楊 靜

(天津市胸科醫(yī)院,天津 300222)

全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)，是術(shù)者完全通過觀察內(nèi)窺鏡引導(dǎo)傳輸?shù)揭暺辽戏糯蟮膱D像顯露手術(shù)野，經(jīng)過胸壁小孔直接操作特殊手術(shù)器械完成的心臟手術(shù)技術(shù)[1]。與傳統(tǒng)心臟開胸手術(shù)相比，不劈開胸骨，避免了組織損傷嚴(yán)重等風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)畢不使用鋼絲固定胸骨，避免了潛在的胸骨愈合不良等并發(fā)癥。具有創(chuàng)傷小，失血少，痛苦輕，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，切口美觀等優(yōu)點(diǎn)。2016年2月至2017年1月，我院完成全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)41例，患者術(shù)后均恢復(fù)快，效果好，順利出院。現(xiàn)將手術(shù)配合和護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料 本組41例，男16例，女25例;年齡24～67 歲，平均（51.0±5.6）歲；體重 48～69 kg，平均（50.6±3.9）kg。 其中房間隔缺損（ASD）修補(bǔ)術(shù) 11 例、房間隔缺損（ASD）修補(bǔ)加三尖瓣成形術(shù)（TVP）3例、左房黏液瘤 （LAM）摘除術(shù) 8例、二尖瓣置換術(shù)（MVR）13例、二尖瓣成形術(shù)（MVP ）2例、二尖瓣置換術(shù)（MVR）加三尖瓣成形術(shù)（TVP）4例。除心臟疾患外,無其他系統(tǒng)疾病。

1.2 手術(shù)方法及效果 患者取仰臥位，右側(cè)墊高30～40°，右上肢抬高并包裹固定于頭架上。體外除顫電極片貼于左側(cè)腋后線第4～5肋間和右肩胛處。采用靜脈復(fù)合麻醉雙腔氣管插管,先行外周靜脈穿刺補(bǔ)液和橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓及中心靜脈穿刺測(cè)壓補(bǔ)液,術(shù)中間斷單肺通氣。于右側(cè)第4肋間鎖骨中線稍外側(cè),做長(zhǎng)約4 cm的切口，作為操作孔；于右側(cè)第5肋間腋前線下方,做長(zhǎng)約1 cm的切口,作為輔助孔；于右側(cè)第3/4肋間腋前線做長(zhǎng)約1 cm的切口,作為腔鏡孔。配合術(shù)者剝離右側(cè)股動(dòng)、靜脈,并插入股動(dòng)脈插管至主動(dòng)脈,股靜脈插管至右心房,開始體外循環(huán)。連接胸腔鏡，從腔鏡孔置入內(nèi)鏡鏡頭,經(jīng)操作孔，輔助孔放入腔鏡器械游離心包周圍組織,于主動(dòng)脈根部縫灌注管荷包,全身降溫至32℃后阻斷升主動(dòng)脈,注入停跳液，心臟停搏,經(jīng)右心房切口縫合房間隔,用4-0Prolene線連續(xù)縫合缺損處,檢查有無殘留后再連續(xù)縫合右心房壁或經(jīng)左心房切口切除心房粘液瘤,用4-0Prolene線連續(xù)縫合左心房壁。或在微創(chuàng)左房拉鉤的輔助下，暴露二尖瓣，根據(jù)病情進(jìn)行二尖瓣置換或成形。順利停機(jī)后拔除股靜脈,股動(dòng)脈插管,用6-0Prolene線連續(xù)縫合腹股溝處切口。于右胸壁腔鏡孔處放置胸腔引流管1根,縫合其余2個(gè)切口。

41例手術(shù)過程均順利,體外循環(huán)時(shí)間66～171 min，平均（87.1±23.7） min；升主動(dòng)脈阻閉時(shí)間38～85 min，平均（48.1±17.6） min。 1 例二次開胸止血，2例因ASD暴露較差術(shù)中轉(zhuǎn)為正中切口，其余均為全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)。術(shù)后2天由ICU返回普通病房，5～7天后出院,術(shù)后1個(gè)月隨訪 。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 除常規(guī)心臟手術(shù)物品外，還應(yīng)備好胸腔鏡及導(dǎo)線和微創(chuàng)手術(shù)器械等特殊物品并常規(guī)準(zhǔn)備體外除顫器及開胸器械,胸骨鋸等，保持功能良好，以備術(shù)中緊急情況使用。手術(shù)護(hù)士術(shù)前查詢病歷，了解病情，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。向患者做好術(shù)前宣教，詳細(xì)解釋全腔鏡心臟手術(shù)的方法，切口的大小及位置，并與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)對(duì)比其優(yōu)點(diǎn)及先進(jìn)性，特別介紹該類手術(shù)成功病例，解除其焦慮，緩解緊張恐懼的心理，建立手術(shù)信心，積極配合手術(shù)治療。

2.2 巡回護(hù)士配合 熱情接待患者進(jìn)入手術(shù)室，認(rèn)真執(zhí)行三方手術(shù)安全核查制度。協(xié)助麻醉醫(yī)生穿刺、給藥、氣管插管后，巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同擺放手術(shù)體位。患者取仰臥位，右側(cè)肩高30～40°，右上肢抬高包布包裹后繃帶固定于頭架上，右側(cè)腹股溝區(qū)暴露以便于插股靜脈股動(dòng)脈;肩胛部、臀下、足底部用軟墊保護(hù)，保持床單平整、干燥，預(yù)防術(shù)中壓瘡;妥善固定輸液管、尿管等，防止各種管道受壓、脫落。合理布局，正確連接各種儀器。正確連接攝像頭、光纖及各管路，打開顯示器，調(diào)節(jié)好光源亮度至術(shù)野清晰。密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展。

