崔秀芳

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300222）

氣道狹窄常見(jiàn)于氣道內(nèi)病變，如氣管支氣管內(nèi)良性、惡性腫瘤，炎性肉芽腫和氣道內(nèi)異物等。常用的氣道狹窄治療方法為手術(shù)切除，對(duì)于無(wú)需手術(shù)及不能耐受手術(shù)的患者我院采用氣管腫物冷凍術(shù)治療。冷凍治療主要是利用冷凍的破壞作用以及腫瘤組織對(duì)低溫敏感性進(jìn)行的治療從而減輕患者因氣道狹窄所致的呼吸困難，提高生存質(zhì)量，分為凍融、凍切兩種方法。“凍融”是采用速凍緩融的方法，局部低溫使組織最大限度壞死?！皟銮小笔菍⒗鋬龅慕M織從瘤體上撕脫下來(lái)，直到管腔再通或?qū)⒋蟛糠纸M織摘除。患者經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)、嚴(yán)密病情觀察、并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理，療效好，均康復(fù)出院，現(xiàn)將手術(shù)前后護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年3月至2016年11月我院收治氣道狹窄行氣管腫物冷凍術(shù)患者20例，男14例，女6例，年齡35～78歲。其中良性腫瘤致氣道阻塞患者3例，惡性腫瘤致氣道阻塞患者17例，患者均有不同程度的胸悶，憋氣，咳嗽，咳痰，肺不張，阻塞性肺炎的癥狀，均由氣管及支氣管狹窄所致。20例患者手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)麻醉意外，無(wú)死亡病例。小量咯血2例，發(fā)熱5例，胸腔積液1例，繼發(fā)性阻塞性肺炎1例，給予對(duì)癥處理后順利出院。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前均采用全麻氣管插管，對(duì)氣管、支氣管和肺進(jìn)行全面檢查，確定病變部位的阻塞、狹窄程度，選擇冷凍治療的持續(xù)時(shí)間及冷凍方式。首先對(duì)病灶表面的分泌物和積血進(jìn)行清理，以便探頭與病灶有充分的接觸[1]。氣管鏡前端到達(dá)病變處，將支氣管鏡放置距病灶上端約0.5 cm處，冷凍探針經(jīng)支氣管鏡操作孔插入，探頭的金屬末端盡可能置于病灶上或深入病灶內(nèi)，對(duì)于較大的病灶設(shè)定多個(gè)冷點(diǎn)，冷凍時(shí)間約60～120 s，在探針頂端形成一個(gè)冰球，采用凍融或凍切的方式消除組織，本組患者均采用凍切方式。術(shù)后根據(jù)患者情況拔除氣管插管，待清醒后送回監(jiān)護(hù)室。20例患者住院時(shí)間為3～7天。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于氣道狹窄患者出現(xiàn)憋喘癥狀明顯，8例患者術(shù)前端坐臥位，靜息下有明顯喘鳴音，嚴(yán)重者出現(xiàn)三凹癥，患者煩躁不安、焦慮、緊張、恐懼、有瀕死感，惡性腫瘤患者表現(xiàn)為沉默、無(wú)助、憂郁、甚至絕望，不能正常休息睡眠，從而加重病情?；颊呒凹覍偃狈鋬鲂g(shù)相關(guān)知識(shí)，根據(jù)患者的文化程度、病情等因素實(shí)施個(gè)體化宣教，對(duì)于文化程度較低、理解能力差的患者責(zé)任護(hù)士白班、夜班各宣教1次且責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通，鼓勵(lì)患者及家屬表達(dá)出自己的疑慮，向患者及家屬說(shuō)明冷凍治療的必要性、安全性、介紹治療方法及預(yù)期達(dá)到的療效，舉例說(shuō)明成功案例，給患者及家屬展示成功案例患者的術(shù)前術(shù)后對(duì)比，消除疑慮，解除了患者的恐懼，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，患者均積極配合治療。

2.2 患者準(zhǔn)備 完善各項(xiàng)檢查，血常規(guī)、血生化、凝血全項(xiàng)，心電圖、肺功能，CT及氣管鏡等。CT及氣管鏡了解腫瘤部位、大小、支氣管內(nèi)狀況。術(shù)前了解患者過(guò)敏史及既往史、患者陽(yáng)性體征、基礎(chǔ)疾病。重點(diǎn)評(píng)估患者術(shù)中有無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)，查看患者血小板，凝血機(jī)制。術(shù)前禁食8 h，禁水4 h，防止手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)食物反流引起窒息。術(shù)日晨測(cè)量體溫、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度。術(shù)前30 min肌肉注射安定10 mg+阿托品0.5 mg，以減少腺體分泌。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理 術(shù)后患者返回監(jiān)護(hù)室，連接氧氣、心電監(jiān)護(hù)，測(cè)量血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度。床邊備好吸引器需要時(shí)給予及時(shí)吸痰，保持氣道通暢。鼓勵(lì)患者咳嗽，以便將冷凍后仍留在氣道的細(xì)小壞死組織及痰液等分泌物咳出[2]。術(shù)后6 h試飲水，無(wú)嗆咳后可進(jìn)食。給予溫涼流質(zhì)飲食，防止誤吸造成吸入性肺炎。20例患者術(shù)后飲水飲食均無(wú)嗆咳，生命體征無(wú)異常。

