田海娃 耿愛香

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津 301800）

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cranial venous sinus throm bosis，CVST）是一種由多種病因所致的腦靜脈系統(tǒng)血管病，是由于腦靜脈回流堵塞或血流緩慢所引起的一類不常見的閉塞性缺血性腦血管病，是一種少見的卒中類型，約占所有卒中的0.5%，國外研究報道在成年人中的發(fā)病率為(3～4)／100萬[1]。臨床癥狀缺乏特異性，預(yù)后兇險，一般臨床癥狀是頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。CVST具有發(fā)生率低、早期診斷率低、治愈率低等特點。我科自2016年1月至12月共收治3例CVST患者，現(xiàn)將觀察要點及護理措施匯報如下。

1 臨床資料

本組3例患者，男1例，女2例，年齡20～60歲。海綿竇血栓形成1例，伴顱內(nèi)感染，為亞急性起?。簧鲜笭罡]血栓形成2例，其中既往高血壓病者1例，產(chǎn)后1例，均為急性起病；3例患者均行頭顱CT及頭顱MRI檢查；1例重癥患者出現(xiàn)意識障礙、肢體癱瘓、發(fā)熱、繼發(fā)腦出血、行氣管切開；2例輕癥患者僅表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，均行腰椎穿刺檢查，顱內(nèi)壓均高于250 mmH2O；3例患者均給予降顱壓、改善腦血循環(huán)、預(yù)防并發(fā)癥等對癥治療；2例輕癥患者給予肝素抗凝治療；2例輕癥患者治愈，1例重癥患者好轉(zhuǎn)。

2 護理

2.1 顱內(nèi)壓增高的觀察及護理 靜脈竇血栓形成后，靜脈回流不暢，靜脈淤血造成顱內(nèi)壓增高。預(yù)防和控制顱內(nèi)壓增高，防止腦疝發(fā)生，是治療的關(guān)鍵。頭痛是顱內(nèi)壓增高的主要表現(xiàn)，密切觀察患者的意識、瞳孔和生命體征變化。觀察患者腦疝的前驅(qū)期癥狀，患者有逐漸或突發(fā)的意識障礙或意識障礙加重，出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、大小便失禁、呼吸不規(guī)則、血壓升高、脈搏減慢等，此時顱內(nèi)壓已逐漸升高但仍未形成腦疝，一旦發(fā)生腦疝則即使給予積極的治療仍有很高的病死率，只有在腦疝前驅(qū)期進行積極的治療才可大大提高救治成功率，改善其預(yù)后。本組3例患者均有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，1例重癥患者出現(xiàn)意識障礙，表現(xiàn)為淺昏迷，瞳孔無改變，生命體征僅有血壓升高，在170～200/100～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間，呼吸和脈搏無明顯改變，且有躁動、大小便失禁，嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，給予20%甘露醇脫水降顱壓、奧美拉唑抑制胃酸治療應(yīng)激性胃潰瘍等，及時清除嘔吐物，予保護性約束、加放床檔等安全護理措施；2例輕癥患者無意識、瞳孔及生命體征的變化，僅表現(xiàn)為頭痛、嘔吐，囑患者臥床休息，減少下床活動，進行心理疏導(dǎo)，提供安靜的睡眠環(huán)境，指導(dǎo)患者保持充足的睡眠。及時進行頭痛評估，患者頭痛均為輕中度、彌漫性鈍痛，常呈待續(xù)性或陣發(fā)性加重，遵醫(yī)囑應(yīng)用20%甘露醇脫水降顱壓及止痛藥，用藥后頭痛有所緩解。

2.2 一般護理 CVST患者由于顱內(nèi)壓增高，囑患者臥床休息，床頭抬高 15～30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓[2]。本組3例患者均采取抬高床頭30°臥位，2例輕癥患者均自覺較平臥位舒適。本組1例重癥患者處于淺昏迷狀態(tài)，不能經(jīng)口進食及自主排尿，及時給予鼻飼流食及留置導(dǎo)尿。2例輕癥患者經(jīng)口進食水良好；3例患者均予乳果糖、開塞露通便治療，避免因大便用力而使顱內(nèi)壓增高。

