王 燕

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管 （peripheral inserted central catheter,PICC）具有安全性強(qiáng)、留置時(shí)間長(zhǎng)、減少穿刺的痛苦等特點(diǎn)，使其廣泛應(yīng)用于化療，腸外營(yíng)養(yǎng)，急危重癥等治療過(guò)程[1]。但在PICC導(dǎo)管留置過(guò)程中，深靜脈血栓（PICC-DVT)成為最嚴(yán)重的并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)[2]在重癥監(jiān)護(hù)室的PICC-DVT發(fā)病率為5%～15%，在腫瘤患者中的PICC-DVT發(fā)病率為2%～5%。深靜脈血栓的發(fā)生不但增加了患者的痛苦，中斷治療，增加住院花費(fèi)，甚至栓子一旦脫落將會(huì)引起肺栓塞或致死亡[3]。如何有效地預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理PICC-DVT已成為臨床中亟需解決的問(wèn)題。為了更好地指導(dǎo)臨床工作，現(xiàn)將PICC-DVT的危險(xiǎn)因素、臨床檢查、預(yù)防措施及處理方式進(jìn)行綜述如下。

1 危險(xiǎn)因素

1.1 患者的因素 研究[4,5]顯示PICC-DVT的發(fā)生與患有血栓史、手術(shù)時(shí)間、癌癥、急危重癥、糖尿病以及營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等因素具有相關(guān)性。Verso等[6]學(xué)者發(fā)現(xiàn)腫瘤患者胸部放療與血栓的發(fā)生有關(guān)，其原因可能為胸部放療致使內(nèi)皮細(xì)胞被激化，與中心靜脈穿刺對(duì)血管內(nèi)皮損傷共同作用形成血栓。Aw[5]回顧了340名帶有PICC的腫瘤患者病史，發(fā)現(xiàn)病情轉(zhuǎn)移和既往有糖尿病史的患者更容易并發(fā)血栓，其原因在于糖尿病患者的血糖、血脂、血小板異常，血漿高粘滯性，導(dǎo)致血流速度緩慢，靜脈易形成血栓。國(guó)內(nèi)學(xué)者[7]也發(fā)現(xiàn)PICC-DVT與吸煙、高血壓、冠心病、運(yùn)動(dòng)及手術(shù)治療時(shí)間等因素有關(guān)。

1.2 導(dǎo)管的因素 PICC導(dǎo)管的置入影響血流量。一篇系統(tǒng)綜述[8]結(jié)果顯示導(dǎo)管直徑越大，對(duì)于血管的刺激性越強(qiáng)，增加了血栓、靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。Yi[9]等經(jīng)PICC導(dǎo)管輸注化療藥、抗生素、甘露醇等藥物的患者更易并發(fā)PICC-DVT,分析原因這些藥物對(duì)于血管壁及軟組織的刺激作用顯著，使機(jī)體抗凝功能增強(qiáng)，增加了血栓的發(fā)生率。

1.3 靜脈的位置 PICC插入靜脈的位置可能是PICC-DVT的重要因素。Liem TK[10]等探討了PICC插入位置與DVT的發(fā)生率關(guān)系，結(jié)果顯示貴要靜脈處并發(fā)DVT的概率為1.9%，頭靜脈為7.2%，肘正中靜脈為0。苗盛[11]對(duì)比了上肢靜脈和頸外靜脈這兩種穿刺方式的血栓發(fā)生率、置管成功率及患者滿意度，結(jié)果指出經(jīng)頸外靜脈穿刺方式不但降低血栓發(fā)生率，還提高患者滿意度和置管成功率。最近國(guó)內(nèi)一項(xiàng)回顧性研究[7]探討了腫瘤患者PICC-DVT的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)PICC尖端處于上腔靜脈下1/3位置的患者其靜脈血栓發(fā)生率低，原因可能與此位置的血流量大有關(guān)。另外，還發(fā)現(xiàn)，從左臂穿刺PICC更容易并發(fā)DVT，其原因可能與穿刺所致的內(nèi)皮損傷有關(guān)。但也有研究[12]顯示PICC-DVT與穿刺的肢體的左右無(wú)關(guān)。

