張勝強 張洪艷 王 晴 齊寶林

(牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院胸外科，牡丹江 157000)

自發(fā)性氣胸多為肺大皰破裂所致，手術(shù)切除肺大皰并行胸膜固定術(shù)是主要治療方法。胸腔鏡肺大皰切除、胸膜固定術(shù)是應(yīng)用最廣泛的方法，三孔法、二孔法、單孔法均有報道。隨著人們對手術(shù)切口美容效果的要求越來越高，尤其是年輕患者，經(jīng)男性乳暈切口完成胸腔鏡手術(shù)的報道逐漸增加[1，2]。經(jīng)胸手術(shù)的麻醉通常需雙腔氣管插管，患側(cè)肺不通氣，通氣側(cè)及未通氣側(cè)肺均可能存在肺灌注損傷，同時雙腔氣管插管較單腔氣管插管價格更高。2015年6月～2016年12月，我科收治青年男性自發(fā)性氣胸56例，采用雙肺通氣下經(jīng)乳暈單孔胸腔鏡切除肺大皰，胸腔探查及胸內(nèi)操作時選擇小潮氣量(4～6 ml/kg)，均獲成功，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，均為男性，年齡16～39歲，平均23歲。均有胸悶、胸痛、呼吸困難。發(fā)病時間3 h～18 d，中位數(shù)1 d。左側(cè)23例，右側(cè)33例。經(jīng)胸部X線片或胸部CT檢查證實，肺壓縮程度<30% 21例，30%～70% 17例，>70% 18例。初次發(fā)作36例；復(fù)發(fā)氣胸20例，其中雙側(cè)均有氣胸發(fā)作15例。術(shù)前行胸腔閉式引流43例。術(shù)前住院時間4 h～13 d，中位數(shù)3 d。

病例選擇標準：青年男性；無嚴重胸廓畸形；發(fā)病時為單側(cè)氣胸；精神狀況正常，無嚴重肢體或認知功能障礙；心肺功能正常，無手術(shù)禁忌；患側(cè)初次接受肺大皰切除術(shù)；患側(cè)胸膜腔無嚴重粘連；無肺部感染、肺氣腫、支氣管擴張癥、肺結(jié)核、肺癌等肺部疾病。

1.2 方法

單腔氣管插管，靜脈吸入復(fù)合麻醉，潮氣量為正常水平(8～10 ml/kg)。健側(cè)120°臥位。患側(cè)乳暈下弧形切口長2～3 cm，逐層切開進胸。調(diào)整麻醉呼吸機為小潮氣量(4～6 ml/kg)。置入切口保護套，選擇德國STORZ 10 mm 30°胸腔鏡，以干紗布蘸1%碘伏潤滑胸腔鏡桿及切口保護套內(nèi)側(cè)。助手置胸腔鏡入胸腔內(nèi)探查，鏡頭貼近切口上方，為術(shù)者留下操作空間。術(shù)者持長柄彎頭卵圓鉗翻動肺臟，找出肺大皰病變部位。退出卵圓鉗，換用腔鏡分離鉗進入胸腔抓持肺大皰病損根部，以1%碘伏潤滑切割吻合器，依據(jù)肺大皰病變大小，選取60 mm或45 mm藍色釘倉切除肺大皰。干紗布剪成小塊摩擦胸膜，行胸膜固定術(shù)。調(diào)整麻醉呼吸機潮氣量為正常(8～10 ml/kg)。從手術(shù)切口置入中心靜脈穿刺導(dǎo)管作為引流管，扣線皮內(nèi)縫合切口，固定引流管。

2 結(jié)果

本組56例均在單腔氣管插管雙肺通氣下完成全胸腔鏡下肺大皰切除、胸膜固定術(shù)，無術(shù)中延長手術(shù)切口，無中轉(zhuǎn)開胸或兩孔、三孔胸腔鏡手術(shù)，無術(shù)中更換雙腔氣管插管。手術(shù)時間32～83 min，(45.1±12.9)min。術(shù)中出血20～100 ml，(33.6±15.2)ml。術(shù)后引流量100～550 ml，(120.3±72.4)ml。術(shù)后3～7 d拔除胸腔引流管，7～9 d拆線，切口愈合良好。術(shù)后住院時間7～14 d，中位數(shù)8 d。術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，7例輕微皮下氣腫，5例肺膨脹不完全(術(shù)后2～3 d復(fù)查胸部CT提示胸腔頂部有少量積氣殘腔)。術(shù)后1個月均來院復(fù)查，乳暈切口愈合好，瘢痕隱蔽，美觀；胸部CT提示肺復(fù)張好，5例術(shù)后胸腔內(nèi)積氣殘腔者肺臟均復(fù)張完全。隨訪3個月，均無氣胸復(fù)發(fā)。

