陳 佳

（重慶市東南醫(yī)院產科，重慶 410014）

產后出血是指陰道分娩胎兒娩出后24 h內出血量超過500 mL或者剖宮產分娩后出血量超過1000 mL。不管是陰道分娩或者剖宮產分娩后，只要出血量超過1000 mL即為嚴重產后出血。產后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥，是導致孕婦死亡的四大原因之一。產后出血量超過500 mL的實際發(fā)生率為11%～17%，產后出血量產過1000 mL的實際發(fā)生率達到3%～5%。胎兒娩出后陰道大量流血，子宮收縮乏力及失血性休克等相應的癥狀是產后出血的主要臨床表現(xiàn)。產后出血是我國孕產婦死亡的首要原因，約占孕產婦死亡的1/4，特別是在一些邊遠落后，醫(yī)療機構不完善的地區(qū)更加突出明顯，因此預防及正確處理產后出血是產科所有醫(yī)務人員的重要工作之一。在此這里將對60例發(fā)生產后出血孕婦的臨床資料進行綜合分析及總結如下。

1 臨床資料

選擇2016年1月至2016年12月我院產科住院產后出血孕產婦60例，年齡18～41歲，平均年齡為27歲，分娩方式：陰道分娩36例，剖宮產分娩24例，單胎57例，雙胎3例。出血原因：宮縮乏力52例，胎盤因素4例，軟產道損傷3例，凝血功能障礙1例。

2 臨床表現(xiàn)

產后出血的主要臨床表現(xiàn)是產后陰道流血多及因失血性休克等相應癥狀和體征。

3 產后出血的原因分析

產后出血的原因有子宮收縮乏力，軟產道損傷，胎盤因素和凝血功能障礙，這四大因素可同時存在，可互為因果，相互影響。

3.1 子宮收縮乏力：子宮收縮乏力約占產后出血患者總數的86.7%，多發(fā)生的胎兒娩出后2 h內，即第四產程。因此分娩時應該加強分娩期的監(jiān)護，及時應用心電監(jiān)測，觀察生命體征，觀察陰道出血情況，子宮收縮情況，同時要檢查患者血壓及血氧飽和度等情況，有胎盤剝離癥狀時及時牽引臍帶協(xié)助娩出胎盤，如發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力，陰道出血較多時，立即靜滴縮宮素20單位，按摩子宮，必要時給予欣母沛注射。

3.2 胎盤因素：胎盤因素導致產后出血的原因包括胎盤早剝、前置胎盤、胎盤植入、胎盤滯留、胎盤胎膜殘留等。在第三產程出現(xiàn)胎盤剝離征象前，嚴禁按揉子宮，用力牽引臍帶，避免引起子宮內翻。協(xié)助胎盤自然娩出后應立即檢查胎盤胎膜是否完整，尤其要注意是2層胎膜，如發(fā)現(xiàn)有缺失，應立即手取，手取困難時應先嘗試人工剝離，必要時行清宮術。如考慮有胎盤植入時，必要時給予子宮切除術。

3.3 軟產道的損傷：任何導致子宮頸，陰道和會陰的醫(yī)源性或非醫(yī)源性損傷都可能導致產后出血的發(fā)生，此時應立即進行縫合術；軟產道損傷形成的血腫是一種隱性出血，發(fā)現(xiàn)后應切開血腫再行縫合術。

3.4 凝血功能障礙：凝血功能障礙的原因有妊娠合并血液系統(tǒng)疾病、肝臟疾病、DIC等，如發(fā)現(xiàn)陰道流出的血液不凝時，需要及時建立雙靜脈通道，輸入懸浮紅細胞、血漿、凝血因子、膠體，及時補充血容量，改善產婦的血液微循環(huán)。

4 產后出血的處理

①協(xié)助產婦取平臥位，下肢稍抬高，注意保暖，鼻導管吸氧，監(jiān)測生命體征。觀察血壓，心率的變化，面色的改變，四肢的溫濕度，及早發(fā)現(xiàn)休克征兆。②建立靜脈通道，補充血容量。抽血急查血常規(guī)，凝血項目及交叉配血試驗。③留置導尿，觀察尿量及顏色。④準確記錄出血量，觀察陰道出血情況，做好護理記錄。⑤針對產后出血的不同原因，對產婦進行相應的處理及護理措施。⑥環(huán)境保持清潔，每日通風至少2次，定期消毒病房，及時更換產褥墊，預防產后感染。⑦給予心理護理及安慰。⑧給予飲食指導，哺乳指導。