2 臨床檢查

在臨床中，PICC-DVT的出現(xiàn)伴隨著上肢疼痛、腫脹、皮溫升高及靜脈的擴(kuò)張等癥狀。Itkin[13]研究發(fā)現(xiàn)由于PICC-DVT的發(fā)生初始階段無(wú)癥狀，有75%的檢查設(shè)備不能發(fā)現(xiàn)此并發(fā)癥，因此提前發(fā)現(xiàn)血栓的形成顯得尤為重要。

2.1 凝血指標(biāo)的檢測(cè) D-二聚體為血栓形成過(guò)程中凝血酶激活及纖溶過(guò)程產(chǎn)生的特異性分子標(biāo)記物。目前，D-二聚體的標(biāo)準(zhǔn)值為 0～500 μg/L，D-二聚體陰性可排除DVT的發(fā)生，但陽(yáng)性的診斷價(jià)值不高，原因在于惡性腫瘤、心血管等疾病發(fā)生會(huì)引起D-二聚體升高[14]。在臨床中，D-二聚體值可反映血栓大小的變化，因此常用于溶栓或抗凝的療效評(píng)估及用藥指導(dǎo)：治療期間水平無(wú)變化，提示治療無(wú)效；水平持續(xù)升高，預(yù)示血栓將再次發(fā)生。

2.2 靜脈造影 靜脈造影是臨床診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)。但靜脈造影屬于侵入性操作，費(fèi)用高，危險(xiǎn)性大等。由于存在以上缺點(diǎn)，靜脈造影在臨床很少應(yīng)用。

2.3 彩色多普勒超聲 靜脈超聲的靈敏度和準(zhǔn)確性高，是DVT診斷的首選診斷方法。據(jù)報(bào)道，彩色超聲對(duì)上肢靜脈血栓診斷的敏感性和特異性分別為100%和93%[15]。在留置PICC期間定期進(jìn)行超聲檢查，來(lái)評(píng)估血栓變化具有臨床意義。

3 PICC-DVT的預(yù)防

3.1 置管術(shù)前評(píng)估 首先，置管術(shù)前需嚴(yán)格評(píng)估患者的凝血功能、血小板、既往史、現(xiàn)病史等情況，對(duì)于血栓高危人群應(yīng)慎用PICC。其次操作者應(yīng)根據(jù)患者的血管情況選擇適宜的穿刺位置，進(jìn)針角度，導(dǎo)管長(zhǎng)度及直徑等。Chopra等[16]針對(duì)PICC-DVT的危險(xiǎn)因素進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示留置導(dǎo)管直徑越大，DVT的發(fā)生率越高。因此PICC導(dǎo)管盡可能選擇直徑小的導(dǎo)管，使得導(dǎo)管尖端更容易進(jìn)入上腔靜脈，減少對(duì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞的刺激。

3.2 定位置管 一項(xiàng)meta分析[8]對(duì)超聲引導(dǎo)下置管和常規(guī)置管兩種方式進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下置管降低了血栓的發(fā)生率，其結(jié)果顯示在超聲引導(dǎo)下置管血栓發(fā)生率為1.45%，而在常規(guī)置管組的發(fā)生率為6.61%，建議在PICC置管過(guò)程中應(yīng)用B超引導(dǎo)。卞鴻雁[17]對(duì)50例置入PICC導(dǎo)管的患者采用心電圖定位技術(shù)來(lái)判斷PICC尖端的位置，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心電圖定位技術(shù)置管成功率高，減少患者的疼痛，可實(shí)現(xiàn)臨床的推廣。

3.3 沖管液的選擇 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[18]對(duì)低分子肝素預(yù)防PICC-DVT的效果進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在置管術(shù)后10天內(nèi)皮下注射低分子肝素具有預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性DVT的作用，原因在于10天后將會(huì)激活自身凝血系統(tǒng)。然而賈葵[19]對(duì)比了4種不同沖管方式的臨床作用，發(fā)現(xiàn)每4 h用20 mL肝素鹽水(濃度為62.5 IU/mL)脈沖式?jīng)_管可減低導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率，但不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。一篇關(guān)于抗凝藥物對(duì)PICC-DVT的預(yù)防效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[20]顯示，肝素、華法林的使用與PICC-DVT的發(fā)生率無(wú)關(guān)。Martino等[21]關(guān)于抗凝治療靜脈血栓的meta分析顯示，抗凝治療可以降低肺血栓的發(fā)生率以及抑制血栓的生成，推薦抗凝藥物低分子肝素鈣、維生素K。因此臨床中針對(duì)DVT高危因素的患者提供抗凝治療以達(dá)到預(yù)防的目的。

