楊輝

1978年WHO和聯(lián)合國兒童基金會在哈薩克斯坦的阿拉木圖召開國際初級衛(wèi)生保健大會，發(fā)表《阿拉木圖宣言》（《宣言》）［1］?！缎浴分厣炅松?心理-社會的現(xiàn)代醫(yī)學模式，提出了“2000年人人享有健康”（health for all by 2000，HFA）的全球目標，并將初級衛(wèi)生保?。╬rimary health care，PHC）確定為實現(xiàn)全球目標的基本途徑?！缎浴钒l(fā)表后，PHC得到廣泛開展，全科醫(yī)學得到建立和發(fā)展，人民健康明顯提高。2018年是《宣言》發(fā)表的40年，全民健康覆蓋（universal health coverage，UHC）已經(jīng)成為新的目標［2］，PHC依然是實現(xiàn)全球策略的基本途徑，全科醫(yī)學服務也在世界范圍內得到更深入和廣泛的開展。本文在回顧PHC和中國全科醫(yī)學發(fā)展的基礎上，提出了未來發(fā)展全科醫(yī)學的挑戰(zhàn)，希望能與全科醫(yī)學領域研究者、實踐者們共同迎接新的挑戰(zhàn)。

1 從HFA到UHC

HFA是國際初級衛(wèi)生保健大會提出的目標，PHC是實現(xiàn)這一目標的主要策略?！缎浴钒l(fā)表后，各國均致力于改善人民健康，并取得了一定成效。在中國，1981年的出生時預期壽命為67.8歲（男66.3歲、女69.3歲），到2010年已提升至74.8歲（男72.4歲、女77.4歲）［3］；從2016年到2017年，居民的人均預期壽命由76.5歲提高至76.7歲［4］。但全球并未實現(xiàn)HFA的目標，衛(wèi)生系統(tǒng)低效率和健康不公平的現(xiàn)象依然存在。

UHC是目前的全球健康目標［2］，是全球可持續(xù)發(fā)展目標的重要組成部分，可以保障人們在不遭受經(jīng)濟困難的情況下獲得所需要的醫(yī)療保健服務，并將各種資源，特別是人力資源的利用最大化［5］。從HFA到UHC，人們面臨的健康挑戰(zhàn)只增未減，而健康和衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)已經(jīng)有別于20世紀70年代，但PHC仍然是踐行全球健康策略的最佳途徑。PHC并非一句簡單的口號，而是一場切實的實踐。實現(xiàn)PHC，不僅需要衛(wèi)生工作者的努力，也需要整個社會和政府部門的協(xié)作。同樣的，實施PHC面臨的挑戰(zhàn)，不僅局限在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，也涉及全社會所有組織和個人，不僅包括政府部門的行動，也包括與市場和社會組織的合作。在目前信息技術高度發(fā)達的環(huán)境下，人們對PHC的需求發(fā)生了改變，如何實施PHC是需要思考與探索的問題。

2 PHC與全科醫(yī)學

發(fā)表《宣言》的初衷，是國際社會和各國對人們健康狀態(tài)，特別是國家之間和國家內部的嚴重不平等現(xiàn)象的嚴重關切。社會經(jīng)濟和醫(yī)學科學技術的迅速發(fā)展，并未給發(fā)展中國家人們的健康帶來預期的好處。因此，PHC成為應對挑戰(zhàn)、改善健康公平的重要策略。

《宣言》表示，PHC是“個人、家庭、群眾與國家保健系統(tǒng)接觸的第一環(huán)”，即第一接觸（the first contact）。如果人們患病或者出現(xiàn)不適癥狀，首先尋求誰的幫助？如果一個國家或地區(qū)具有可持續(xù)的、公平的、具有成本效益的醫(yī)療系統(tǒng)，首先要發(fā)展什么樣的服務？人們尋求醫(yī)學或健康服務的第一接觸在哪里？在大多數(shù)國家，第一接觸是在社區(qū)工作的全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）。但全科醫(yī)生并非唯一的第一接觸，其他人也可能成為第一接觸。比如藥房的藥劑師、醫(yī)院的急診部、流動醫(yī)療服務、急救服務、護理照護服務、各種協(xié)療服務、各種替代的醫(yī)學服務工作者，社會工作者、志愿者、其他政府部門工作者（如民政的社區(qū)工作站、非政府組織），民營服務組織（如私人醫(yī)院和診所）以及家人、朋友、同事。在所有可能的第一接觸中，全科醫(yī)學是PHC的主要提供者之一，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務和全科醫(yī)學服務是PHC的基石。健全的全科醫(yī)學服務系統(tǒng)是成功的PHC系統(tǒng)的標志，也是成功的國家衛(wèi)生系統(tǒng)的標志。來自國家、省級、地方、個體層面的良好證據(jù)均表明，良好的PHC與患者的良好健康結局、較低的醫(yī)療費用、較高的健康公平相關［6］。

