楊成蔭 王路清

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

現(xiàn)代骨外固定概念是根據(jù)應力刺激組織再生與重建理論，在微創(chuàng)原則下，應用體外固定調節(jié)裝置經皮骨穿針與骨構成的復合系統(tǒng)，治療骨折、矯治骨與關節(jié)畸形和肢體組織延長的技術[1]。下肢脛腓骨骨折為臨床常見骨折，常伴有軟組織挫傷或開放性傷口，傷后腫脹較劇烈，甚至并發(fā)骨筋膜室綜合征。手術治療方法有多種，本院自2016年1至12月應用UEFS治療69例脛腓骨骨折，骨折愈合良好，下肢功能恢復良好，療效滿意?，F(xiàn)將手術護理配合體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者69例，男62例，女7例；年齡18～68歲。其中52例為開放性骨折，其余病例均為閉合性骨折；37例為車禍傷，10例為高處墜落傷，10例為摔傷，7例為機械傷，5例為運動傷；左側患肢32例，右側患肢37例。脛骨粉碎性骨折23例，螺旋形骨折13例，斜形骨折12例，橫形骨折12例，腓骨骨折斜形4例、橫形5例；脛骨骨折上段20例，中段13例，下段16例，腓骨骨折上段11例、中段4例、下段5例。本組患者骨折治療均獲得愈合，手術效果良好，未發(fā)生術中感染及皮膚壞死等不良反應。術后拆除UEFS時間為3～6個月，平均4.6個月。UEFS拆除后患者膝、踝關節(jié)活動可，關節(jié)功能正常，行動自如，術后3～6個月隨訪均未發(fā)生骨折再折。術后治療過程中發(fā)生釘?shù)栏腥?例，經換藥及靜脈輸注抗生素1周后未能完全控制，予以拔除固定針后治愈。

1.2 手術方法 視患者病情及身體狀況，采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻的麻醉方式，伴開放性傷口患者于急診手術室及時做傷口清創(chuàng)處理。清創(chuàng)后先行脛骨閉合手法復位經皮復位鉗固定，初步整復后用復位鉗或兩枚克氏針臨時固定，待C型臂X光機透視確認脛骨骨折解剖或近解剖復位后，將組裝好的UEFS放在小腿相應位置處，用羥基磷灰石螺釘固定針經皮穿入，固定相應骨折斷端,固定好支架[2]。檢查膝踝關節(jié)活動度，如有皮膚牽拉、張力過大，則需切開松解，減輕軟組織及皮膚張力，以免術后活動時疼痛。固定完畢后，X光片照相復位滿意后，沖洗縫合傷口，無菌敷料覆蓋包扎傷口。

2 護理配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視及心理護理 手術室護士于術前1天到病房查閱病歷或參與醫(yī)生術前討論、與醫(yī)生溝通以明確術中所需的特殊器械儀器設備；與患者和家屬溝通交流，評估患者的生理、心理或特殊狀況（如體型、肢體活動、家族史、疾病史、過敏史、檢查皮膚完整性等）、評估需求，就手術和麻醉有關問題提供有針對性的術前指導[3]。本組行外固定架手術患者多由于突發(fā)事故引起骨折，接近手術日時，患者感到恐懼、緊張，焦慮等,手術前夜失眠、入睡困難、睡眠質量差，主要來自對手術室環(huán)境的陌生和畏懼以及對手術效果的擔心。手術室護士安慰、鼓勵患者，向患者講解UEFS手術的必要性，麻醉方式、效果和注意事項，向患者及家屬宣教采用UEFS治療的優(yōu)越性等，有效的調節(jié)患者心理，降低患者焦慮緊張情緒，患者生命體征平穩(wěn)，達到良好的手術效果。

2.1.2 物品及器械準備 本組部分患者急診入院，為開放性傷口，需備有清創(chuàng)手術常規(guī)器械，骨科手術基本器械；有血管損傷的需要備顯微血管吻合器械，無損傷縫合線，高頻電刀，電動止血儀，大量紗布，棉墊，石膏繃帶等手術用物。對于閉合性傷口擇期手術患者，手術醫(yī)生于手術前1天向手術室遞送手術通知單，同時通知消毒供應中心準備相關外來器械，由消毒供應中心提前準備好手術所需的廠家器械、醫(yī)用耗材及內置物。消毒供應中心必須在手術前1天把手術所需器械和配套工具清洗消毒滅菌后配送至手術室以備手術使用。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 安置手術體位 認真核對患者信息，明確手術目的及手術方式和步驟，協(xié)助麻醉醫(yī)生輔助麻醉后，配合手術醫(yī)生擺放好手術體位，手術體位擺放需以保持患者正常的呼吸循環(huán)功能，避免肢體受壓、神經血管損傷和壓瘡的發(fā)生為原則。根據(jù)術式和手術切口入路，置患者于手術床并取仰臥位。

2.2.1.2 調節(jié)室內溫濕度 手術間溫度控制在21～25℃，相對濕度30%～60%，術中配合麻醉醫(yī)生密切觀察并記錄患者生命體征、出入量、血流動力學指標；及時調整術間溫濕度，適當為患者加蓋保溫毯、注意保暖，及時進行液體及血液加溫措施，保持靜脈通暢，預防術中患者低體溫的發(fā)生。

2.2.1.3 手術儀器設備 由于術中需多次在C型臂X光機下定位透視，巡回護士術中需積極主動配合，保證術中無菌監(jiān)控管理，減少手術感染幾率，同時要便于術者操作。隨時關注患者生命體征變化并及時調整患者體位以保證其安全舒適，并根據(jù)手術所需調節(jié)無影燈照射部位，及時供應臺上所需用物；術畢認真填寫并完善各類手術護理記錄單，與麻醉醫(yī)生一起護送患者至麻醉復蘇間，做好交接記錄。

