李進(jìn)元

（甘肅省隴南市第一人民醫(yī)院，甘肅 隴南 746000）

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科常見(jiàn)病、多發(fā)病，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)因具有微創(chuàng)、徹底、療效確切等優(yōu)點(diǎn)而在各級(jí)醫(yī)院廣泛應(yīng)用。該手術(shù)大多在局部麻醉下進(jìn)行，但存在患者痛苦不適，并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，麻醉處理有一定的特殊性。本科室自2015年以來(lái)，應(yīng)用氣管插管全靜脈復(fù)合麻醉綜合處理下完成鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)52例，收到良好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：總結(jié)本院2015年1月至2016年12月?lián)衿诮?jīng)鼻內(nèi)鏡鼻中隔偏曲矯正手術(shù)患者52例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，男33例，女19例，年齡17～60歲，體質(zhì)量43～79 kg。Mallampati分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，無(wú)明顯心肺、肝腎及神經(jīng)系統(tǒng)合并癥，無(wú)明顯藥物過(guò)敏史。其中合并高血壓2例，經(jīng)內(nèi)科治療控制到理想范圍之后進(jìn)行手術(shù)。

1.2 麻醉方法：手術(shù)前完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，進(jìn)行堵鼻呼吸訓(xùn)練，與患者溝通，交待手術(shù)麻醉相關(guān)注意事項(xiàng)，消除緊張情緒，按常規(guī)要求禁食禁飲。入室后開(kāi)放外周靜脈輸液，接多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）和呼氣末二氧化碳（PETCO2）。麻醉誘導(dǎo)前10分鐘靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6～0.8 mg/kg，后經(jīng)口明視插入加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置正確后接麻醉機(jī)控制呼吸，設(shè)置潮氣量8～10 mL/kg，氧流量為2升/分，呼吸頻率12次/分，吸呼比為1∶2，調(diào)整麻醉機(jī)參數(shù)，維持PETCO235～45 mm Hg。手術(shù)開(kāi)始前擺放手術(shù)體位，手術(shù)野消毒前患者雙眼粘貼護(hù)眼貼，并佩戴防護(hù)眼罩。麻醉維持丙泊酚4～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.15～0.3 μg/（kg·min）持續(xù)泵注，間斷注射羅庫(kù)溴銨0.2 mg/kg維持肌松。術(shù)畢前30 min靜脈注射芬太尼1～2 μg/kg、格拉司瓊2 mg。術(shù)畢前5 min停泵丙泊酚，術(shù)畢前3 min停泵瑞芬太尼。術(shù)中根據(jù)失液量及失血量補(bǔ)充復(fù)方乳酸鈉林格液，按需輔助輸注6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液。整個(gè)麻醉手術(shù)過(guò)程中，當(dāng)血壓下降幅度大于基礎(chǔ)值的20%時(shí)，加快輸液或靜脈注射麻黃堿5～10 mg，當(dāng)心率＜50次/分時(shí)，靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg，當(dāng)血壓升高幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的20%時(shí)，加深麻醉或靜脈注射烏拉地爾0.2～0.5 mg/kg，術(shù)畢術(shù)者選用醫(yī)用膨脹止血海綿等合適材料行雙側(cè)鼻腔填塞，注意不要填塞過(guò)多，待患者自主呼吸和意識(shí)恢復(fù)良好，充分吸凈口腔、咽喉部分泌物和血液后拔出氣管導(dǎo)管，送至麻醉復(fù)蘇室繼續(xù)觀察。待患者完全清醒，鼻腔無(wú)明顯滲血，無(wú)明顯麻醉并發(fā)癥后送回病房。術(shù)后采用低流量吸氧，進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛。

2 結(jié) 果

所有病例均順利完成手術(shù)麻醉過(guò)程，術(shù)后恢復(fù)良好，臨床效果滿意，未發(fā)生嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥和意外。手術(shù)時(shí)間38～102 min，術(shù)中出血40～220 mL，氣管導(dǎo)管拔出時(shí)間2～19 min。麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中和蘇醒期發(fā)生明顯心動(dòng)過(guò)緩3例，血壓下降2例，血壓升高5例，經(jīng)相應(yīng)處理后恢復(fù)。發(fā)生術(shù)后輕度躁動(dòng)2例，輕度惡心3例，無(wú)嘔吐，未做特殊處理。術(shù)中麻醉平穩(wěn)，手術(shù)過(guò)程順利。

