楊曉鯤，李運(yùn)明，徐明元，范云飛，徐貴森

病例男性，59歲，2017年4月1日因 “車禍傷致全身多處疼痛腫脹活動(dòng)受限14 h”，急診收治入醫(yī)院骨科?；颊呷朐呵? d被車撞傷，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)骨盆骨折，為進(jìn)一步治療于醫(yī)院急診科就診，診斷為“（1）骨盆骨折；（2）失血性休克？”。入院查體：患者神志清楚，心率稍快，約110次/min，余呼吸、血壓等生命體征正常，全身多處擦傷痕跡，無(wú)明顯活動(dòng)性出血。胸壁檢查未見異常；腹部平軟，未述腹脹、腹痛，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張、移動(dòng)性濁音陰性；雙上肢感覺、活動(dòng)正常；左髖關(guān)節(jié)壓痛明顯，左髖部腫脹，局部淤青，左膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，壓痛明顯；左小腿皮膚有多處皮膚擦傷痕跡，左足背運(yùn)動(dòng)博動(dòng)正常，左足活動(dòng)良好；右小腿及右足未見異常。入院后完善相關(guān)輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，骨盆平片、CT示：雙側(cè)骶骨上下支、左側(cè)坐骨及髖臼多發(fā)骨折、盆腔積血；胸部CT示：左側(cè)第4、7肋肋骨骨折、雙側(cè)胸腔積液、雙肺挫傷；腹部B超：未見異常。

患者入院后完善相關(guān)檢查，下病危，給予頭孢西丁鈉抗感染、止血、代血漿補(bǔ)充血容量、低分子肝素鈣抗凝、奧美拉唑護(hù)胃、左脛骨結(jié)節(jié)牽引等治療?；颊哂谌朐?2 h后出現(xiàn)尿少（＜500 ml/12 h），血壓升高（波動(dòng)于 130～150/70～90 mmHg）及呼吸困難，氧飽合度降低（波動(dòng)于88%～95%）。請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診后，考慮患者骨盆骨折合并肋骨骨折、肺挫傷，不排除腹腔臟器損傷可能性，行盆腹腔CT檢查，回報(bào)：（1）骨盆多發(fā)骨折，盆腔積血改變；（2）雙腎邊緣毛糙，周圍筋膜增厚；（3）雙側(cè)腰大肌周圍間隙模糊，左側(cè)局部少許積氣。

因患者病情持續(xù)未緩解，且有逐漸加重趨勢(shì)，于2017年4月2日由骨科病房轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科病房。入科后給予禁食水、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、胃腸減壓、益坦（哌拉西林鈉舒巴坦鈉）抗感染、保肝、護(hù)胃、輸血及對(duì)癥支持治療，并多次復(fù)查腹部超聲較前無(wú)明顯變化。2017年4月4日患者呼吸困難、氧合差（氧合指數(shù)PaO2/FiO2＜250），考慮肋骨骨折并發(fā)雙肺挫傷引發(fā)創(chuàng)傷性濕肺(TwL)，給予氣管插管機(jī)械通氣，但病情并未有效緩解。2017年4月5日患者出現(xiàn)發(fā)熱（體溫最高達(dá)39.0℃），降鈣素原最高達(dá)122.49 ng/ml，感染較前明顯加重，并出現(xiàn)腹脹、腹肌緊張，且逐漸加重，即停用益坦，改用泰能抗感染。另外，此時(shí)已高度懷疑空腔臟器穿孔，遂聯(lián)系胃腸外科會(huì)診后，于2017年4月6日急診在全麻下行“剖腹探查術(shù)”，術(shù)中見：腹腔內(nèi)見大量糞水伴惡臭，約800 ml。吸盡糞水，見大量膿苔附著腸壁、腹后壁，腸壁水腫明顯，約20 cm乙狀結(jié)腸壞死伴穿孔，余腸道未見明顯壞死及穿孔，即行“乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)+乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)"。術(shù)后給予重癥監(jiān)護(hù)、抗感染、止血、補(bǔ)液、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥支持治療。但患者持續(xù)尿少，＜500 ml/24 h，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，改善全球腎臟疾病預(yù)后（KDIGO）的急性腎損傷 （AKI）分期為Ⅲ期，于術(shù)后行持續(xù)腎臟替代（CRRT）治療。此外，考慮腹腔革蘭陰性菌致感染加重，2017年4月6日加用甲硝唑抗感染。治療后患者感染指標(biāo)短時(shí)間內(nèi)有所下降，但出現(xiàn)反復(fù)，并于2017年4月9日再次出現(xiàn)高熱，體溫最高達(dá)40.7℃。加用氫化可的松后體溫仍高，感染指標(biāo)進(jìn)一步加重，同時(shí)出現(xiàn)多臟器功能損傷加重。至2017年4月10日患者出現(xiàn)神志不清，意識(shí)障礙程度進(jìn)行性加深，臟器功能衰竭，于2017年4月11日02：35 臨床死亡。

