徐可林 王建兵 劉 宇 李海峰 顧三軍

(無錫市第九人民醫(yī)院骨科, 無錫 214062)

股骨頸骨折占全身骨折的3%～4%[1，2]。對于老年股骨頸骨折，治療目標是恢復(fù)患者的負重運動功能，并減少因長時間臥床休息而可能造成的并發(fā)癥，因此，適合半髖或全髖關(guān)節(jié)置換；對于相對年輕患者，治療目標是保留股骨頭，避免股骨頭壞死，并達到骨性愈合，因此，適合解剖復(fù)位和堅強內(nèi)固定[1～3]。3枚空心加壓螺釘被認為是股骨頸骨折內(nèi)固定的金標準，但是空心加壓螺釘治療移位型股骨頸骨折后骨不連、頭壞死、退釘、骨折移位等并發(fā)癥大于20%，因此，股骨頸骨折稱為未被解決的骨折[3～6]。Brandt[6]2008年首先報道經(jīng)皮加壓鋼板(percutaneous compression plate，PCCP)治療新鮮性股骨頸骨折，之后又被用于陳舊性股骨頸骨折內(nèi)固定[7]。與空心加壓螺釘相比，PCCP治療股骨頸骨折患者術(shù)后可以更早下地康復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率更低[6～10]。本文比較我院采用PCCP與空心加壓螺釘治療股骨頸骨折的療效，旨在為臨床選擇提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2015年2月符合內(nèi)固定治療的股骨頸骨折作為研究對象。入選標準：①年齡<75歲；②完全性股骨頸骨折。排除標準：①病理性骨折；②陳舊性骨折；③同期或分期行骨瓣修復(fù)。符合標準共98例，失訪8例，共90例納入標準。男43例，女47例。年齡13～74歲，中位數(shù)48.9歲。骨折分型：Garden Ⅱ10例，Ⅲ型46例，Ⅳ型34例。骨折部位：頭下40例，頸部41例，基底部9例。受傷距手術(shù)時間2～12 d(平均4.8 d)。合并原發(fā)性高血壓20例，糖尿病13例，冠心病10例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例。2010年1月～2013年1月采用3枚空心加壓螺釘固定(對照組,45例),2013年1月～2015年2月采用PCCP固定(試驗組,45例)。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

24例側(cè)臥位翻身困難者采用全身麻醉，余66例采用腰麻。平臥位于牽引術(shù)床，先行骨折閉合復(fù)位，直至正側(cè)位透視骨折復(fù)位質(zhì)量滿意再行小切口內(nèi)固定。若閉合復(fù)位不滿意,需要切開復(fù)位內(nèi)固定。

試驗組：復(fù)位滿意后在大粗隆下做2.5 cm小切口，行股骨外側(cè)骨膜下剝離，然后貼緊股骨近端外側(cè)插入PCCP鋼板，鋼板近端定位孔平行小粗隆上緣位置插入克氏針臨時固定鋼板，在透視圖像上用模板檢測鋼板位置是否合適。鋼板位置合適后，在鋼板遠端螺釘孔處另做2.5 cm小切口，分離肌肉后將鋼板用固定夾固定于股骨干外側(cè)中央。利用瞄準器植入股骨頭頸的下位導(dǎo)針，經(jīng)正側(cè)位透視證實導(dǎo)針位置良好后擴孔，選擇合適長度的滑動加壓頭頸螺釘擰入，對骨折端實施加壓固定。然后在瞄準器下行鋼板遠側(cè)螺釘固定。最后在瞄準器下植入上位滑動加壓頭頸螺釘固定。除1例閉合復(fù)位失敗改行切開復(fù)位內(nèi)固定外，其余均閉合復(fù)位內(nèi)固定。

對照組：盡量采用倒置三角形經(jīng)皮置入3枚導(dǎo)針，經(jīng)正側(cè)位透視位置良好后，在導(dǎo)針進皮位置做2～3個長約1.0 cm切口，然后沿導(dǎo)針擴孔、攻絲后選擇合適長度的3枚空心加壓螺釘擰入，對骨折端實施加壓固定。均閉合復(fù)位內(nèi)固定。

