轉(zhuǎn)移瘤，其影像學(xué)表現(xiàn)與骨巨細(xì)胞瘤極其相似，所以在腫瘤原發(fā)病灶被發(fā)現(xiàn)之前，極容易將其與骨巨細(xì)胞瘤相混淆，導(dǎo)致誤診[1]。雖然轉(zhuǎn)移性骨腫瘤與骨巨細(xì)胞瘤存在一些典型的鑒別診斷要點(diǎn)，但遇到不典型病例時(shí)，也只有病理學(xué)檢查才能最終確診，故術(shù)前的誤診率比較高。誤診原因主要是：（1）病例罕見(jiàn)：雖然轉(zhuǎn)移性骨腫瘤臨床上較多見(jiàn)，常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移性骨腫瘤也與其他骨腫瘤容易區(qū)分，但單囊狀膨脹型骨轉(zhuǎn)移瘤臨床上極其罕見(jiàn)，再加之呈單發(fā)性，骨轉(zhuǎn)移部位又不是轉(zhuǎn)移性骨腫瘤常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位，導(dǎo)致大多數(shù)醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，思維定勢(shì)，直接忽略了轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的存在，轉(zhuǎn)而在原發(fā)性骨腫瘤中搜尋答案。（2）查體不仔細(xì)：本例為肺腺癌并尺骨下段骨轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移途徑幾乎就鎖定在血道或淋巴道轉(zhuǎn)移，患者術(shù)后復(fù)查胸部CT提示雙側(cè)腋窩區(qū)淋巴結(jié)腫大，補(bǔ)充查體捫及雙側(cè)腋窩區(qū)淋巴結(jié)腫大，左側(cè)腫大較明顯，從而印證了CT檢查結(jié)果，說(shuō)明初診醫(yī)師問(wèn)診及查體不仔細(xì)。（3）對(duì)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤缺乏基本了解：男性轉(zhuǎn)移性骨腫瘤常見(jiàn)于肺癌、前列腺癌及胃癌。在術(shù)前無(wú)法確診時(shí)，應(yīng)當(dāng)想到轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的存在，并對(duì)肺、前列腺及胃這3個(gè)器官進(jìn)行常規(guī)檢查。就本例而言，術(shù)后行胸部CT就能初步考慮“肺癌”可能，如此誤診實(shí)屬對(duì)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤缺乏最基本的了解。所以，骨科醫(yī)師對(duì)骨腫瘤無(wú)法確診時(shí)，建議對(duì)肺、前列腺及胃進(jìn)行常規(guī)檢查。（4）雖然本例術(shù)前發(fā)生了誤診，但總體治療原則是正確的，同時(shí)及時(shí)做了病理檢查明確了診斷，沒(méi)有耽誤疾病的診斷和治療，也沒(méi)有給患者造成不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[2-3]，部分轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的出現(xiàn)會(huì)早于原發(fā)腫瘤病灶出現(xiàn)。要徹底解決轉(zhuǎn)移性骨腫瘤早期診斷的問(wèn)題，還需要從轉(zhuǎn)移性骨腫瘤本身去查找線索，希望本例誤診的回顧性分析能為醫(yī)務(wù)工作者提供一些幫助和啟發(fā)。

[1] 王雪珍.囊狀膨脹型骨轉(zhuǎn)移瘤X線診斷臨床特點(diǎn)分析[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué),2015,24(1):104-105.

[2] 王軍,董越娟.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤手術(shù)治療新進(jìn)展[J].中國(guó)綜合臨床,2015,31(3):284-286.

[3] 楊迪生,葉招明.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤綜合治療進(jìn)展[J].實(shí)用腫瘤雜志,2006,21(1):8-10.

圖1 術(shù)前左前臂影像學(xué)檢查結(jié)果

圖2 瘤體術(shù)中大體外觀及病理檢查所見(jiàn)