胡 慧 崔穎穎 孫玉榮

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

妊娠合并心臟病是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，心臟病合并肺動脈高壓的婦女，妊娠后可加重原有的心臟病和肺動脈高壓，可發(fā)生右心衰，孕婦病死率為 17%～56%，艾森曼格綜合征孕婦的病死率高達36%[1]。 肺動脈高壓的定義為在靜息狀 態(tài)下經(jīng)右心導(dǎo)管檢查測得 mPAPI＞25 mmHg（1mmHg=0.133kPa），肺毛細血管楔壓≤ 15 mmHg(除外左心疾病相關(guān)性)，且肺血管阻力＞3 mmHg/L·min，并除外肺部疾病和(或)慢性 缺氧相關(guān)性、慢性血栓栓塞性肺高壓及其他因素所致肺動脈高壓[2]。 妊娠 32～34周、分娩期、產(chǎn)后3天是孕產(chǎn)婦血容量和血流動力學(xué)變化最為劇烈的時期。這三個時期最易誘發(fā)心衰和嚴重的心律 失常，從而 嚴重威脅到胎兒，孕產(chǎn)婦的生命安全。

本科室從2015—2017年收治先心病伴肺動脈高壓行剖宮產(chǎn)術(shù)患者12例，經(jīng)給予氧療、藥物前列地爾降低肺動脈壓、呋塞米，西地蘭，強心利尿控制心衰癥狀、給予良好的心理護理、減少機體耗氧 、抗生素控制感染等治療及護理措施，均癥狀好轉(zhuǎn)出院。

1 臨床資料

本組妊娠合并心臟病伴肺動脈高壓患者12例，產(chǎn)婦年齡18～37歲，孕齡34～39周。其中初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦2例。均硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出活嬰，重量 2 600～3 500 g，肺動脈壓力 35-74 mmHg，心功能二級7例，三級5例，射血分數(shù)46%～58%，房間隔缺損5例，室間隔缺損5例，肺動脈瓣狹窄1例，三尖瓣中度返流1例，其中艾森曼格1例。術(shù)后均入監(jiān)護室，意識清楚，雙肺呼吸音粗，手術(shù)橫切口敷料覆蓋，陰道出血量 80～160 mL，心率 83～122 次／分，血壓 95-144/63～94 mmHg，SPO295%～98%，呼吸 21～26 次／分，血氣分析示 PH7.39～7.46，PO262～79 mmHg，PCO229～45 mmHg。經(jīng)精心的治療與護理，發(fā)生心衰1例，肺動脈高壓危象0例，均于術(shù)后3～5天病情平穩(wěn)后出院。

2 術(shù)后護理

2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后護理

2.1.1 常規(guī)護理 每隔2～3小時按摩患者子宮，12小時后改為4～6小時1次，觀察宮底高度，宮縮，切口，惡露等情況，準確記錄。嚴密觀察陰道出血情況，并準確記錄。

2.1.2 哺乳 心功能I級且一般情況平穩(wěn)者建議哺乳?？紤]到哺乳，尤其是母乳喂養(yǎng) 的高代謝需求和不能很好休息，對于心功能2～3級產(chǎn)婦及有心衰史者建議人工喂養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予口服炒麥芽水回奶治療，以免加重病情。

2.2 心理護理 由于患者產(chǎn)后住監(jiān)護室沒家屬陪伴且不能看到新生嬰兒，導(dǎo)致緊張焦慮情緒，為避免心率增快，血壓升高，加重心肌耗氧及肺動脈壓升高使病情惡化，護士對其進行相關(guān)疾病知識宣教，并主動關(guān)心詢問患者的感受，耐心傾聽患者的主訴并及時給予疏導(dǎo)，每日兩次家屬探視給予患者心理支持。

2.3 心功能的維護

2.3.1 觀察病情 嚴密觀察心電圖，心率、律的變化，及時發(fā)現(xiàn)心衰早期征兆，記錄血壓及血氧飽和度等生命體征。維持體溫正常，預(yù)防產(chǎn)褥熱的發(fā)生，室溫22～24℃之間 ，濕度維持在50%～60%。

2.3.2 腹壓管理 術(shù)后腹部放置5磅重的沙袋，加壓包扎24小時，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射10～20 U縮宮素，防止腹壓突然下降，發(fā)生心衰。

2.3.3 呼吸 返回監(jiān)護后即刻給予面罩吸氧5～10 L／min，取動脈血查血氣分析，維持動脈血氧分壓于80 mm Hg以上。持續(xù)吸氧72小時，由于氧流量較大，口鼻腔干燥，加強濕化及口腔護理。