試驗組原則上固定可靠者術(shù)后1周開始下地部分負重，術(shù)后3個月完全負重。對照組原則上術(shù)后6周下地不負重康復(fù)活動，術(shù)后3個月部分負重，術(shù)后6個月完全負重。

1.3 觀察指標

手術(shù)時間(切開皮膚至切口縫合完畢)、術(shù)中出血量[(血紗布重量-干紗布重量) ÷1.05+吸引量-沖洗量)]、術(shù)后1周骨折復(fù)位質(zhì)量(garden對線指數(shù)[7]：Ⅰ級復(fù)位，正位呈160°，側(cè)位呈180°；Ⅱ級復(fù)位，正位155°，側(cè)位180°；Ⅲ級復(fù)位，正位<150°，或側(cè)位>180°；Ⅳ級復(fù)位，正位150°，側(cè)位>180°)、骨折愈合時間(骨折愈合標準：局部無壓痛和無縱向叩擊痛；局部無異?；顒?；X線顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；在解除外固定情況下，下肢能連續(xù)徒手步行3 min，并不少于30步；連續(xù)觀察2周骨折處不變形)、術(shù)后下地康復(fù)時間、并發(fā)癥和末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)(Harris評分)。股骨頭壞死參照2012年版我國成人股骨頭壞死診療標準專家共識[3，8]：①骨折內(nèi)固定術(shù)后半年以上，出現(xiàn)疼痛、髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)受限等臨床癥狀和體征，呈逐漸加重趨勢。②除前一項外，還符合以下影像學(xué)表現(xiàn)：X線片見硬化、囊變及新月征等表現(xiàn)；CT掃描見硬化帶包繞壞死骨、修復(fù)骨，或軟骨下骨斷裂；MRI的T1WI顯示帶狀低信號或T2WI顯示雙線征)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

切口均一期愈合，無感染。對照組手術(shù)時間和術(shù)中出血明顯短于/少于試驗組(P<0.05)。試驗組1例內(nèi)固定失敗、3例股骨頭壞死，對照組2例內(nèi)固定失敗、5例股骨頭壞死、2例骨不連、2例退釘。股骨頭壞死、骨不連和內(nèi)固定失敗的13例均行補救性手術(shù)，其中關(guān)節(jié)置換9例，骨瓣修復(fù)2例，髓芯減壓、打壓植骨2例，術(shù)后Harris評分：優(yōu)7例，良2例，可2例，差2例。90例隨訪16～36個月,(23.1±3.5)月。2組骨折復(fù)位質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，試驗組骨折愈合時間、并發(fā)癥、下地康復(fù)時間、完全負重時間和內(nèi)固定術(shù)后末次隨訪Harris評分均明顯優(yōu)于對照組，見表2。2組并發(fā)股骨頭頭壞死、骨不連均為移位的頭下型和頸型骨折患者。典型病例見圖1。

