張永康 廖曉鋒 晏 瑋 鄒 瑋

(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院 襄陽市中心醫(yī)院普外3科，襄陽 441021)

腹腔鏡直腸癌手術(shù)目前在國內(nèi)外廣泛開展[1,2]。3D技術(shù)應(yīng)用到腹腔鏡手術(shù)中，彌補了2D腹腔鏡二維平面圖像手術(shù)視野缺乏縱深感的不足[3]。我科于2014年8月～2016年6月應(yīng)用高清3D腹腔鏡施行20例直腸癌行根治性手術(shù)，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報道如下,并總結(jié)其優(yōu)缺點。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男12例，女8例。年齡40～75歲，平均62歲。排便習(xí)慣、糞便性狀改變12例，血便6例，無明顯臨床癥狀體檢癌胚抗原(CEA)升高行纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)2例。病程1～24個月，平均6個月。術(shù)前均行結(jié)腸鏡及活檢確診，腫瘤距齒狀線2～15 cm，(9.4±5.2)cm。活檢病理：低分化腺癌6例，中分化腺癌8例，高分化腺癌6例。均行盆腔MRI檢查進行臨床分期，T1期6例，T2期9例，T3期5例。

病例選擇標準：①結(jié)腸鏡檢查見腫瘤位于齒狀線以上、15 cm以下直腸內(nèi)，T1、T2期均可，T3期經(jīng)普外科、腫瘤科、影像科、病理科多學(xué)科會診(Multi-Disciplinary Team，MDT)討論可行手術(shù)，排除盆腔MRI檢查提示T4期；②無腫瘤穿孔或梗阻；③胸腹部CT檢查排除M1期；④術(shù)前未進行新輔助化療；⑤術(shù)前檢查無腔鏡手術(shù)禁忌證，如重度肥胖、既往多次腹部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均為同一治療小組完成。6例腫瘤距齒狀線<3 cm者行Miles手術(shù)；其余14例行Dixon手術(shù)，其中3例因超低位保肛行末端回腸右下腹臨時性造口。

氣管內(nèi)插管全麻。使用德國STROZ公司3D腹腔鏡系統(tǒng)(10 mm 0°)。取改良截石位，頭低足高、右側(cè)傾斜15°～30°。術(shù)者位于患者右側(cè)，扶鏡手位于患者頭側(cè)，助手位于患者左側(cè)。臍緣上切口穿刺置入10 mm trocar為觀察孔，右下腹10 mm trocar為主操作孔，左下腹、臍右側(cè)各5 mm trocar為輔助孔。探查腹腔，超聲刀解剖腸系膜下動脈，裸化動脈血管，清掃腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)，距根部約1 cm結(jié)扎離斷腸系膜下動脈，腸系膜下動脈根部平面水平結(jié)扎離斷腸系膜下靜脈，保留左結(jié)腸血管。沿Toldt間隙和盆筋膜臟壁之間游離部分降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸及全直腸系膜，完全游離直腸及其系膜組織，術(shù)中注意保護輸尿管及盆底神經(jīng)叢。6例Miles手術(shù)行永久性結(jié)腸造瘺，經(jīng)會陰部傷口移除標本后一期縫合會陰部傷口。14例Dixon手術(shù)擴大右側(cè)主操作孔至長約3～5 cm，保護套保護傷口，將標本移除，近端結(jié)腸置入抵釘座，腹腔鏡下完成消化道重建，3例自右下腹切口行臨時性末端回腸造口(1例因吻合后自肛門注入氣體見吻合口漏氣，2例因高齡且超低位保肛)。

1.3 觀察指標

①手術(shù)時間：自切開皮膚至手術(shù)結(jié)束縫合切口，自麻醉記錄單內(nèi)查閱；②術(shù)中出血量：由麻醉師及巡回護士共同測量吸引瓶內(nèi)出血量，血液打濕的小紗條按每條出血量2 ml估計，出血量記入麻醉記錄；③術(shù)后病理檢查淋巴結(jié)清掃數(shù)目；④住院時間。

