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        全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)配合體會(huì)

        2018-01-24 14:04:15
        天津護(hù)理 2018年1期
        關(guān)鍵詞:體外循環(huán)胸腔鏡器械

        楊 靜

        (天津市胸科醫(yī)院,天津 300222)

        全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù),是術(shù)者完全通過觀察內(nèi)窺鏡引導(dǎo)傳輸?shù)揭暺辽戏糯蟮膱D像顯露手術(shù)野,經(jīng)過胸壁小孔直接操作特殊手術(shù)器械完成的心臟手術(shù)技術(shù)[1]。與傳統(tǒng)心臟開胸手術(shù)相比,不劈開胸骨,避免了組織損傷嚴(yán)重等風(fēng)險(xiǎn);術(shù)畢不使用鋼絲固定胸骨,避免了潛在的胸骨愈合不良等并發(fā)癥。具有創(chuàng)傷小,失血少,痛苦輕,恢復(fù)快,并發(fā)癥少,切口美觀等優(yōu)點(diǎn)。2016年2月至2017年1月,我院完成全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)41例,患者術(shù)后均恢復(fù)快,效果好,順利出院。現(xiàn)將手術(shù)配合和護(hù)理體會(huì)介紹如下。

        1 臨床資料和方法

        1.1 一般資料 本組41例,男16例,女25例;年齡24~67 歲,平均(51.0±5.6)歲;體重 48~69 kg,平均(50.6±3.9)kg。 其中房間隔缺損(ASD)修補(bǔ)術(shù) 11 例、房間隔缺損(ASD)修補(bǔ)加三尖瓣成形術(shù)(TVP)3例、左房黏液瘤 (LAM)摘除術(shù) 8例、二尖瓣置換術(shù)(MVR)13例、二尖瓣成形術(shù)(MVP )2例、二尖瓣置換術(shù)(MVR)加三尖瓣成形術(shù)(TVP)4例。除心臟疾患外,無其他系統(tǒng)疾病。

        1.2 手術(shù)方法及效果 患者取仰臥位,右側(cè)墊高30~40°,右上肢抬高并包裹固定于頭架上。體外除顫電極片貼于左側(cè)腋后線第4~5肋間和右肩胛處。采用靜脈復(fù)合麻醉雙腔氣管插管,先行外周靜脈穿刺補(bǔ)液和橈動(dòng)脈穿刺測壓及中心靜脈穿刺測壓補(bǔ)液,術(shù)中間斷單肺通氣。于右側(cè)第4肋間鎖骨中線稍外側(cè),做長約4 cm的切口,作為操作孔;于右側(cè)第5肋間腋前線下方,做長約1 cm的切口,作為輔助孔;于右側(cè)第3/4肋間腋前線做長約1 cm的切口,作為腔鏡孔。配合術(shù)者剝離右側(cè)股動(dòng)、靜脈,并插入股動(dòng)脈插管至主動(dòng)脈,股靜脈插管至右心房,開始體外循環(huán)。連接胸腔鏡,從腔鏡孔置入內(nèi)鏡鏡頭,經(jīng)操作孔,輔助孔放入腔鏡器械游離心包周圍組織,于主動(dòng)脈根部縫灌注管荷包,全身降溫至32℃后阻斷升主動(dòng)脈,注入停跳液,心臟停搏,經(jīng)右心房切口縫合房間隔,用4-0Prolene線連續(xù)縫合缺損處,檢查有無殘留后再連續(xù)縫合右心房壁或經(jīng)左心房切口切除心房粘液瘤,用4-0Prolene線連續(xù)縫合左心房壁?;蛟谖?chuàng)左房拉鉤的輔助下,暴露二尖瓣,根據(jù)病情進(jìn)行二尖瓣置換或成形。順利停機(jī)后拔除股靜脈,股動(dòng)脈插管,用6-0Prolene線連續(xù)縫合腹股溝處切口。于右胸壁腔鏡孔處放置胸腔引流管1根,縫合其余2個(gè)切口。

        41例手術(shù)過程均順利,體外循環(huán)時(shí)間66~171 min,平均(87.1±23.7) min;升主動(dòng)脈阻閉時(shí)間38~85 min,平均(48.1±17.6) min。 1 例二次開胸止血,2例因ASD暴露較差術(shù)中轉(zhuǎn)為正中切口,其余均為全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)。術(shù)后2天由ICU返回普通病房,5~7天后出院,術(shù)后1個(gè)月隨訪 。

        2 手術(shù)配合

        2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 除常規(guī)心臟手術(shù)物品外,還應(yīng)備好胸腔鏡及導(dǎo)線和微創(chuàng)手術(shù)器械等特殊物品并常規(guī)準(zhǔn)備體外除顫器及開胸器械,胸骨鋸等,保持功能良好,以備術(shù)中緊急情況使用。手術(shù)護(hù)士術(shù)前查詢病歷,了解病情,對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。向患者做好術(shù)前宣教,詳細(xì)解釋全腔鏡心臟手術(shù)的方法,切口的大小及位置,并與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)對(duì)比其優(yōu)點(diǎn)及先進(jìn)性,特別介紹該類手術(shù)成功病例,解除其焦慮,緩解緊張恐懼的心理,建立手術(shù)信心,積極配合手術(shù)治療。

        2.2 巡回護(hù)士配合 熱情接待患者進(jìn)入手術(shù)室,認(rèn)真執(zhí)行三方手術(shù)安全核查制度。協(xié)助麻醉醫(yī)生穿刺、給藥、氣管插管后,巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同擺放手術(shù)體位?;颊呷⊙雠P位,右側(cè)肩高30~40°,右上肢抬高包布包裹后繃帶固定于頭架上,右側(cè)腹股溝區(qū)暴露以便于插股靜脈股動(dòng)脈;肩胛部、臀下、足底部用軟墊保護(hù),保持床單平整、干燥,預(yù)防術(shù)中壓瘡;妥善固定輸液管、尿管等,防止各種管道受壓、脫落。合理布局,正確連接各種儀器。正確連接攝像頭、光纖及各管路,打開顯示器,調(diào)節(jié)好光源亮度至術(shù)野清晰。密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展。