表2 2組手術(shù)結(jié)果比較

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

圖1 A.32歲，女，左股骨頸骨折(Garden Ⅲ型，頸部)；B,C.PCCP術(shù)后1年正側(cè)位X線片示骨愈合

3 討論

3.1 股骨頸骨折內(nèi)固定治療現(xiàn)狀

股骨頸骨折經(jīng)典的內(nèi)固定方法是閉合復(fù)位成功后3枚空心加壓螺釘固定，其次是滑動髖螺釘(dynamic hip screw, DHS)固定?？招募訅郝葆斢捎谀軌蛭?chuàng)置入、創(chuàng)傷小、操作簡便及可保護股骨頭血供等優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用于治療股骨頸骨折，然而存在螺釘切出、退釘、骨折再移位、骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死及髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥和患者術(shù)后不能早期康復(fù)和負重等缺陷[1～5]。DHS的抗壓力是3枚空心加壓螺釘?shù)?倍，但抗扭力不如3枚空心加壓螺釘；在DHS上方加用防旋螺釘可增加防旋作用，但并不能增加股骨頸骨折固定強度?？招募訅郝葆?、DSH治療移位型股骨頸骨折并發(fā)癥或失敗率達20%～50%[2～6，9～12]。理想的股骨頸骨折內(nèi)固定物既要有可靠的抗扭力、抗剪力和抗壓力，又要有軸向可持續(xù)滑動加壓能力，從而利于術(shù)后早期康復(fù)和骨折的愈合?？招募訅郝葆敼潭ㄖ委熞莆恍凸晒穷i骨折，一般術(shù)后6周下地不負重康復(fù)活動，術(shù)后3個月部分負重，術(shù)后6個月完全負重。鑒于目前3枚空心加壓螺釘固定股骨頸骨折的力學(xué)性能尚存在缺陷，患者無法早期下地康復(fù)。近年來，出現(xiàn)Targon FN、PH髓內(nèi)釘和PCCP等新內(nèi)固定方法治療股骨頸骨折，在力學(xué)性能方面優(yōu)于傳統(tǒng)的3枚空心加壓螺釘和滑動髖螺釘，患者可以更早下地康復(fù)，但均處初步臨床應(yīng)用階段，尚需大量臨床應(yīng)用驗證。

3.2 PCCP治療股骨頸骨折的特點

股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后骨不連、頭壞死等并發(fā)癥主要與骨折粉碎移位程度、復(fù)位質(zhì)量和內(nèi)固定性能等因素有關(guān)[7～15]。本研究2組患者的骨折損傷程度和骨折復(fù)位質(zhì)量無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，盡管試驗組手術(shù)時間和術(shù)中出血量明顯長于/大于對照組(P<0.05)，但術(shù)后下地康復(fù)時間和完全負重時間明顯早于對照組，骨折愈合時間明顯短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，Harris評分明顯高于對照組(P<0.05)。PCCP起初是為治療股骨粗隆骨折設(shè)計的微創(chuàng)內(nèi)固定方法，通過2個各約2.5 cm小切口置入，它的頭頸部螺釘具有良好的滑動加壓作用，而且可滑動螺釘與鋼板之間為鎖定固定，可將頭頸螺釘承受應(yīng)力轉(zhuǎn)移到粗隆下的股骨干部位固定，適合股骨粗隆骨折內(nèi)固定，可滑動的鎖定固定不會發(fā)生頭頸螺釘退釘現(xiàn)象。2008年Brandt[6]首次報道應(yīng)用PCCP治療新鮮股骨頸骨折，之后又應(yīng)用于陳舊骨折和骨不連[7]，結(jié)果均顯示PCCP較空心加壓螺釘可以更早期康復(fù)和負重，骨不連、頭壞死和退釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生率更低，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。Brandt等[13]比較多種內(nèi)固定方法的力學(xué)實驗顯示，雖然3枚空心加壓螺釘?shù)目古ち娪贒HS，但DHS的抗壓力2倍于3枚空心加壓螺釘，能夠更好地維持不穩(wěn)定型股骨頸骨折；PCCP能抵御2倍于DHS所能承受的周期性軸向和扭轉(zhuǎn)的復(fù)合應(yīng)力，故PCCP具有更好的靜態(tài)穩(wěn)定性。此外，PCCP頭頸螺釘?shù)奶厥庠O(shè)計，除能夠在術(shù)中實施有效的骨折端加壓外，術(shù)后隨著患者下地康復(fù)活動和負重，軸向受壓后骨折端會進一步滑動加壓?？招募訅郝葆斝g(shù)中雖然也有骨折端加壓作用，但是術(shù)后滑動加壓作用極小或無。因此，PCCP較3枚空心加壓螺釘和DHS有更好的靜態(tài)穩(wěn)定性或動態(tài)滑動加壓作用，其優(yōu)良的力學(xué)性能價值體現(xiàn)在：①可靠的靜態(tài)穩(wěn)定性為患者術(shù)后早期下地康復(fù)和早期負重提供可靠力學(xué)保障；②劉振東等[14]研究顯示，骨折后斷端有磨損性骨吸收現(xiàn)象，尤其是斷端粉碎和骨質(zhì)疏松患者,磨損性骨吸收較明顯，股骨頸骨折斷端滑動加壓減少因術(shù)后早期康復(fù)和負重產(chǎn)生的骨折端吸收產(chǎn)生的縫隙，增加骨折愈合率、減少股骨頭壞死[4]，又避免空心螺釘固定退釘現(xiàn)象。朱鋒等[8]回顧性比較PCCP治療21例和空心螺釘治療19例中青年患者移位型股骨頸骨折，PCCP組術(shù)后部分負重及完全負重時間早于加壓螺釘組,術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于加壓螺釘組,末次隨訪時VAS評分低于加壓螺釘組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；PCCP組1例(4.8%)術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死,該例患者合并后壁骨折，加壓螺釘組8例(42.1%)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥,2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。林明等[10]研究結(jié)果與朱鋒等相近。