2.3.4 降低氧耗 低氧可使病情惡化，因此減少氧耗在護理工作中很重要[3]，絕對臥床，協(xié)助翻身及生活護理，為患者提供足夠的能量，保持大便通暢，防止用力。

2.3.5 液體管理 準確記錄患者的出入量，調(diào)整容量負荷，維持血壓穩(wěn)定，減少可能引起的循環(huán)波動的因素。為消除體內(nèi)的水鈉潴留，減輕心臟前后負荷，減輕肺淤血，降低肺動脈壓，遵醫(yī)囑給予速尿20 mg靜脈注射q12 h，輸液速度＜100 mL/h，防止心衰。根據(jù)血氣分析結(jié)果，維持酸堿電解質(zhì)平衡。

2.4 肺高壓的護理

2.4.1 一氧化氮（NO）吸入 NO對肺血管的平滑肌具有高度的選擇性，擴張血管的效果明顯，氣道吸入N O后能快速彌散至肺泡周圍的 阻力性血管平滑肌細胞，激活細胞內(nèi)可容性鳥苷酸環(huán)化酶，通 過胞漿內(nèi)環(huán)鳥苷酸，促進鈣離子外流，舒張血管平滑肌，降低 肺動脈壓及肺血管阻力 ，有效改善患者氧飽和度。本組病例中，2例患者遵醫(yī)囑給予NO吸入，10 PPM／min，持續(xù)48小時。術(shù)后肺動脈壓分別于31 mmHg、29 mmHg降至 25 mmHg、26 mmHg。 吸入過程中，密切觀察NO瓶的壓力，保證壓力在正常范圍，以確保NO能有效的吸入。

2.4.2 預(yù)防肺高壓危象 肺動脈高壓危象是在肺動脈高壓的基礎(chǔ)上發(fā)生肺血管痙攣性收縮、肺循環(huán)阻力升高、右心排出 受阻，導(dǎo)致突發(fā)性肺動脈高壓和低心排出量的臨床 危象狀態(tài)。主要表現(xiàn)為煩躁、個別患者有 瀕死感、心率增快、心排出量顯著降低、血壓下降、血氧飽和度下降，病死率極高。肺動脈高壓危象常 在感染、勞累、情緒激動、妊娠等因素的誘發(fā)下發(fā) 生，更多見于分娩期和產(chǎn)后的最初72 h內(nèi)。一 旦診斷為肺動脈高壓危象，需要立即搶救。 因此，我們積極預(yù)防并加強監(jiān)護。加強氣道濕化，促進排痰，避免低氧血癥和氣道阻塞，使用止痛泵給予有效的鎮(zhèn)痛，以減 輕疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng),給予鹽酸右美托咪定穩(wěn)定情緒保證良好睡眠，減少各種刺激。本組12例病例中均未發(fā)生肺動脈高壓危象。

2.4.3 血管擴張藥物應(yīng)用的護理 為降低肺動脈壓，遵醫(yī)囑給予前列地爾注射液10 ug靜脈泵入Bid。因前列地爾有血管刺激癥狀，輸液中加強巡視，加強局部觀察并控制給藥濃度及速度，同時選擇合適的血管，防藥液外滲。用藥期間注意觀察血壓變化，防發(fā)生低血壓。

2.5 預(yù)防感染 嚴格無菌操作，避免交叉感染，每日0.05%碘伏會陰沖洗兩次。 氨溴索霧化液霧化吸入，促進痰液的排出。同時預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

2.6 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持是維持細胞正常代謝、支持組織器官功能、參與機體生理功能及修復(fù)組織器官機能。術(shù)后當(dāng)天給予腸外營養(yǎng)支持，術(shù)后第二天腸道功能恢復(fù)，給予富營養(yǎng)易消化飲食。

3 小結(jié)

妊娠合并先天性心臟病肺動脈高壓是產(chǎn)科一種病死率較高的疾病 ，在治療過程中，維護心功能，控制肺動脈壓是重中之重，經(jīng)過密切觀察患者的生命體征，持續(xù)的心電監(jiān)測，預(yù)防肺部感染、尿路感染，合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，及時準確的用藥，促進患者順利康復(fù)。

〔1〕謝愛蘭,楊安素,顏林志,等.妊娠合并肺動脈高壓伴心力衰竭患者的圍生結(jié)局[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2011,20(6):650-653.

〔2〕Farber HW，Loscalzo J.Pulmonagy arterial hypertension[J].N Engl J Med,2012,186:1655.

〔3〕馬潔，王瑩.一例妊娠合并重度肺動脈高壓行剖宮產(chǎn)術(shù)后的護理[J].天津護理,2010,18(4):110-111.