        2.3 器械護(hù)士配合 熟練掌握腔鏡手術(shù)及常規(guī)開胸手術(shù)的配合,器械物品準(zhǔn)備齊全,并備好常規(guī)開胸器械和胸骨鋸,以防應(yīng)急使用。外周體外循環(huán)的建立是全腔鏡心臟手術(shù)的前提,特別是在體外循環(huán)轉(zhuǎn)流前要管理好體外循環(huán)插管及管道,尤其是股靜脈插管和管芯長度68 cm,較一般器械臺(tái)長,放置時(shí)注意避免滑脫器械臺(tái)外,污染管道。因胸腔內(nèi)操作均為完全胸腔鏡下進(jìn)行,為確保腔鏡鏡頭的清晰,提高手術(shù)精確程度,術(shù)中可用0.5%碘伏擦拭鏡頭,使其產(chǎn)生保護(hù)膜以防止鏡頭冷凝而導(dǎo)致視野不清晰。經(jīng)右心房切口縫合房間隔,用4-0 Prolene線連續(xù)縫合缺損處?;蚪?jīng)左心房切口切除心房粘液瘤,用4-0 Prolene線連續(xù)縫合左心房壁等心內(nèi)操作時(shí),要熟悉心臟解剖和手術(shù)步驟,提前備好微創(chuàng)長器械,傳遞每一針縫線都做到不打結(jié),長短適宜,不影響手術(shù)操作和進(jìn)度。在進(jìn)行全腔鏡下瓣膜置換或成形時(shí),重點(diǎn)配合術(shù)者安置固定微創(chuàng)左房拉鉤裝置,在其輔助下,充分暴露二尖瓣,根據(jù)病情進(jìn)行二尖瓣置換或成形。術(shù)畢,嚴(yán)格清點(diǎn)器械、小紗布、縫針等數(shù)目,避免遺漏在體腔。

        3 體會(huì)

        3.1 作為21世紀(jì)外科發(fā)展方向之一的全胸腔鏡微創(chuàng)心臟外科手術(shù),患者及家屬選擇這種新術(shù)式的一個(gè)主要原因是基于它的優(yōu)勢,往往對(duì)手術(shù)有很高的期望值,但全腔鏡手術(shù)也是手術(shù)的一種,由于患者的身體情況等的不同,也會(huì)存在風(fēng)險(xiǎn),也可能出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。因此,護(hù)理人員在術(shù)前與患者和家屬充分溝通,使患者及家屬做到心中有數(shù),既不過于期望也不心存疑惑,從而增加對(duì)手術(shù)的信心。

        3.2 隨著微創(chuàng)心臟外科在臨床的推廣,胸腔鏡已經(jīng)在眾多心臟病的外科治療中應(yīng)用,患者年齡跨度較大,因此受到臨床醫(yī)生的青睞[2]。作為一種新開展的術(shù)式,不僅要求術(shù)者要有良好的開胸心臟手術(shù)的基礎(chǔ),大量的內(nèi)鏡二維圖像下心臟手術(shù)的定向和手眼協(xié)調(diào)動(dòng)作能力以及在微小范圍內(nèi)的閉式操作技術(shù)的能力。同時(shí)也對(duì)手術(shù)護(hù)士的配合技巧提出了更高的要求,不僅具有正中開胸心臟手術(shù)配合的基礎(chǔ),處理各種意外情況的能力而且也要熟悉胸腔鏡技術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)過程,術(shù)中做好腔鏡器械的準(zhǔn)確傳遞和保護(hù),還應(yīng)注意此類手術(shù),切口小且多,紗布也較普通紗布小,更應(yīng)嚴(yán)格清點(diǎn)小紗布和縫針的數(shù)目,避免遺漏在體腔;術(shù)中電刀金屬頭部分用橡膠管保護(hù),并扎牢靠,防止誤傷其它組織,電刀保護(hù)套也應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)等細(xì)節(jié)配合。同時(shí)在遇到緊急情況(如大出血)時(shí),要有立即配合術(shù)者緊急開胸處理的應(yīng)變能力,保證患者的安全。

        總之,全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)在保證手術(shù)療效和安全的前提下,最大可能地減輕手術(shù)對(duì)患者的軀體及精神的創(chuàng)傷,利于患者盡早恢復(fù)健康,提高術(shù)后生活質(zhì)量,越來越受到醫(yī)生和患者的重視[3]。隨之對(duì)相應(yīng)的手術(shù)配合技巧也提出更高的要求。因此,手術(shù)室護(hù)士應(yīng)有敏捷的觀察力,嫻熟的技術(shù),扎實(shí)的開胸手術(shù)基礎(chǔ),熟悉全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)配合的特點(diǎn),才能保證手術(shù)的順利進(jìn)行,使這項(xiàng)新技術(shù)能夠真正為患者減輕痛苦,從而盡快恢復(fù)健康。

        〔1〕俞世強(qiáng),徐學(xué)增,易蔚,等.全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)單中心臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中國體外循環(huán)雜志,2016,14(2):87-89.

        〔2〕成楠,高長青.機(jī)器人輔助二尖瓣成形術(shù)治療進(jìn)展[J].中華胸心血管外科雜志,2013,29(2):118-120.

        〔3〕錢紅波,張大發(fā),聶軍,等.完全胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術(shù)21例分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2015,36(5):544-546.

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