王 憲 王向東

(河北省滄州市中心醫(yī)院泌尿外科，滄州 061001)

隨著前列腺的增生，男性后尿道控尿結(jié)構(gòu)解剖學(xué)形態(tài)不斷變化。在老年男性后尿道疾病的微創(chuàng)手術(shù)中(如經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)、腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)等)，如何保留后尿道控尿結(jié)構(gòu)，防止尿失禁及逆行性射精的發(fā)生，對患者的預(yù)后非常關(guān)鍵[1，2]。本研究在我們前期青年男性尿道括約肌復(fù)合體解剖研究[3～7]的基礎(chǔ)上，采用3.0T MR對2005年9月～2015年3月門診行盆腔MRI檢查的68例老年(≥60歲)良性前列腺增生的后尿道控尿結(jié)構(gòu)解剖形態(tài)進(jìn)行觀察，旨在為中老年男性下尿路手術(shù)中如何保護(hù)和保留后尿道控尿結(jié)構(gòu)提供參考標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組68例，年齡60～75歲，平均67.5歲。MRI檢查診斷為良性前列腺增生，其中尿潴留38例。前列腺體積30.3～167.5 ml，(42.5±18.8)ml；最大尿流率1.6～15.9 ml/s，(9.5±2.5)ml/s；QOL評分1～6分，(2.6±1.2)分；IPSS評分1～35分，(12.3±6.8)分；TPSA 0.061～3.820 μg/L, (1.502±0.718)μg/L(我院參考值0～4.4 μg/L)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①老年男性，年齡60～75歲；②良性前列腺增生；③正?？啬?；④神經(jīng)系統(tǒng)正常，無下尿路神經(jīng)功能障礙；⑤無腹部、盆部或尿道病變及手術(shù)史。

1.2 方法

采用3.0 T磁共振機(jī) (MAGNETOM Trio, Siemens Healthcare, Erlangen, Germany) ，在仰臥位靜息狀態(tài)下，對盆部進(jìn)行掃描。T2加權(quán)快速自旋回波(SE)圖像的掃描參數(shù)：TR：4500～5500 ms，TE：130～140 ms；翻轉(zhuǎn)角：90°；視野:225～400 mm；層厚：4.0 mm；層間距：0.4 mm；矩陣：512×512；掃描時間：130～190 s；NEX：6.0。掃描完成后，圖像數(shù)據(jù)被傳輸?shù)絅UMARIS/4工作站(西門子，Syngo MR 2004A)。原始圖像被用來顯示老年男性尿道括約肌復(fù)合體肌束的輪廓和起止。多平面重建技術(shù)系輔助手段，僅當(dāng)原始圖像中的某一肌肉表現(xiàn)為非軸對稱圖像時才采用，目的是提高測量的準(zhǔn)確度。

圖像分析：由于老年男性后尿道括約肌肌束(黑色中、低信號)與尿道的黏膜和黏膜下層(白色高信號)及其周圍的含脂肪間隔(白色高信號)形成明顯的對比，因此，這些肌束的輪廓和起止能夠被較好地顯示,尿道橫紋括約肌厚度、長度是可以測量的。正中矢狀面圖像顯示和測量肌層長度(圖1A)；橫斷面圖像顯示和測量膜部尿道肌層厚度(圖1B)。長度的測量以前列腺尖部至?xí)幠?尿道生殖隔下筋膜)之間的距離(膜部尿道長度[8])以及自精阜至?xí)幠ぶg的距離為標(biāo)準(zhǔn)，1位經(jīng)驗(yàn)豐富的磁共振醫(yī)生在NUMARIS/4工作站上完成觀測，然后3位影像科醫(yī)生對其觀測結(jié)果進(jìn)行逐一會診，并取得一致意見。

2 結(jié)果

68例均獲得診斷質(zhì)量的T2加權(quán)圖像，尿道橫紋肌寬度和長度見表1。

表1 68例尿道橫紋肌寬度和長度 mm

2.1 矢狀面MRI表現(xiàn)