3.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.2.1 咽喉部不適感 由于全麻氣管插管，患者均術(shù)后主訴咽干、咽痛、5例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，囑患者術(shù)后進(jìn)食溫涼食物，忌辛辣刺激性食物，注意休息，少說(shuō)話，術(shù)后第2天均癥狀消失。

3.2.2 咯血護(hù)理 由于冷凍損傷腫瘤血管及局部氣管支氣管黏膜毛細(xì)血管，導(dǎo)致微小血管破裂而出血，另外冰球融化后局部水腫滲出，經(jīng)氣道排出從而產(chǎn)生血痰甚至咯血[3]。痰中帶血或少量鮮血屬正常現(xiàn)象，做好解釋工作，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽，密切觀察咯血量及顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有無(wú)休克癥狀。本組2例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)小量咯血，量約50 mL／d,為鮮血，觀察患者呼吸、血壓、脈搏、心率等無(wú)異常，記錄觀察咯血顏色和量，囑患者休息，病室保持安靜，進(jìn)少量溫涼飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性食物。遵醫(yī)囑給予生理鹽水100 mL+卡洛磺80 mg每日兩次靜脈點(diǎn)滴，術(shù)后第2天患者為痰中帶血，術(shù)后第三天均為白色痰液。

3.2.3 發(fā)熱護(hù)理 發(fā)熱主要是由于低溫冷凍術(shù)后組織缺血缺氧壞死、液化產(chǎn)生的致熱源導(dǎo)致發(fā)熱。術(shù)后注意監(jiān)測(cè)體溫變化，體溫超過(guò)37.5℃為發(fā)熱，每日定時(shí)測(cè)量體溫，囑患者多飲水，給予溫水浴物理降溫且遵醫(yī)囑給予藥物降溫。本組患者3例術(shù)后1～3天體溫波動(dòng)在37.5～38.5℃之間,為間歇熱，每日測(cè)量體溫4次，囑患者多飲水，給予溫水浴物理降溫，直至體溫恢復(fù)正常。術(shù)后第4天患者無(wú)發(fā)熱癥狀。1例術(shù)后第3天體溫波動(dòng)在38.5～38.8℃，給予急查血常規(guī)，結(jié)果無(wú)異常，每日測(cè)量體溫6次，做好口腔護(hù)理，患者汗液較多，及時(shí)更換衣服和床單,并且防止患者發(fā)熱后頭暈引起跌倒墜床。體溫超過(guò)38.5℃遵醫(yī)囑給予安痛定2 mL肌肉注射,術(shù)后第5天患者無(wú)發(fā)熱癥狀。

3.2.4 胸腔積液的護(hù)理 胸腔積液是由于冷凍治療時(shí)傷及胸膜或傷及氣管支氣管壁的全層所致[3]。本組1例患者為術(shù)后第1天復(fù)查胸片時(shí)發(fā)現(xiàn)，并無(wú)明顯不適，胸腔積液較少，未給予特殊處理，積液自行吸收。

3.2.5 阻塞性肺炎的護(hù)理 術(shù)后局部組織水腫阻塞管腔引起繼發(fā)肺部感染。本組患者出現(xiàn)1例，術(shù)后低熱37.5～38℃，查胸片示阻塞，鼓勵(lì)患者飲水，督促患者咳嗽，遵醫(yī)囑給予沐舒坦30 mg+異丙托溴胺1 000 mg+布地奈德2 mg霧化吸入，每日3次，起到化痰消腫作用，霧化后由下向上由外向內(nèi)拍背助咳10～15 min，促進(jìn)排痰。本組患者5天后體溫恢復(fù)正常，繼發(fā)阻塞性肺炎好轉(zhuǎn)出院。

4 小結(jié)

經(jīng)氣管鏡冷凍治療氣管、支氣管內(nèi)腫物所致氣道狹窄，是一種十分簡(jiǎn)便而有效的微創(chuàng)介入治療方法，可以有效控制和緩解氣道梗阻癥狀，從而改善患者的生存質(zhì)量，術(shù)前心理護(hù)理及準(zhǔn)備工作必不可少，術(shù)后病情觀察及并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)的掌握，使護(hù)士能夠及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別并發(fā)癥盡早處理，可提高療效減少患者的痛苦。

〔1〕馬千里,石彬,田燕雛，等.不可切除氣管、支氣管內(nèi)腫瘤的纖維支氣管鏡 CO-2 冷凍治療[J].中國(guó)肺癌雜志，2014，17（7）：545-549.

〔2〕孫鳳英，龔正華.經(jīng)支氣管鏡冷凍治療良、惡性氣道狹窄的護(hù)理配合[J].山東醫(yī)藥，2014,54（20）:107-108.

〔3〕唐從發(fā).經(jīng)支氣管鏡冷凍治療中央型肺癌的并發(fā)癥及其防治策略[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013,42（10）： 1160-1162.