2.3 氣管切開術(shù)后吸痰技巧 本組1例重癥患者由于意識障礙且痰液較多無咳痰能力而行氣管切開，氣管內(nèi)吸痰是保持呼吸道通暢的必要手段，但是有增高顱內(nèi)壓的危險。正確的吸痰順序、方式、吸痰時間、深度等可避免顱內(nèi)壓過度升高，每個部位均更換吸痰管 ，根據(jù)吸痰指征按需吸痰[3]。在能清除氣道分泌物的前提下，吸痰壓力設(shè)置的越低越好，整個吸痰操作不超過15 s對顱內(nèi)壓的影響較小。如果吸痰管插入過深直至遇到阻力，易引起嗆咳，而嗆咳和缺氧可致顱內(nèi)壓增高。吸痰管頭端插至氣切套管長度后再插入1～2 cm，對顱內(nèi)壓影響小且能吸除人工氣道管道內(nèi)部及大氣道內(nèi)痰液[2]?；颊咴谖颠^程中無明顯嗆咳，心率稍有增快，血壓和呼吸無明顯改變。

2.4 用藥護理

2.4.1 脫水降顱壓藥物應(yīng)用的觀察與護理 CVST的患者中約80%的患者顱內(nèi)壓均增高，應(yīng)積極行脫水降顱壓治療，常用藥物為20%甘露醇，甘露醇是滲透性利尿劑，通過提高血漿膠體滲透壓，使腦組織內(nèi)水分進入血管內(nèi)，腦組織體積相對縮小而達到降顱壓目的，降顱壓速度快。甘露醇屬于高滲性藥物，具有極強的刺激性，容易誘發(fā)靜脈炎，所以應(yīng)該選擇粗直血管，并避開關(guān)節(jié)處，需嚴密觀察患者皮膚情況，有無紅腫熱痛等靜脈炎表現(xiàn)，并防止液體外滲造成局部組織壞死。本組3例患者均使用甘露醇降顱壓治療，2例輕癥患者靜脈輸液部位無明顯紅腫熱痛表現(xiàn)，1例重癥患者穿刺部位有紅腫表現(xiàn)，使用水膠體敷料2天后好轉(zhuǎn)，靜脈走向無紅腫癥狀。甘露醇靜滴10 min即可有排尿現(xiàn)象，且尿量一般在100 mL/h以上，或在500～600 mL/4 h之間。觀察患者皮膚彈性、皺褶，以免發(fā)生脫水過度，本組3例患者皮膚彈性好、無皺褶。同時注意監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)，本組2例輕癥患者在用藥期間監(jiān)測尿量、腎功能、電解質(zhì)均正常；1例重癥患者監(jiān)測尿量、腎功能正常，電解質(zhì)示血鉀3.23 mmol/L，醫(yī)囑予鉀片1.0 gtid補鉀治療3天后，復(fù)查血鉀正常。同時觀察患者心肺功能，以免甘露醇輸注過快致使血容量升高，從而加重心臟負荷，進而誘發(fā)心衰等，本組患者無心肺功能異常發(fā)生。

2.4.2 抗凝藥物的應(yīng)用及觀察護理 本組2例輕癥患者均使用低分子肝素抗凝治療，均給予腹壁皮下注射，注射后輕輕按壓注射部位，避免揉搓，以免引起皮膚毛細血管破裂出血，禁忌熱敷，防止血管擴張出血。在整個療程中注射部位規(guī)律輪換，降低了皮下出血發(fā)生率及出血面積。本組2例患者臍周注射部位僅有皮下瘀點，穿刺處無滲血，無牙齦出血、鼻出血、血尿、血便等，并定期監(jiān)測出凝血時間、活化部分凝血活酶時間 （activated partial thromboplastin time，APTT）及血小板計數(shù)，結(jié)果均在正常范圍。因皮下瘀點為低分子肝素的常見不良反應(yīng)，未予特殊處理，通過觀察，2例患者皮下瘀點均逐漸自行消退。

2.5 腰椎穿刺術(shù)的護理 CVST患者顱內(nèi)壓往往可高達300 mmH2O，一般可達250 mmH2O，行腰椎穿刺確診后可給予對癥治療，但顱壓較高時進行腰椎穿刺有腦疝的危險，所以必須取得患者及家屬同意后方可操作。2例輕癥患者均行腰椎穿刺檢查，其中1例腦脊液壓力為250 mmH2O，1例為260 mmH2O，腰椎穿刺檢查均無意外發(fā)生，均行降顱壓治療。術(shù)前向患者及家屬介紹手術(shù)目的、方法等，消除患者及家屬恐懼心理。術(shù)后4～6 h取去枕平臥位，防止術(shù)后低顱壓頭痛，臥床休息24 h。密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征及肢體活動情況[4]，本組2例患者無惡心、嘔吐、頭痛等病情變化，穿刺點均清潔干燥無滲血。