矢狀面影像上，MRI能夠清楚顯示盆腔前、后部位的器官。前部為膀胱、前列腺和尿道；膀胱內(nèi)的尿液在T2W1上顯示為高信號，與低信號的膀胱壁形成鮮明的自然對比，可以很好地顯示膀胱頸的位置。正中矢狀面上可以清楚顯示后尿道結(jié)構(gòu)，前面由內(nèi)向外依次為尿道的黏膜和黏膜下層(中央的高信號)、尿道縱行平滑肌、前列腺、外層的尿道橫紋括約肌及前列腺前纖維肌肉基質(zhì)(呈低信號，被增生的前列腺壓縮成外科包膜)；后面由內(nèi)向外依次為尿道的黏膜和黏膜下層(為中央的高信號)、尿道縱行平滑肌、前列腺、外層的尿道平滑括約肌(前列腺前括約肌，呈中等信號，被增生的前列腺壓縮成外科包膜)。前面的尿道橫紋括約肌位于膀胱頸至?xí)幠ぶg，于膀胱頸處，前厚后薄，自精阜至?xí)幠つ虻罊M紋括約肌逐漸增厚，于會陰膜處向后與會陰中心腱相連；后面以尿道平滑括約肌為主，尿道縱行平滑括約肌止于精阜，尿道環(huán)形平滑括約肌于膀胱頸處肌層最厚，向精阜方向逐漸變薄，于膜部尿道向后止于會陰中心腱。盆腔后上部為直腸、后下部為肛管 (圖2)。在矢狀面上能清晰測得膜部尿道橫紋括約肌長度。

2.2 橫斷面MRI表現(xiàn)

經(jīng)膀胱頸層面：清楚顯示膀胱、尿道、前列腺、直腸及膀胱周圍靜脈叢。在T2W1上可以清楚顯示后尿道結(jié)構(gòu)，前面由內(nèi)向外依次為尿道的黏膜和黏膜下層(為中央的高信號)、尿道縱行平滑肌、前列腺、外層的尿道橫紋括約肌及前列腺前纖維肌肉基質(zhì)(二者不能區(qū)分，均呈低信號，被增生的前列腺壓縮成外科包膜)；后面及兩側(cè)由內(nèi)向外依次為尿道的黏膜和黏膜下層(為中央的高信號)、尿道縱行平滑肌、前列腺、外層的尿道平滑括約肌(前列腺前括約肌，呈中等信號，被增生的前列腺壓縮成外科包膜)。尿道橫紋括約肌及前列腺前纖維肌肉基質(zhì)呈“帽子”狀覆蓋在前列腺前部，前列腺前括約肌向前與前列腺前纖維肌肉基質(zhì)相連，尿道橫紋括約肌前面厚后面薄，后面止于前列腺前括約肌 (圖3)。經(jīng)精阜近端層面：尿道橫紋括約肌及前列腺前纖維肌肉基質(zhì)呈“帽子”狀覆蓋在前列腺前部，尿道后面及兩側(cè)為尿道平滑括約肌，肌層較薄，向前與前列腺前纖維肌肉基質(zhì)相連(圖4)。經(jīng)精阜層面：前列腺前纖維肌肉基質(zhì)呈“帽子”狀(較前變小)覆蓋在前列腺前部，尿道橫紋括約肌呈“半戒指”狀包繞尿道。尿道后面及后外側(cè)為尿道平滑括約肌，肌層較薄，向前與前列腺前纖維肌肉基質(zhì)相連(圖5)。經(jīng)精阜遠(yuǎn)端層面：尿道平滑括約肌向前與前列腺前纖維肌肉基質(zhì)相連；尿道橫紋括約肌呈環(huán)狀包繞尿道，于前面較厚，后面較薄(圖6)。經(jīng)前列腺尖部層面：清楚顯示尿道、肛管、肛提肌及恥骨后靜脈叢。尿道平滑括約肌向后于會陰中心腱相連。尿道橫紋括約肌呈環(huán)狀包繞尿道，于前面及兩側(cè)較厚，后面較薄。在T2W1上肛提肌亦能顯示，呈低信號，恥骨后靜脈叢及尿道與肛管之間的軟組織呈高信號(圖7)。經(jīng)會陰中心健層面：清楚顯示尿道、肛管、肛提肌及恥骨后靜脈叢。尿道橫紋括約肌呈“戒指”狀包繞尿道，于前面及兩側(cè)較厚，后面較薄，向后于會陰中心腱相連。在橫斷面上能清晰測得尿道括約肌厚度(圖8)。