國際上，作為第一接觸的不分科醫(yī)生（通科醫(yī)生）的存在時間較長，如果以英國全科醫(yī)生學會（RCGP）成立為里程碑，全科醫(yī)學職業(yè)化發(fā)展已經(jīng)有60多年的歷程［7］。在全科醫(yī)學（家庭醫(yī)學）服務較為成熟的國家（如英國、加拿大、美國、澳大利亞、新西蘭、北歐各國），全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）是國家和地區(qū)醫(yī)療服務系統(tǒng)的核心，是不需轉診的第一接觸。上述國家在全科醫(yī)學服務系統(tǒng)建設方面也發(fā)展得較為成熟，比如澳大利亞在20世紀70年代就已經(jīng)啟動了全民醫(yī)療保險建設，正式成立全科醫(yī)學培訓項目，各醫(yī)學院校設立全科醫(yī)學系［8］。但在發(fā)展中國家，全科醫(yī)學（家庭醫(yī)學）服務系統(tǒng)的建設仍有待加強［9-10］?！栋⒗緢D宣言》節(jié)選——

健康不僅僅是疾病與體虛的匿跡，而是身心健康和社會幸福的總體狀態(tài)，是基本人權。

初級衛(wèi)生保健是基于切實可行的、學術上可靠的，而又為社會所接受的方式與技術之上的主要的衛(wèi)生保健，通過群眾中個人及家庭的參與，并在本著自力更生及自決精神而發(fā)展的各個階段上，群眾及國家能以維持的費用，而使之遍及所有人等。它既是國家衛(wèi)生體制的一個組成部分，一個功能的中心和活動的焦點，也是群眾社會及經(jīng)濟總體發(fā)展的一個組成部分。它是個人、家庭、群眾與國家保健系統(tǒng)接觸的第一環(huán)，能使衛(wèi)生保健盡可能接近于人民居住和工作場所。它還是衛(wèi)生保健持續(xù)進程的起始一級。

3 中國的PHC與全科醫(yī)學

中國的全科醫(yī)學學科是在PHC的大環(huán)境下建立和發(fā)展起來的。以大概每10年為1個階段對中國全科醫(yī)學學科發(fā)展的重要事件進行梳理：（1）40年前，中國農(nóng)村的“赤腳醫(yī)生”服務是國際初級衛(wèi)生保健大會上介紹的PHC成功經(jīng)驗之一。20世紀90年代，中國處于改革開放的初步階段。當時的初級衛(wèi)生保健以農(nóng)村衛(wèi)生為重點，關注如何在“赤腳醫(yī)生”和合作醫(yī)療制度的基礎上，進一步鞏固農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)，探索在農(nóng)村集體經(jīng)濟解體的經(jīng)濟制度改革環(huán)境下，如何發(fā)展和穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，從而讓占中國人口大多數(shù)的農(nóng)村居民獲得基本醫(yī)療服務。（2）1986年在北京市召開“實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健領導干部研討會”。1989年在北京市舉辦了第一屆國際全科醫(yī)學學術會議。1993年中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會成立，標志著中國全科醫(yī)學學科正式建立。（3）1997年原衛(wèi)生部發(fā)布《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，首次提出“加快發(fā)展全科醫(yī)學，培養(yǎng)全科醫(yī)生”。1998年《中國全科醫(yī)學》雜志創(chuàng)刊。1999年全國全科醫(yī)學教育工作會議召開，2000年制定全科醫(yī)生規(guī)范化培訓試行辦法與培訓大綱，成立全科醫(yī)學培訓中心。（4）2006年發(fā)布《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》（國發(fā)〔2006〕10號）、《關于加強城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設的指導意見》（國人部發(fā)〔2006〕69號），2009年發(fā)布《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號），中國在加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展、深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、建立全科醫(yī)生制度方面進行了積極探索與實踐。2014年，建議所有醫(yī)學院校設立全科醫(yī)學系，醫(yī)學院附屬醫(yī)院和三級醫(yī)院設立全科醫(yī)學科。（5）2018年1月，國務院辦公廳印發(fā)《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號）。