2.3 器械護(hù)士配合 熟練掌握腔鏡手術(shù)及常規(guī)開胸手術(shù)的配合,器械物品準(zhǔn)備齊全,并備好常規(guī)開胸器械和胸骨鋸,以防應(yīng)急使用。外周體外循環(huán)的建立是全腔鏡心臟手術(shù)的前提，特別是在體外循環(huán)轉(zhuǎn)流前要管理好體外循環(huán)插管及管道，尤其是股靜脈插管和管芯長(zhǎng)度68 cm，較一般器械臺(tái)長(zhǎng)，放置時(shí)注意避免滑脫器械臺(tái)外，污染管道。因胸腔內(nèi)操作均為完全胸腔鏡下進(jìn)行，為確保腔鏡鏡頭的清晰，提高手術(shù)精確程度，術(shù)中可用0.5%碘伏擦拭鏡頭，使其產(chǎn)生保護(hù)膜以防止鏡頭冷凝而導(dǎo)致視野不清晰。經(jīng)右心房切口縫合房間隔,用4-0 Prolene線連續(xù)縫合缺損處?；蚪?jīng)左心房切口切除心房粘液瘤,用4-0 Prolene線連續(xù)縫合左心房壁等心內(nèi)操作時(shí)，要熟悉心臟解剖和手術(shù)步驟，提前備好微創(chuàng)長(zhǎng)器械，傳遞每一針縫線都做到不打結(jié)，長(zhǎng)短適宜，不影響手術(shù)操作和進(jìn)度。在進(jìn)行全腔鏡下瓣膜置換或成形時(shí)，重點(diǎn)配合術(shù)者安置固定微創(chuàng)左房拉鉤裝置，在其輔助下，充分暴露二尖瓣，根據(jù)病情進(jìn)行二尖瓣置換或成形。術(shù)畢,嚴(yán)格清點(diǎn)器械、小紗布、縫針等數(shù)目，避免遺漏在體腔。

3 體會(huì)

3.1 作為21世紀(jì)外科發(fā)展方向之一的全胸腔鏡微創(chuàng)心臟外科手術(shù)，患者及家屬選擇這種新術(shù)式的一個(gè)主要原因是基于它的優(yōu)勢(shì)，往往對(duì)手術(shù)有很高的期望值，但全腔鏡手術(shù)也是手術(shù)的一種，由于患者的身體情況等的不同，也會(huì)存在風(fēng)險(xiǎn)，也可能出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。因此，護(hù)理人員在術(shù)前與患者和家屬充分溝通，使患者及家屬做到心中有數(shù)，既不過于期望也不心存疑惑，從而增加對(duì)手術(shù)的信心。

3.2 隨著微創(chuàng)心臟外科在臨床的推廣，胸腔鏡已經(jīng)在眾多心臟病的外科治療中應(yīng)用，患者年齡跨度較大，因此受到臨床醫(yī)生的青睞[2]。作為一種新開展的術(shù)式,不僅要求術(shù)者要有良好的開胸心臟手術(shù)的基礎(chǔ)，大量的內(nèi)鏡二維圖像下心臟手術(shù)的定向和手眼協(xié)調(diào)動(dòng)作能力以及在微小范圍內(nèi)的閉式操作技術(shù)的能力。同時(shí)也對(duì)手術(shù)護(hù)士的配合技巧提出了更高的要求，不僅具有正中開胸心臟手術(shù)配合的基礎(chǔ)，處理各種意外情況的能力而且也要熟悉胸腔鏡技術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)過程，術(shù)中做好腔鏡器械的準(zhǔn)確傳遞和保護(hù)，還應(yīng)注意此類手術(shù)，切口小且多，紗布也較普通紗布小，更應(yīng)嚴(yán)格清點(diǎn)小紗布和縫針的數(shù)目，避免遺漏在體腔；術(shù)中電刀金屬頭部分用橡膠管保護(hù)，并扎牢靠，防止誤傷其它組織，電刀保護(hù)套也應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)等細(xì)節(jié)配合。同時(shí)在遇到緊急情況（如大出血）時(shí)，要有立即配合術(shù)者緊急開胸處理的應(yīng)變能力，保證患者的安全。

總之，全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)在保證手術(shù)療效和安全的前提下，最大可能地減輕手術(shù)對(duì)患者的軀體及精神的創(chuàng)傷，利于患者盡早恢復(fù)健康，提高術(shù)后生活質(zhì)量，越來越受到醫(yī)生和患者的重視[3]。隨之對(duì)相應(yīng)的手術(shù)配合技巧也提出更高的要求。因此，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)有敏捷的觀察力，嫻熟的技術(shù)，扎實(shí)的開胸手術(shù)基礎(chǔ)，熟悉全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)配合的特點(diǎn)，才能保證手術(shù)的順利進(jìn)行，使這項(xiàng)新技術(shù)能夠真正為患者減輕痛苦，從而盡快恢復(fù)健康。

〔1〕俞世強(qiáng)，徐學(xué)增，易蔚，等.全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)單中心臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)體外循環(huán)雜志，2016，14（2）：87-89.

〔2〕成楠，高長(zhǎng)青.機(jī)器人輔助二尖瓣成形術(shù)治療進(jìn)展[J].中華胸心血管外科雜志，2013，29（2）：118-120.

〔3〕錢紅波，張大發(fā)，聶軍，等.完全胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術(shù)21例分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2015，36（5）：544－546.