3.4 健康教育 告知患者適宜的功能鍛煉，可促進(jìn)靜脈回流、預(yù)防血栓形成，例如用力握拳運(yùn)動(dòng)、抬高患肢等；輸液或睡眠階段，避免長(zhǎng)時(shí)間的壓迫患肢，影響血液回流;留置導(dǎo)管期間，注意多飲水，稀釋血液粘稠度。囑患者在置管過(guò)程若出現(xiàn)患側(cè)肢體、腋窩及肩臂部位的疼痛、酸脹等不適感應(yīng)及時(shí)報(bào)告。

4 PICC-DVT的處理方式

4.1 患肢肢體的護(hù)理 首先，囑患者抬高患側(cè)肢體至高于心臟水平20～30 cm位置，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及按摩，防止栓子脫落。其次，囑患者做緩慢的握拳動(dòng)作，以促進(jìn)血液回流，減輕肢體腫脹。治療觀察患肢溫度、皮膚顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)、臂圍情況，以利于判斷療效。

4.2 PICC導(dǎo)管移除 當(dāng)發(fā)現(xiàn)血栓時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間的上肢疼痛和腫脹可能將會(huì)被建議拔出導(dǎo)管。另外PICCDVT患者存在抗凝，血管感染等禁忌證，需考慮拔出導(dǎo)管。但美國(guó)臨床實(shí)踐指南[22]指出：導(dǎo)管性靜脈血栓可以在抗凝治療同時(shí)繼續(xù)保留具有使用價(jià)值的導(dǎo)管。

4.3 介入性血栓溶解 國(guó)外[23]研究顯示采用尿激酶治療導(dǎo)管相關(guān)性血栓的成功率為70%～90%，但一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[24]探討了導(dǎo)管溶栓對(duì)治療DVT的治療效果，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管溶栓治療組增加了病死率，肺栓塞，住院時(shí)間等,建議在發(fā)生PICC-DVT時(shí)應(yīng)限制溶栓劑的應(yīng)用。以上文獻(xiàn)顯示，國(guó)內(nèi)外關(guān)于溶栓劑治療導(dǎo)管相關(guān)性血栓的治療效果還存在爭(zhēng)議。

5 小結(jié)

DVT是PICC導(dǎo)管使用過(guò)程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于其初始癥狀不明顯，且現(xiàn)在還未形成可靠的治療方案。因此在PICC留置期間，需注意篩選出發(fā)生血栓的高危人群，注意觀察患者的癥狀，危險(xiǎn)因素等，做到對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血栓的早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，使得導(dǎo)管能安全有效的用于治療。另外為了增強(qiáng)針對(duì)血栓的診斷與治療效果，PICC導(dǎo)管在留置過(guò)程中需要定時(shí)進(jìn)行檢查，通過(guò)循證方法找到符合臨床要求和臨床操作的診治方法。

〔1〕田曉玲,王玉果,宋立霞,等.PICC致靜脈炎的防治研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床護(hù)理,2015,(5):452-455.

〔2〕Fallouh N,McGuirk HM,Flanders SA,et al.Peripherally Inserted Central Catheter-associated Deep Vein Thrombosis:A Narrative Review[J].Am J Med,2015,128(7):722-738.

〔3〕Chopra V,Anand S,Krein SL,et al.Bloodstream infection,venous thrombosis,and eripherally inserted central catheters:reappraising the evidence[J].Am J Med,2012,125(8):733–741.

〔4〕Moran J,Colbert CY,Song J,et al.Screening for novel risk factors related to peripherally inserted central catheter-associated complications[J].J Hosp Med,2014,9(8):481-489.