2 結(jié)果

20例均3D腹腔鏡下完成手術(shù)，其中14例Dixon手術(shù)，6例Miles手術(shù)，均無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中3D腹腔鏡下組織細微清晰，但無法調(diào)整鏡頭方向，存在視覺盲區(qū)。手術(shù)結(jié)果見表1。術(shù)后病理均為腺癌，高分化8例，中分化7例，低分化5例。分期T3N1M012例，T3N0M03例，T2N0M05例；清掃淋巴結(jié)(16.5±6.5)枚。全組無并發(fā)癥發(fā)生。

表1 不同術(shù)式的手術(shù)指標

3 討論

當前，3D腹腔鏡的應(yīng)用價值已經(jīng)被廣泛認可[4,5]。3D腹腔鏡所產(chǎn)生的立體效果的畫面，是建立在人類日?；顒哟竽X和眼睛的工作原理基礎(chǔ)上的，立體感是人類雙眼合作的最高形式，3D技術(shù)進一步提高了視覺效果。3D腹腔鏡技術(shù)最大還原了真實的立體空間感，能夠提供更加精確的空間定位感，通過3D技術(shù)醫(yī)生可以在立體視野中進行更加精準的外科手術(shù)操作。與2D腹腔鏡手術(shù)相比，3D腹腔鏡手術(shù)提供視野縱深感，使腹腔內(nèi)組織器官解剖立體化，層次更加分明，組織間的辨識度更加明顯。3D腹腔鏡下組織的解剖分離及血管的裸化結(jié)扎更靈活快捷。通過20例3D腹腔鏡直腸癌手術(shù)，我們體會如下。

3.1 感覺解剖間隙明顯增大，解剖平面易于辨認

沿Toldt間隙游離時，可明顯看到組織間隙間2D腹腔鏡下無法顯示的“發(fā)絲”樣結(jié)構(gòu)，在此平面操作游離乙狀結(jié)腸系膜外側(cè)葉時，無需為避免損傷輸尿管而刻意去尋找暴露輸尿管。本組20例均未進行輸尿管顯露，無輸尿管損傷。沿骶前間隙游離直腸時，疏松結(jié)締組織的顯示更精細化，游離直腸兩側(cè)及前壁時，局部神經(jīng)、男性精囊腺、女性陰道后壁易于辨認。

3.2 腸系膜下動脈的解剖裸化更加快捷和自信

在3D效果下，解剖腸系膜下及清掃根部淋巴結(jié)能夠發(fā)現(xiàn)細小的血管，小出血都可迅速準確地一次性完成止血。在尋找腸系膜下動脈根部時，可明顯節(jié)省時間，清掃血管周圍的脂肪及淋巴結(jié)時在細微立體結(jié)構(gòu)的顯示效果下，可迅速完成動脈血管的裸化夾閉和離斷。

3.3 減少血管和神經(jīng)的誤損傷

本組術(shù)中出血量<100 ml，基本上實現(xiàn)了無血外科手術(shù)的理念。3D腹腔鏡下立體空間感精確顯示組織間遠近，能夠減少和避免對內(nèi)臟神經(jīng)的損傷，可最大限度保留術(shù)后排尿及性功能。

3.4 手術(shù)時間縮短與否？

劉銅軍等[6]比較3D腹腔鏡和2D腹腔鏡下直腸癌手術(shù)，腔鏡下操作時間由118.9 min縮短到69.5 min，縮短近一半。我們曾經(jīng)報道21例2D腹腔鏡低位直腸前切除手術(shù)時間為(118.9±25.2)min[7]，與本組3D腹腔鏡下直腸癌根治的手術(shù)時間相近，分析可能有以下原因：①由習(xí)慣2D腹腔鏡操作轉(zhuǎn)變?yōu)?D腹腔鏡操作，需一個學(xué)習(xí)和轉(zhuǎn)變過程。2D腹腔鏡下超聲刀直接離斷的血管在3D模式下顯示特別清晰，在學(xué)習(xí)3D腹腔鏡初期，往往仍按2D腹腔鏡操作思維而認為是較為粗大的血管而進行夾閉離斷。②雖然3D腹腔鏡清晰顯露組織，為術(shù)中操作提供了一定的便捷，但直腸癌手術(shù)的基本操作過程仍需按部就班進行，超聲刀汽化凝固切割時間固定不變，手術(shù)時間并非僅3D腹腔鏡一個因素所限定，我們認為3D腹腔鏡下直腸癌手術(shù)時間并不能明顯縮短。③3D腹腔鏡對扶鏡手的要求更高，團隊的磨合需要時間和經(jīng)驗的積累。