圖1 A.MRI正中矢狀面：膜部尿道肌層長度(短線段)，精阜至?xí)幠槟虻罊M紋括約肌長度(長線段)；B，C.MRI橫斷面圖像：膜部尿道前壁肌層厚度(線段)，膜部尿道后壁肌層厚度(線段)；A’ 為示意圖：a膀胱，b尿道橫紋括約肌，c前列腺前纖維肌肉基質(zhì)，d移行帶，e尿道縱行平滑肌，f尿道周圍腺體, g、i前列腺前括約肌，h精阜，j會陰中心腱，k 尿道球部；B’為示意圖 圖2 A.正中矢狀面：a膀胱，b尿道橫紋括約肌，c移行帶，d前列腺前纖維肌肉基質(zhì)，e尿道的黏膜和黏膜下層，f會陰膜, g前列腺前括約肌，h尿道周圍腺體，i尿道縱行平滑肌，j精阜，k前列腺前括約肌, l會陰中心腱；B.正中矢狀面：a膀胱，b尿道橫紋括約肌及前列腺前纖維肌肉基質(zhì)，c移行帶，d尿道橫紋括約肌，e尿道周圍腺體，f前列腺前括約肌, g精阜，h會陰中心腱，i會陰膜，j尿道縱行平滑??；C為示意圖：a 膀胱，b尿道橫紋括約肌，c前列腺前纖維肌肉基質(zhì)，d移行帶，e尿道縱行平滑肌，f尿道周圍腺體, g、i前列腺前括約肌，h精阜，j會陰中心腱，k尿道球部 圖3 A.經(jīng)膀胱頸層面：a移行帶，b前列腺前纖維肌肉基質(zhì)，c尿道橫紋括約肌，d前列腺前括約肌，e尿道的黏膜和黏膜下層，f尿道縱行平滑肌, g前列腺外周帶；B.經(jīng)膀胱頸層面：a尿道橫紋括約肌及前列腺前纖維肌肉基質(zhì)，b前列腺前括約肌，c尿道周圍腺體,d移行帶；C為示意圖：a前列腺前纖維肌肉基質(zhì)，b尿道橫紋括約肌，c尿道縱行平滑肌，d前列腺前括約肌，e移行帶，f尿道周圍腺體, g精囊，h直腸 圖4 A.經(jīng)精阜近端層面：a移行帶，b尿道橫紋括約肌，c前列腺前纖維肌肉基質(zhì)，d前列腺前括約肌，e尿道的黏膜和黏膜下層，f尿道縱行平滑肌，g前列腺外周帶；A’為示意圖：a前列腺前纖維肌肉基質(zhì)，b尿道橫紋括約肌，c尿道縱行平滑肌，d前列腺前括約肌，e移行帶，f尿道周圍腺體, g精囊，h直腸 圖5 A. 經(jīng)精阜層面：a尿道橫紋括約肌，b前列腺前纖維肌肉基質(zhì)，c前列腺前括約肌，d前列腺外周帶，e精阜；A’為示意圖：a前列腺前纖維肌肉基質(zhì)， b前列腺前括約肌，c前列腺外周帶，d尿道橫紋括約肌，e精阜,f直腸

2.3 冠狀面影像上MRI表現(xiàn)

經(jīng)膜部尿道正中層面：在T2W1上可以清楚顯示后尿道結(jié)構(gòu)，由內(nèi)向外依次為尿道的黏膜和黏膜下層(中央的高信號)、尿道縱行平滑肌、前列腺、外層的尿道括約肌復(fù)合體(呈低信號)；尿道橫紋括約肌呈圓錐狀，基底寬，上部窄，向上進(jìn)入前列腺尖部內(nèi)側(cè)，止于精阜遠(yuǎn)側(cè)端(圖9)。

圖6 A.經(jīng)精阜遠(yuǎn)端層面：a尿道橫紋括約肌，b前列腺前纖維肌肉基質(zhì)，c前列腺外周帶，d前列腺前括約?。籄’為示意圖：a前列腺前纖維肌肉基質(zhì)，b尿道縱行平滑肌，c直腸，d尿道橫紋括約肌，e前列腺前括約肌，f前列腺外周帶 圖7 A.經(jīng)前列腺尖部層面：a尿道橫紋括約肌，b尿道的黏膜和黏膜下層，c前列腺前括約肌；A’為示意圖：a前列腺前纖維肌肉基質(zhì)，b尿道縱行平滑??；c恥骨尿道肌，d肛管，e尿道橫紋括約肌，f前列腺前括約肌，g會陰中心腱 圖8 A.經(jīng)會陰中心腱層面：a尿道橫紋括約肌，b會陰中心腱，c肛管，d肛提肌；A’為示意圖：a尿道橫紋括約肌，b恥骨尿道肌，c尿道縱行平滑肌，d會陰中心腱，e肛管 圖9 A.經(jīng)正中冠狀層面：a膀胱，b尿道縱行平滑肌，c移行帶，d尿道橫紋括約肌及前列腺前括約肌，e尿道黏膜和黏膜下層，f尿道橫紋括約肌, g前列腺外周帶；B.經(jīng)正中冠狀層面：a膀胱，b尿道縱行平滑肌，c前列腺，d尿道橫紋括約肌及前列腺前括約肌，e尿道的黏膜和黏膜下層，f尿道橫紋括約??；A’為示意圖：a膀胱，b尿道橫紋括約肌，c移行帶，d尿道縱行平滑肌，e前列腺前括約肌，f肛提肌, g精阜，h尿道球部