3 討 論

鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正手術(shù)已逐步取代傳統(tǒng)的額鏡下手術(shù)，鼻內(nèi)鏡能較好的適用于各種類型鼻中隔偏曲手術(shù)，特別是高位和后段的鼻中隔偏曲[1]。過(guò)去鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正手術(shù)大多采用局部麻醉，局部注射局麻藥時(shí)和手術(shù)過(guò)程常出現(xiàn)痛感明顯，給患者留下痛苦記憶。由于患者意識(shí)清醒，長(zhǎng)時(shí)間體位固定不適，精神高度緊張、恐懼，常常術(shù)野出血不易控制，導(dǎo)致某些手術(shù)部位不能按預(yù)期方案仔細(xì)處理，甚至因術(shù)中劇痛無(wú)法忍受手術(shù)，有時(shí)被迫終止手術(shù)。此時(shí)追加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，有咽喉部積血誤吸及呼吸抑制的危險(xiǎn)。中轉(zhuǎn)全麻氣管插管，又由于頭面部無(wú)菌巾覆蓋及創(chuàng)面出血等致插管難度及風(fēng)險(xiǎn)驟增，非常棘手，也極不符合舒適化醫(yī)療要求。由此，近年來(lái)本科室該手術(shù)全部選擇全靜脈復(fù)合全身麻醉下進(jìn)行。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)麻醉不僅要達(dá)到足夠的麻醉深度，以減少患者痛苦，并且要減輕反應(yīng)性血壓升高，減輕鼻腔出血，對(duì)手術(shù)難度大，再次手術(shù)以及耐受力較差的患者，顯得更為重要。整個(gè)麻醉手術(shù)過(guò)程出現(xiàn)的血壓升高，用烏拉地爾處理，降壓效果緩和可靠。烏拉地爾是新型腎上腺素a受體阻滯劑，具有外周和中樞雙重降壓作用[2]。在全身麻醉下，我們做到麻醉平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛效果好。氣管插管套囊的應(yīng)用，又避免了血液流入氣管造成誤吸危險(xiǎn)。術(shù)者可專心于手術(shù)本身，精細(xì)操作，手術(shù)效果大大提高，從而術(shù)后恢復(fù)情況也得到相應(yīng)提高。術(shù)中保持患者安靜，避免嗆咳。采取選用加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各種麻醉機(jī)參數(shù)和監(jiān)護(hù)儀PETCO2及SPO2，可避免氣管導(dǎo)管打折或者脫落，造成阻塞、窒息和缺氧等后果。全麻手術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)一些醫(yī)源性眼部損傷等問(wèn)題[3]，氣管插管完成后，常規(guī)給患者粘貼護(hù)眼貼和佩戴防護(hù)眼罩，可以避免頭面部手術(shù)全麻患者由于操作和器械引起的眼部損傷。術(shù)畢術(shù)者要選用優(yōu)質(zhì)材料填塞雙側(cè)鼻腔，且不要填塞過(guò)多過(guò)緊。嚴(yán)格掌握氣管拔管指征，盡量吸凈口腔和咽喉部殘留血液及分泌物，待清醒后拔出氣管導(dǎo)管，并在麻醉復(fù)蘇室進(jìn)一步監(jiān)測(cè)生命體征及手術(shù)部位滲血情況，以防麻醉蘇醒期意外發(fā)生。術(shù)后常規(guī)多模式鎮(zhèn)痛，有利于減輕患者鼻腔填塞引起的頭痛不適和疼痛應(yīng)激反應(yīng)。全靜脈復(fù)合麻醉不污染手術(shù)間空氣，術(shù)后譫妄和惡心嘔吐發(fā)生率低。丙泊酚與瑞芬太尼兩藥合用可在手術(shù)和麻醉過(guò)程中持續(xù)使用，不影響手術(shù)結(jié)束時(shí)氣管拔管和蘇醒時(shí)間，可控性好，不良反應(yīng)少，術(shù)畢恢復(fù)快[4]。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)適合采取以全靜脈復(fù)合麻醉為主的綜合處理措施，蘇醒快速而完全。做到患者安全、舒適、無(wú)痛苦，患者和手術(shù)醫(yī)師滿意度高，值得推廣應(yīng)用。

[1] 游學(xué)俊,高起學(xué),劉爭(zhēng),等.鼻內(nèi)窺鏡在鼻中隔高位和后段偏曲矯正術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,1999,13(9):392-393.

[2] 陳寧,劉齊寧,柴斌,等.烏拉地爾預(yù)防全麻誘導(dǎo)中血壓升高[J].中國(guó)新藥與臨床雜志,1999,18(6):363-364.

[3] 張伶俐,李平華.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性淚囊炎伴鼻中隔偏曲21例[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(6):46-47.

[4] 孫吉鋒.瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靜脈麻醉在開(kāi)胸手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)使用醫(yī)藥,2009,4(2):169.