2.6 產(chǎn)褥期護理 產(chǎn)婦由于黃體內(nèi)分泌的異常,凝血酶原、凝血因子以及纖維蛋白原的增加,而使血液處于高凝狀態(tài)，在產(chǎn)褥期時發(fā)生CVST較為多見。本組1例患者為產(chǎn)婦，為剖宮產(chǎn)術(shù)后第3日，觀察手術(shù)切口無滲血，傷口敷料清潔干燥，定期給予換藥，觀察患者陰道出血量正常，其出血量少于月經(jīng)量，并暫停哺乳，予按摩乳房，口服回乳藥，防止乳腺炎的發(fā)生[5]，注意保持室內(nèi)溫度在 20～25℃、濕度 55% ～65%，保持會陰部的清潔衛(wèi)生。通過加強產(chǎn)褥期的護理，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，恢復(fù)較好。

2.7 心理護理 CVST患者的年齡一般比較年輕，由于持續(xù)的頭痛、對疾病知識的不了解、擔心預(yù)后等，往往產(chǎn)生緊張、焦慮等情緒，而不良的情緒不利于疾病的恢復(fù)，因此做好心理護理是非常重要的。本組2例輕癥患者，從入院評估時了解到患者的心理都比較緊張、焦慮，護理人員用安慰、鼓勵、支持、積極暗示、果斷、明確的解答等治療性語言，并舉例說明既往治愈患者的情況，使患者得到安撫和激勵，能夠積極地配合治療和護理。

2.8 健康指導(dǎo) CVST患者治愈后需要終生復(fù)查，囑患者及家屬必須遵醫(yī)囑嚴格按時按量服藥，出院后繼續(xù)口服抗凝藥物，遵醫(yī)囑定期復(fù)查出凝血時間，密切觀察有無出血傾向，如牙齦、皮膚黏膜、鼻出血以及有無血尿、便血等，指導(dǎo)患者用軟毛牙刷刷牙，不要挖鼻，不用鋒利剃須刀等。指導(dǎo)清淡易消化飲食，多食新鮮蔬菜水果，多飲水，保持大便通暢。加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)，避免感染。本組1例重癥患者出院時留有偏癱、語言障礙、吞咽障礙等后遺癥，指導(dǎo)患者家屬堅持為患者進行吞咽、語言、肢體功能訓(xùn)練，注意勞逸結(jié)合，促進功能康復(fù)。

3 小結(jié)

CVST是一種特殊類型的缺血性腦血管疾病，臨床癥狀缺乏特異性，預(yù)后兇險。目前，CVST的治療主要是針對病因、積極抗凝、降低顱內(nèi)壓等治療。護理中需密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征及顱內(nèi)壓的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆表現(xiàn)，為搶救贏得時機，同時做好用藥護理及基礎(chǔ)護理，降低致殘率和病死率。

〔1〕路陽，崔世磊，顏榕，等.表現(xiàn)為單純性顱內(nèi)壓增高的顱內(nèi)靜脈竇血栓形成20例患者的臨床和影像學(xué)特點 [J].中華神經(jīng)科雜志，2013，46(2)：112-116.

〔2〕魯林，戴新娟.顱腦損傷患者顱內(nèi)壓增高的護理干預(yù)研究進展[J].中國實用護理雜志，2016，32(5)：395-398.

〔3〕湯云，黃美霞，雍海榮，等.探討重癥患者氣管切開術(shù)后有效吸痰的方法[J].護士進修雜志，2015，30(20)：1907-1908.

〔4〕王曉芳，吳益芬，陳玲玲.腰穿持續(xù)外引流的護理及并發(fā)癥觀察[J].護士進修雜志，2015，30(7)：669-670.

〔5〕陶永芳.5例產(chǎn)褥期并發(fā)上矢狀竇靜脈血栓患者的護理體會[J].天津護理，2017,25（4）：332-333.