〔5〕Aw A,Carrier M,Koczerginski J,et al.Incidence and predictive factors of symptomatic thrombosis related to peripherally insertedcentral catheters in chemotherapy patients[J].Thromb Res,2012,130(3):323-326.

〔6〕Verso M,Agnelli G,Kamphuisen PW,et al.Risk factors for upper limb deep vein thrombosis associated with the use of central vein catheter in cancer patients[J].Intern Emerg Med，2008,3(2):117-122.

〔7〕羅曦.腫瘤患者PICC致靜脈血栓相關(guān)因素及凝血指標(biāo)變化分析[D].天津：天津醫(yī)科大學(xué),2014.

〔8〕李全磊,顏美瓊,張曉菊,等.不同PICC導(dǎo)管對(duì)并發(fā)癥發(fā)生影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(5):390-395.

〔9〕Yi XL,Chen J,Li J,et al.Risk factors associated with PICC-related upper extremity venous thrombosis in cancer patients[J].J Clin Nurs,2014,23(5-6):837-843.

〔10〕Liem TK,Yanit KE,Moseley SE,et al.Peripherally inserted central catheter usage patterns and associated symptomatic upper extremity venous thrombosis[J].J Vasc Surg,2012,55(3):761-767.

〔11〕苗盛.頸外靜脈PICC降低血栓的相關(guān)因素分析[D].長(zhǎng)春：吉林大學(xué),2013.

〔12〕Gong P,Huang XE,Chen CY,et al.Comparison of complications of peripherally inserted central catheters with ultrasound guidance or conventional methods in cancer patients[J].Asian Pac J Cancer Prev,2012,13(5):1873-1875.

〔13〕Itkin M,Mondshein JI,Stavropoulos SW,et al.Peripherally inserted central catheter thrombosis—reverse tapered versus nontapered catheters:a randomized controlled study[J].J Vasc Interv Radiol,2014,25(1):85-91.

〔14〕張舜欣,李俊來(lái),劉萃,等.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管后上肢靜脈血栓形成的早期診斷價(jià)值[J].中華老年心腦血管病雜志,2012,14(10):1019-1021.

〔15〕潘曉冬，冉德森.彩超對(duì)上肢靜脈血栓的診斷價(jià)值探討[J].首都醫(yī)藥，2007,14（20）：30.

〔16〕Chopra V,Anand S,Hickner A,et al.Risk of venous thromboembolism associated with peripherally inserted central catheters:a systematic review and meta-analysis[J].Lancet,2013,382(9889):311-325.

〔17〕卞鴻雁.心房?jī)?nèi)心電圖定位技術(shù)在中心靜脈置管中的應(yīng)用體會(huì)[J].天津護(hù)理,2015,23(3):264-265.

〔18〕蘇建林,李屹壁,陸永紅,等.低分子肝素預(yù)防宮頸癌患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的臨床研究 [J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(6):557-559.

〔19〕賈葵.不同沖管方式對(duì)胃癌術(shù)后中心靜脈置管患者導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成影響的臨床研究[D].廣西：廣西醫(yī)科大學(xué),2012.

〔20〕Akl EA,Kamath G,Yosuico V,et al.Thromboprophylaxis for patients with cancer and central venous catheters:a systematic review and a meta-analysis[J].Cancer,2008,112(11):2483-2492.

〔21〕De Martino RR,Wallaert JB,Rossi AP,et al.Ameta-analysis of anticoagulation for calf deep venous thrombosis[J].J Vasc Surg,2012,56(1):228-237.

〔22〕Keamn C，Kahn SR，Agneui G，et al.Antithrombotic therapy for venousthromboembolic disease：American College of Chest Physician5 Evidenced Based Clinical Practice Guidelines （8th Edjtjon）［J］.Chest，2008，133（6 Suppl）：454S-545S.

〔23〕楊蓉.尿激酶注射液治療PICC血栓性堵塞溶栓的療效[J].中國(guó)處方藥,2015,(2):54.

〔24〕Bashir R,Zack CJ,Zhao H,et al.Comparative outcomes of catheter-directed thrombolysis plus anticoagulation vs anticoagulation alone to treat lower-extremity proximal deep vein thrombosis[J].JAMA Intern Med,2014,174(9):1494-1501.