討論 骨盆骨折大多是由嚴(yán)重直接暴力所致的閉合性、復(fù)合性外傷，常見的合并癥包括：各種原因引發(fā)大出血、泌尿系損傷、腹腔臟器損傷等。其中腹腔臟器損傷中的隱匿出血、空腔臟器如腸道破裂等，由于起病緩慢且癥狀常為非特異性，容易出現(xiàn)診治不準(zhǔn)確、不及時(shí)的情況，臨床結(jié)局常不理想。

本病例為中老年男性，因車禍傷致骨盆骨折、失血性休克收治入院，入院后完善檢查發(fā)現(xiàn)患者還存在肋骨骨折及肺挫傷。經(jīng)過(guò)前期對(duì)癥治療，患者病情并未好轉(zhuǎn)，且逐漸加重，開始認(rèn)為與患者骨盆骨折導(dǎo)致低血容量性休克、且肺挫傷引起TwL有關(guān)。但隨后患者出現(xiàn)感染指標(biāo)加重，且有腹部陽(yáng)性體征，如腹脹、腹肌緊張等，而腹部CT及超聲并不能夠除外腹腔臟器損傷，隨即高度懷疑患者骨盆骨折合并有腹部空腔臟器損傷。急診行剖腹探查術(shù)，證實(shí)患者乙狀結(jié)腸壞死伴穿孔，行“乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)+乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)”。但此時(shí)距離患者受傷已經(jīng)約5 d，腹腔感染已十分嚴(yán)重，同時(shí)患者發(fā)生因膿毒血癥引發(fā)的以腎衰為首的多臟器功能不全。盡管加大抗感染力度，并予以CRRT等保護(hù)重要臟器功能的措施，但終因患者病情過(guò)重而死亡。

回顧此病例，診療過(guò)程中有不少值得反思之處。首先，患者因嚴(yán)重骨盆骨折入院，對(duì)于骨折引起的嚴(yán)重失血比較重視，診治早期也非常關(guān)注低血容量性休克的糾正。但對(duì)于骨盆骨折合并腹腔臟器、尤其是空腔臟器（主要是腸道）損傷，則可能意識(shí)不到位[1]，其原因有：創(chuàng)傷早期患者腸道功能多數(shù)處于抑制狀態(tài)，腸道蠕動(dòng)功能減退，或因?yàn)槟c道周圍組織粘連的原因，或因?yàn)槠屏芽讖讲淮?，溢出腸內(nèi)容物不多，引發(fā)腹膜炎的癥狀和體征并不典型；即使早期腸道因嚴(yán)重挫傷而缺血壞死，但因?yàn)槟c道并未破裂，所以也不會(huì)有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)[2]；相當(dāng)一部分患者腸道破裂位置位于腹膜后，使得臨床表現(xiàn)和輔助檢查，如腹部CT和超聲都不會(huì)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；因?yàn)槭呛喜p傷，所以，患者其他部位的損傷可能會(huì)掩蓋腸道破裂的病情。本例的臨床表現(xiàn)和醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)往往更多的是聚焦于骨盆骨折本身而非腸道破裂；患者腹部體征變化不具有特征性，如本例早期的腹脹、肌緊張等，患者入住ICU病房的緊張不適、早期疼痛刺激、盆腔出血對(duì)局部的刺激都有可能引起，故易造成醫(yī)生的忽視。最后，對(duì)診斷性腹腔穿刺術(shù)、灌洗術(shù)在此類患者診斷中的重要價(jià)值，并未得到足夠的重視[3]。本例若能夠早期予以腹腔穿刺灌洗術(shù)，及早發(fā)現(xiàn)異常，可能會(huì)對(duì)患者轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生積極意義。

[1] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)(下冊(cè))[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1711.

[2] 黃偉添,潘志國(guó).腹部閉合傷合并延遲性腸破裂1例救治體會(huì)[J].感染、炎癥、修復(fù),2015(1):6,58.

[3] 趙黎明,何瑞波,王鵬,等.骨盆骨折合并腸破裂1例漏診[J].臨床誤診誤治,2009(2):89.