可見，中國的初級衛(wèi)生保健主要在農(nóng)村地區(qū)開展，并早于全科醫(yī)學的發(fā)展，而中國全科醫(yī)學主要在城市地區(qū)開展。在城鄉(xiāng)二元化的中國，衛(wèi)生政策和服務在城市和農(nóng)村之間有較為明顯的不同。不過首先在城市地區(qū)發(fā)展起來的全科醫(yī)學服務，隨著城市化的進程以及城區(qū)向農(nóng)村的輻射作用，也在逐漸地向農(nóng)村地區(qū)延伸發(fā)展。2011年至今，中國的全科醫(yī)學呈現(xiàn)出加速發(fā)展態(tài)勢。據(jù)統(tǒng)計，截至2017年末，中國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構共有衛(wèi)生人員382.6萬人，每萬人口擁有全科醫(yī)生1.82人［4］。

4 中國全科醫(yī)學發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)

4.1 傳染性疾病與慢性非傳染性疾病 展望下一個40年，醫(yī)療和健康服務面臨人口老齡化的嚴峻挑戰(zhàn)，由此產(chǎn)生了日益增加和嚴重的慢性病疾病負擔。1982年中國第三次人口普查數(shù)據(jù)顯示，65歲及以上人口占總人口的比例為4.91%，而2017年該比例上升為11.4%；據(jù)預測，該比例在2027年將突破15%，2034年突破20%，2045年突破25%［11］。40年前傳染性疾病是主要疾病負擔；而目前和未來40年，慢性非傳染性疾病將成為主要疾病負擔。因此，既往應對傳染性疾病和單病種的基本醫(yī)療服務措施應“退居次位”，取而代之的是以改變行為方式、重點慢性病危險因素篩查為主的一級預防措施，以連續(xù)性健康管理、多種慢性病共病管理為主的二級預防措施，以維持生活質量、社會功能為主的三級預防措施。全科醫(yī)學和預防醫(yī)學的概念，尚未得到普遍的認識和認同。目前和未來的預防醫(yī)學，已經(jīng)從既往的以遏制傳染性疾病的流行為重點，轉移到以延緩病程和延遲發(fā)病、改善生活質量和促進健康為重點。人口老齡化是人類社會前所未有的挑戰(zhàn)。醫(yī)學界，特別是全科醫(yī)學界，應該從教育培訓、服務和管理，乃至系統(tǒng)的治理，做出與40年前不同的調整。

4.2 以醫(yī)院為中心與以全科為中心 醫(yī)院的傳統(tǒng)或合理的功能，是對急癥問題和復雜問題進行?？聘深A。第二次世界大戰(zhàn)后到20世紀90年代，圍繞醫(yī)院的醫(yī)學專科化已經(jīng)形成，醫(yī)學科技進步和開發(fā)主要圍繞醫(yī)院?？品眨沟镁用裾J為醫(yī)院和?？漆t(yī)生是挽救生命和治愈疾病的當然提供者。以醫(yī)院和?？漆t(yī)生為中心，將醫(yī)療服務延伸至社區(qū)的系統(tǒng)架構，在中國長期存在。日益復雜的?？苹t(yī)學服務和不斷涌現(xiàn)的醫(yī)學技術革新，使醫(yī)院服務費用升高的問題更為凸顯，無論是社會醫(yī)療保險還是患者的自我支付，均是不可持續(xù)的。然而在很多國家，從以醫(yī)院為中心到以社區(qū)為中心這個“調頭”（U turn）難度很大，醫(yī)院和專家的“巨車”已經(jīng)過于龐大，“轉向”存在“翻車”風險。很多地區(qū)在嘗試系統(tǒng)的“轉向”，包括建立起以全科醫(yī)學為主的社區(qū)衛(wèi)生服務，用醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的雙中心模式（分級診療）來平衡或挑戰(zhàn)以醫(yī)院為中心的單中心模式。在這個過程中，全科醫(yī)學發(fā)展的過程漫長且存在阻礙，尤其是在缺乏基本醫(yī)療服務的社會和文化基礎的地方。