5 產后出血的預防及護理

5.1 產前檢查：產前檢查要注意識別高危因素，對有產后出血史，羊水過多，雙胎妊娠等應行高危標志；對有凝血功能障礙史的孕婦要加強監(jiān)護，定期采血做凝血功能檢查，確定凝血功能是否正常。

5.2 產時檢查：第一產程要密切觀察胎心，潛伏期1～2 h聽一次胎心，活躍期15～30 min聽一次胎心，每4 h做一次胎心監(jiān)護，觀察宮縮，定期行陰道檢查了解宮口進展和胎先露情況，及時處理異常產程，評估產后出血的可能性，做好準備。第二產程也要留意胎心宮縮的變化，胎頭的下降情況，接生時注意保護好會陰。第三產程要觀察是否有胎盤剝離征象，若胎盤已完全剝離應及時協(xié)助娩出胎盤，同時檢查胎盤胎膜是否完整，注意宮頸及軟產道是否有裂傷，是否有明顯的血管出血，如有應及時縫合止血；同時應觀察產婦的子宮收縮情況，如子宮收縮不好及時給予促進子宮收縮的藥物，比如縮宮素，欣母沛，卡前列素氨丁三醇等，同時檢測產婦的生命體征。測量產后出血量，2 h內出血量如產過200 mL，要及時尋找原因及對癥處理。

5.3 一般護理：產后24 h監(jiān)測出血量及生命體征，常規(guī)使用會陰冷敷墊，減少出血及疼痛。產婦需要攝入足夠的營養(yǎng)，最好少食多餐，注意休息，適當的下床活動，促進惡露的排除；同時產婦要積極進行母乳喂養(yǎng)，幫助子宮收縮，減少出血。

5.4 預見性護理：①分娩前，篩查營養(yǎng)不良，糾正貧血，將血紅蛋白控制在12 g以上，采用導樂分娩，情緒轉移等方法減輕產婦疼痛，保證產程順利，鼓勵家屬陪伴，積極鼓勵產婦，落實健康教育，評估產婦的心理狀態(tài)，做好心理護理。②普通產婦，多觀察，多巡視，對于產程長，產力差，難產等高危因素孕婦，應嚴密觀察陰道流血情況，膀胱充盈，子宮收縮及宮底高度等，使用心電監(jiān)測測生命體征，保留靜脈通道，對于軟產道撕傷立即縫合，同時注意產婦主訴，有無排尿困難，肛門墜脹，如有血腫等出現(xiàn)及時處理。

5.5 預防產后感染：由于產婦產后出血較多，機體抵抗力有所下降，同時不斷有惡露排除，此時極有可能發(fā)生感染，因此醫(yī)務人員應積極預防產后感染的發(fā)生，保持室內環(huán)境清潔，通風，定期病房消毒，更換床單及被服，保持會陰清潔，注意監(jiān)測體溫的變化，遵醫(yī)囑應用抗生素預防產后感染。

6 結論與探討

產后出血的原因主要有子宮收縮乏力，胎盤因素，軟產道裂傷和凝血功能障礙四個因素，四個因素可互相影響，可單獨存在也可同時存在，可互為因果，相互影響，其中子宮收縮乏力是最主要的原因，因此胎兒娩出后應及時應用縮宮劑，促進子宮收縮，觀察子宮收縮情況，必要給予欣母沛，卡前列素氨丁三醇，米索等藥物治療。針對產后出血的四大原因，產科醫(yī)務人員應具有強烈的責任心，做好健康教育，從產檢開始到分娩結束，對產婦進行針對性的篩查，加強監(jiān)測，做好早預防，及時正確的處理，保證產程的順利進行，盡量減少產后出血的發(fā)生，把產后出血的發(fā)病率及病死率降到最低，從而提高產科的工作質量。