本研究結(jié)果與Brandt[6]、朱鋒等[8]、林明等[10]研究結(jié)果基本一致，與空心螺釘相比，PCCP治療股骨頸骨折雖然手術(shù)時間和手術(shù)創(chuàng)傷較長或較大，但具有更好的靜態(tài)穩(wěn)定性和有效骨折端動態(tài)滑動加壓作用，術(shù)后可早期下地康復(fù)，骨折端可有效加壓，并發(fā)癥發(fā)生率更低，滿意率更高。盡管如此，在移位的股骨頭下和頸部骨折中，尤其伴粉碎和復(fù)位質(zhì)量較差者，仍可能發(fā)生股骨頭壞死、骨不連、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。

1 葉 一,蔣國強,樂增年,等.髖前側(cè)小切口植骨及內(nèi)固定治療中老年股骨頸骨折.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(2):167-170.

2 王禮躍,李 濤,廖慧娟,等.微創(chuàng)空心加壓螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折46例.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(9):795-797.

3 程 鵬,王瑋琪.骨折內(nèi)固定術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的臨床效果比較.中華全科醫(yī)學(xué),2016,14(4):689-691.

4 李偉龍,余 霄,龐清江.股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頸短縮的相關(guān)研究進展.中華骨科雜志,2016,36(6):378-384.

5 宋立生.閉合復(fù)位及空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折的遠期隨訪觀察.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2015,21(22):3281-3283.

6 Brandt SE. A new and stable implant in the treatment of intracapsular hip fracture: a case report. injury extra，2008,39(4):137-139.

7 Mukherjee P, Ashworth MJ. A new device to treat intra-capsular fracture neck of femur non union. strategies trauma limb reconstr,2010,5(3):159-162.

8 朱 鋒,徐耀增,耿德春，等.經(jīng)皮加壓鋼板治療股骨頸骨折的早期療效.中華創(chuàng)傷雜志，2014,16(9):909-912.

9 朱 鋒,徐耀增,耿德春，等.經(jīng)皮加壓鋼板與空心加壓螺釘治療中青年移位型股骨頸骨折的療效比較.中華創(chuàng)傷骨科志,2014,30(8):731-733.

10 林 明,車群江,梁海波.經(jīng)皮加壓鋼板與空心加壓螺釘治療中青年移位型股骨頸骨折的療效對比觀察.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2015,12(18):61-64.

11 張華亮,曾劍文,謝建軍.兩種手術(shù)方法治療青壯年股骨頸骨折的療效分析.中國矯形外科雜志,2014,22(24):2215-2218.

12 王寶鵬,李光磊,段強民,等.閉合復(fù)位經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定治療不穩(wěn)定頭下型股骨頸骨折.中國矯形外科雜志,2014,22(24):2296-2297.

13 Brandt E, Verdonschot N, Van Kampen A, et al. Biomechanical analysis of the percutaneous compression plate and sliding hip screw in incapsular hip fractures: experimental assessment using synthetic and cadaver bones. Injury,2006,37(10):979-983.

14 劉振東,秦泗河.骨折斷端磨損性骨吸收的證據(jù)分析.中國矯形外科雜志,2015,23(12):1147-1152.

15 王志坤,余占洪,蘇廠堯,等.后壁的完整性對中青年移位股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定預(yù)后影響的研究.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(2):127-129.