3 討論

男性尿道括約肌復(fù)合體由尿道平滑括約肌和尿道橫紋括約肌組成[9]。完整的尿道括約肌復(fù)合體具有泌尿、生殖雙重作用，控尿及促進(jìn)精液順行排出尿道，后尿道以精阜為界可分為2個功能區(qū)：①膀胱頸-精阜區(qū)(包括精阜)，此區(qū)由前列腺前括約肌和尿道橫紋括約肌圍繞而成，負(fù)責(zé)控尿及防止逆行射精；②精阜-會陰膜區(qū)(不包括精阜)，此區(qū)完全由尿道橫紋括約肌圍繞而成，主要負(fù)責(zé)控尿作用[10]。

隨著MRI技術(shù)的飛速發(fā)展，在評價(jià)盆底的組織結(jié)構(gòu)及其病變中顯現(xiàn)出優(yōu)勢。多角度成像可以觀察膀胱頸、前列腺、尿道、肛提肌及其周圍結(jié)構(gòu)[11，12]。我院曾應(yīng)用MRI對青年男性尿道括約肌復(fù)合體進(jìn)行研究，但目前未有應(yīng)用MRI對老年男性完整的男性尿道括約肌復(fù)合體進(jìn)行描述，各種族人群男性尿道括約肌復(fù)合體完整的MRI影像學(xué)資料也有待完善。青年男性尿道括約肌復(fù)合體自膀胱頸至?xí)幠?尿生殖膈下筋膜)如圓筒狀包繞尿道,隨著前列腺增長，男性尿道括約肌復(fù)合體形態(tài)不斷在變化，正確描述老年男性尿道括約肌復(fù)合體的結(jié)構(gòu)并以此為標(biāo)準(zhǔn)，可為老年男性后尿道處病變診療提供參考證據(jù)。

本研究結(jié)果表明，自膀胱頸至精阜，尿道平滑括約肌(前列腺前括約肌)與尿道橫紋括約肌被增生的前列腺壓縮成外科包膜(圖3)。Oelrich[13]認(rèn)為尿道橫紋括約肌在出生前從膀胱頸至?xí)幠橐煌暾艿溃啻浩诤?，后面及?cè)面萎縮，前部肌纖維終生存在。本研究支持Oelrich的觀點(diǎn)，自精阜至?xí)幠ぃ虻罊M紋括約肌形成戒指狀的環(huán)環(huán)繞尿道，于膀胱頸處，前厚后薄，向后止于前列腺前括約肌，于膜部尿道向后止于會陰中心腱。因此，在腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)和腹腔鏡下膀胱全切除+原位新膀胱術(shù)中，應(yīng)盡量保留足夠長度的尿道橫紋括約肌，最好保留至精阜遠(yuǎn)側(cè)端，術(shù)后能達(dá)到良好的控尿效果，避免尿失禁的發(fā)生；經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)以及經(jīng)尿道射精管切開術(shù)中，于膀胱頸處須保護(hù)此處的尿道橫紋括約肌及平滑肌，確保此處的控尿機(jī)能及防止逆行性射精，切除邊界遠(yuǎn)端不要超過精阜遠(yuǎn)側(cè)端，否則易損傷尿道橫紋括約肌，導(dǎo)致術(shù)后尿失禁。

目前，各種族人群尿道橫紋括約肌長度的完整數(shù)據(jù)有待完善[14]，《坎貝爾泌尿外科學(xué)》所引男性膜部尿道肌層長度12～50 mm[8]，本研究通過MRI測得68例中國老年男性前列腺增生膜部尿道肌層長度12.23～20.96 mm(平均16.56 mm)，與國外報(bào)道結(jié)果一致。但國外文獻(xiàn)把研究重點(diǎn)放在膜部尿道肌層長度上，忽略了尿道橫紋括約肌功能性長度，而其正是男性后尿道重建術(shù)后尿失禁的危險(xiǎn)因素。本研究通過MRI觀察到：自精阜至?xí)幠槟虻罊M紋括約肌主要控尿功能區(qū)，其長度為27.85～30.68 mm(平均28.86 mm)，與膜部尿道肌層長度相差一倍。

對于膜部尿道橫紋括約肌厚度的研究，在MRI圖像上國外學(xué)者幾乎未見涉及。Brooks等[15]認(rèn)為膜部尿道橫紋括約肌的厚度前后大致相等，Myers等[16]、Walsh[17]認(rèn)為橫紋肌纖維前面均較后面豐富。本研究MRI橫斷面影像顯示：尿道前面橫紋肌纖維均較后面豐富(圖6～10)，橫斷面影像上，膜部尿道前壁肌層厚度為4.28～6.88 mm(平均5.58 mm)，后壁肌層厚度2.16～2.35 mm(平均2.28 mm)。目前,男性膜部尿道肌層厚度與控尿關(guān)系的報(bào)道很少，在這方面需要更多深入的研究。

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