3 討論

對于自發(fā)性氣胸，從傳統(tǒng)后外側(cè)切口開胸手術(shù)，逐漸發(fā)展至前外側(cè)切口開胸手術(shù)、腋下小切口開胸手術(shù)、三孔胸腔鏡手術(shù)、兩孔胸腔鏡手術(shù)、單孔胸腔鏡手術(shù)。隨著胸腔鏡技術(shù)的成熟，借鑒經(jīng)乳暈切口胸腔鏡交感神經(jīng)鏈切斷治療手汗癥的經(jīng)驗[3]，近2年我院開展經(jīng)乳暈單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)。

常規(guī)胸腔鏡手術(shù)大多需在全身麻醉單肺通氣下完成，單肺通氣期間會引起通氣側(cè)肺和萎陷側(cè)肺不同程度損傷，其機制包括缺血-再灌注性肺損傷[4]、氧化應(yīng)激性肺損傷[5]、通氣性肺損傷[6]、肺毛細血管損傷[7]等。為減少單肺通氣造成的肺損傷，有報道采用雙肺通氣胸腔注入CO2人工氣胸的方法[8]，也有采用小潮氣量雙肺通氣方法。我們在小潮氣量雙肺通氣下完成胸腔鏡肺大皰切除術(shù)，術(shù)中肺部分萎陷，留有胸膜腔操作空間，經(jīng)反復(fù)實踐，并未明顯增加手術(shù)難度與手術(shù)時間。

為滿足患者對手術(shù)切口美容效果的要求，同時也為減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性，我們實施雙肺通氣經(jīng)乳暈單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)?？偨Y(jié)經(jīng)驗如下：①選擇適合病例；②手術(shù)操作有熟練過程，先能順利完成單孔胸腔鏡手術(shù)，然后進行經(jīng)乳暈單孔胸腔鏡手術(shù)，最后再開展雙肺通氣下經(jīng)乳暈單孔胸腔鏡手術(shù)；③手術(shù)切口選擇乳暈下弧形切口長2～3 cm，根據(jù)術(shù)中實際情況，可適當延長肋間肌肉切口長度，方便操作；④盡量使用較少的器械完成手術(shù)，我們使用長柄彎頭卵圓鉗完成肺葉翻動、肺大皰定位，使用腔鏡分離鉗抓持固定肺大皰病變；⑤請麻醉師配合，一般潮氣量6 ml/kg均可滿足血氧需要，手術(shù)結(jié)束時膨肺排凈胸腔內(nèi)氣體；⑥引流管選擇中心靜脈穿刺導(dǎo)管，由手術(shù)切口引出，選擇扣線皮內(nèi)縫合切口，并用扣線固定引流管；⑦術(shù)后第1天離床活動，叩背咳痰，使用呼吸功能訓(xùn)練器加強呼吸功能鍛煉，使肺臟早期復(fù)張，并促成胸膜粘連。

應(yīng)用雙肺通氣經(jīng)乳暈單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)存在一定的局限性：①手術(shù)適應(yīng)證相對較窄，不適合胸內(nèi)操作較復(fù)雜的手術(shù)；②干紗布摩擦胸壁行胸膜固定時，前胸壁摩擦范圍受限；③胸內(nèi)操作時間不宜過長，長時間小潮氣量雙肺通氣有可能引起CO2蓄積。

總之，選擇適合的病例，在熟練掌握手術(shù)技巧后，雙肺通氣經(jīng)乳暈單孔胸腔鏡肺大皰切除手術(shù)安全可行，滿意度高，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 崔 健，李 鐘，何 江，等.經(jīng)乳暈單切口胸腔鏡治療男性自發(fā)性氣胸.中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16(3)：274-275.

2 羅榮剛，賴繁彩，李 旭，等.經(jīng)乳暈隱痕胸腔鏡下切除肺大皰治療自發(fā)性氣胸.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，49(5)：306-309.

3 涂遠榮，賴繁彩，李 旭，等．胸腔鏡經(jīng)乳暈單切口胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥．中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91(44)：3131-3132.

4 Cattaneo SM,Park BJ,Wilton AS,et al.Use of video-assisted thoracic surgery for lobectomy in the elderly results in fewer complications.Ann Thorac Surg,2008,85(1):231-236.

5 Kutlu CA,Williams EA,Evans TW,et al.Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome after pulmonary resection.Ann Thorac Surg,2000,69(2):376-380.

6 Gothard J.Lung injury after thoracic surgery and one-lung ventilation.Curr Opin Anaesthesiol,2006,19(1):5-10.

7 Jordan S,Mitchell JA,Quinlan GJ,et al.The pathogenesis of lung injury following pulmonary resection.Eur Respir J,2000,15(4):790-799.

8 Han KN,Kim HK,Lee HJ,et al.Single-port thoracoscopic surgery for pneumothorax under two-lung ventilation with carbon dioxide insufflation.J Thorac Dis,2016,8(6):1080-1086.