3.5 3D腹腔鏡的局限性

總結(jié)本組3D腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的經(jīng)驗，我們認為3D腹腔鏡存在一些不足，主要為以下兩個方面：

(1)3D腹腔鏡成像系統(tǒng)固有的問題：①3D腹腔鏡較2D腹腔鏡更易產(chǎn)生視覺疲勞感，嚴重時引起明顯眩暈及頭痛；②佩戴3D眼鏡，特別是平時不戴眼鏡的操作者易產(chǎn)生明顯不適；③為達3D成像最佳效果，手術(shù)室光線設(shè)置到昏暗狀態(tài)，增加操作者空間壓抑感；④目前的3D成像技術(shù)，與裸眼直視下的

實際視覺效果仍有較大差別，主要是景深過長；⑤對扶鏡手的要求更高，鏡頭抖動及歪斜均能增加操作者的不適感，部分3D腹腔鏡鏡身笨重，長時間扶持對扶鏡手的體力造成巨大考驗；⑥器械護士因視線頻繁轉(zhuǎn)換于3D屏幕及操作臺之間，視覺疲勞程度更重。

(2)3D腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)因操作空間限制所致的問題：3D腹腔鏡由2個攝像系統(tǒng)組成，鏡身不能靈活旋轉(zhuǎn)調(diào)整，在深部操作特別是游離至直腸后壁盆底肌平面時，3D腹腔鏡較2D腹腔鏡完全沒有任何優(yōu)勢，此平面2D腹腔鏡可以通過翻轉(zhuǎn)鏡頭達到全方位無死角操作。

總之，腹腔鏡直腸癌手術(shù)相對于胃癌手術(shù)、結(jié)腸手術(shù)，解剖結(jié)構(gòu)單一，操縱步驟簡單，無過多的血管結(jié)扎及縫合打結(jié)等操作[8]，具有一定2D腹腔鏡臨床經(jīng)驗的術(shù)者即可順利快速完成此手術(shù)。3D腹腔鏡雖然較2D腹腔鏡具有明顯成像逼真等優(yōu)勢，但應(yīng)用于直腸癌根治手術(shù)并沒有絕對的優(yōu)勢。

1 張永康.腹腔鏡下直腸癌超低位保肛手術(shù)108例報告. 中國微創(chuàng)外科雜志，2016,16(4)：294-297.

2 陶凱雄,帥曉明.腹腔鏡全結(jié)直腸切除術(shù)的臨床應(yīng)用.中華胃腸外科雜志,2012,15(8):793-795.

3 趙大川，黃宗海，鄒兆偉.3D腹腔鏡系統(tǒng)的臨床應(yīng)用進展.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，34(4)：594-596.

4 連玉貴,姚宏偉,陳 寧,等.完全3D腹腔鏡下根治性全胃切除術(shù).中華胃腸外科雜志，2015,18(8)：837-839.

5 Mclachlan G.From 2D to 3D:the future of surgery.Lancet，2011,378(980):1368.

6 劉銅軍，于 威，李春生,等.3D腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌30例臨床體會.中華胃腸外科雜志，2014，17(5)：505-506.

7 張永康,張 劍，廖曉鋒.腹腔鏡下直腸經(jīng)肛門拖出式手術(shù)與直腸前切除術(shù)治療低位直腸癌的比較. 中國微創(chuàng)外科雜志，2016,16(8)：736-740.

8 洪 強,汪 勇,王建軍,等.3D腹腔鏡在胃癌根治手術(shù)中的臨床應(yīng)用.中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94(30)：2375-2376.