4.3 以醫(yī)生為中心與以患者為中心 長期以來，生物醫(yī)學的和?？频尼t(yī)學干預在治病救人方面發(fā)揮著關鍵作用，治療關系也以醫(yī)生家長地位、患者被動服從（依從）地位為主要特征。40年前的信息技術并不發(fā)達，由于信息不對等，以醫(yī)生為中心的服務可以有效地預防疾病和篩查危險因素（如分析傳染病源、開展急癥診治）。但在目前，在以慢性非傳染性疾病為主要病種和就診原因的情形下，在信息高度發(fā)達的環(huán)境中，醫(yī)生的權威地位受到挑戰(zhàn)。（1）人們的健康服務需求增多，老年人群存在共病問題且這些疾病問題會長期存在。人們需要綜合性的健康評估和疾病管理，但既往的醫(yī)學教育和服務通常僅針對短期內的某種疾病，單獨的醫(yī)學?？品蘸蜅l塊分割的衛(wèi)生服務系統(tǒng)已經(jīng)不能滿足人們的醫(yī)療服務需求。（2）慢性病患者因長期患病，對疾病的認知逐漸提高，并嘗試探索適合自身的應對經(jīng)驗和行為改變策略。居民的健康素養(yǎng)提高，更傾向于選擇值得信任的醫(yī)生就診，更注重維護自身的權利。但在部分國家，依然存在未告知患者藥物或治療風險、實驗室檢查過度的現(xiàn)象。

目前和未來的醫(yī)學服務，應該以患者為中心，即提供的服務是患者所需要的。在醫(yī)患關系中，醫(yī)生與患者屬于互動形式的合作伙伴關系，醫(yī)生應尊重患者并具有同理心，要與患者共同面對慢性病的挑戰(zhàn)，而不是采用“醫(yī)生給予、患者接受”的服務方式。醫(yī)患關系應該是相互尊重的、相互知情的、相互參與的、相互支持的。以患者為中心的服務，可以改善醫(yī)療服務的可及性和公平性，增強患者對醫(yī)護人員的信任，改善患者的就診體驗和醫(yī)療結局，同時也可以增強服務提供者的信心，提高其工作滿意度和服務效率。在適當?shù)臅r間和適當?shù)牡攸c，為患者提供適當?shù)姆?。全科醫(yī)學服務是以患者為中心的服務，實現(xiàn)這樣的服務模式，有賴于全科醫(yī)生的壯大與發(fā)展，也有賴于整個醫(yī)學教育和提供系統(tǒng)的根本變革。

4.4 解決問題與協(xié)調服務 與40年前相比，患者的醫(yī)療服務需求更為復雜。全科醫(yī)生不僅要有系統(tǒng)的知識和技能，還要有扎實的全科診療能力，可以解決社區(qū)居民大部分的軀體和心理健康問題，并具有在社區(qū)工作的勝任力。全科醫(yī)生是居民健康服務最主要的第一接觸，其接診的患者涉及不同性別、所有年齡段、各種文化和信仰背景以及多種慢性病、用藥、生活方式問題、軀體和心理共病、未分化疾病表現(xiàn)等。全科醫(yī)學的職業(yè)化培訓，也應該關注全科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)或解決具體社區(qū)健康問題的能力。全科醫(yī)生需要有持續(xù)的職業(yè)發(fā)展，以適應醫(yī)學知識技術的更新和社區(qū)居民需求的變化。同時，全科醫(yī)生也承擔著醫(yī)療服務系統(tǒng)協(xié)調人的重要角色。橫向協(xié)調，包括在社區(qū)衛(wèi)生服務中心內部和社區(qū)內（如政府組織、公民社會組織、社區(qū)服務）的溝通和相互轉介；縱向協(xié)調，包括與醫(yī)院和專家的雙向轉診。

上述內容并未涵蓋所有的全科醫(yī)學發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)，而且隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和衛(wèi)生系統(tǒng)改革的進行，新的挑戰(zhàn)也會不斷出現(xiàn)。挑戰(zhàn)代表著新的研究問題，進一步的全科醫(yī)學研究可以從衛(wèi)生系統(tǒng)改革和發(fā)展、全科醫(yī)學學科建設和延伸、醫(yī)患關系互動和支持等方面開展。