2.2.1.4 射線防護 手術室使用的C型臂X光機發(fā)出的X射線對人體傷害主要是電離輻射。醫(yī)護人員受到的主要輻射來源一般都來自于患者身體散射的射線（10%～20%的射線被患者散射）[4]。巡回護士可站到遠離C型臂X光機的增強器一邊，有效地利用距離來防護，并且距離越遠越好。

2.2.2 器械護士配合 提前15 min刷手，整理好器械臺上的器械及物品，備足敷料及用物。協(xié)助手術醫(yī)生常規(guī)消毒鋪巾。本組1例開放傷骨折伴血管損傷的患者，首先在氣囊止血帶輔助下行軟組織清創(chuàng)修復，神經肌腱血管探查吻合術。傷口清創(chuàng)應遵循由淺入深、由表入里，按方向、按層次及各組織有順序地進行清創(chuàng)的原則。先用生理鹽水洗凈創(chuàng)面及周圍污跡，再用3%雙氧水及0.1%洗必泰清洗傷口，然后再用生理鹽水反復清洗傷口2～3遍，擦干創(chuàng)口內部。用于傷口清創(chuàng)的器械及用物做到潔污隔離，避免混合使用，及時清理手術野，更換手套、手術器械，再加蓋鋪單，避免交叉感染。

2.2.2.1 手術配合 ①閉合復位在C型臂X光機下牽引手法矯正移位，初步整復骨折并維持；較難閉合復位的行切開復位，顯露并清理骨折斷端，注意妥善保存好由骨折斷端髓腔內清理出的骨碎片，牽引對位后，及時傳遞持骨器將骨折兩端固定好，難復性骨折如斜形、粉碎性骨折可酌情用鋼絲、螺釘、克氏針或絲線輔助固定，以取得滿意復位效果；②快速將孔鉆安裝在電鉆上并套上限位器，待確定穿刺平面后傳遞定位架進行鉆點定位，脛腓骨骨折由小腿內側，避開重要血管和神經，定位鉆孔擰入羥基磷灰石螺紋釘；③及時傳遞11號尖刀在骨折近端和遠端作兩條長約1 cm縱切口，遞血管鉗鈍性分離肌層達骨皮質，此時遞鉆孔保護套及管芯、骨錘，在配套工具保護下用電鉆垂直鉆孔，鉆孔和擰入固定針時一定要用軟組織保護套筒，以免軟組織損傷；④遞羥基磷灰石螺紋釘及螺釘套筒扳手，將第一枚螺釘擰好；將固定架安好并用內六角扳手擰緊螺絲，根據(jù)固定架上的落空位置用定位器定位，再擰入其余螺紋釘，安裝固定好外固定架；⑤擰入螺釘一般需穿過對側骨皮質0.5 cm，將固定架置于皮膚1～2 cm處，遞內六角扳手，調整外固定支架的角度、長度及松緊度，擰緊固定桿上螺絲；⑥行中立位固定并加壓，將各制動鎖鈕鎖緊；固定穩(wěn)妥后屈膝90°以檢查患肢活動度及有無皮膚牽拉，保證膝關節(jié)功能不受影響。

2.2.2.2 術中射線屏蔽與防護 有效的個人防護 （鉛衣、鉛眼鏡、鉛圍領、鉛帽）很重要，器械護士要穿戴射線防護設備，透視時躲避在手術間中X射線防護隔離間內，可以大大降低自身受到的輻射。

2.2.2.3 術后處理 手術完畢，反復沖洗創(chuàng)面,清理術野，清點手術器械、敷料及用物，縫合關閉傷口，針孔處盡可能緊密縫合不留空隙，酒精消毒皮膚，濕鹽水紗布擦凈皮膚及UEFS,干紗布覆蓋、包扎傷口。

3 小結

醫(yī)護人員熟練與默契的術中配合是手術成功的重要環(huán)節(jié)之一，手術室護士應具備良好的職業(yè)素質。術中多次C型臂X光機透視定位，巡回護士需要積極配合手術醫(yī)生，及時調節(jié)患者體位，保證手術順利進行及患者體位安全。術中克氏針穿刺定位、擰入螺紋釘、安裝外固定架等操作都需在C型臂X光機下多次定位準確后才能進行，器械護士需提前準備好C型臂無菌罩，術中規(guī)范操作，熟悉手術步驟和外固定架的專用器械，嚴格執(zhí)行手術無菌技術操作，密切關注和監(jiān)督術中無菌操作，避免由于抬動患肢，推拉C型臂X光機而污染無菌手術區(qū)域。開放性傷口，行清創(chuàng)術時須避免組織污染再擴散；嚴格預防釘?shù)栏腥?，注意保證支架與皮膚之間的距離在1～2 cm左右，防止局部皮膚受壓。保持針墊清潔，柔軟，防止傷口受壓壞死，避免術后并發(fā)癥，加速患者康復。

〔1〕段宏，高輝，郭曉東，等.組織工程與骨關節(jié)損傷:置換與修復 [J].中國組織工程研究,2015,19（48）:7870-7872.

〔2〕茆軍，王培民，張惠法，等.Ilizarov環(huán)形外固定支架外固定治療脛腓骨開放性骨折[J].中醫(yī)正骨，2012,24（9）：30-31.

〔3〕張玲玲.淺談手術室術前訪視腹腔鏡下直腸癌根治術術中體位的管理[J].醫(yī)學信息，2014,（26）：510-511.

〔4〕劉冉，劉德明，廖向東.移動式C型臂X射線機的性能及放射防護檢測結果[J].中國輻射衛(wèi)生,2013,22（3）:336.