王 剛 李 莉 支世寶

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院北陵臨床部康復醫(yī)學科，遼寧 沈陽 110031）

人體運動的樞紐是關節(jié)，骨骼是杠桿，附著在骨骼上的肌肉收縮提供動力。肌肉常常通過肌腱和韌帶附著于骨骼，附著點結(jié)構(gòu)由腱、纖維軟骨、潮線、鈣化軟骨區(qū)和骨五部分組成，稱之為末端區(qū)。由于慢性反復牽拉導致直接止點結(jié)構(gòu)的損傷，從而出現(xiàn)一系列病理變化的一類疾病就稱為腱止點末端病[1]（簡稱末端病）。末端病是運動損傷中常見的一種慢性損傷，在運動員及部隊官兵中發(fā)病率較高，其發(fā)病部位多在四肢關節(jié)[2-3]，如網(wǎng)球肘、肩袖損傷、跟痛癥等均屬末端病的范疇。末端病治療困難，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及運動員、部隊官兵正常訓練，目前已經(jīng)成為骨科及臨床運動醫(yī)學的一種常見病，成為醫(yī)學特別是運動醫(yī)學的重要研究課題之一。

1 末端病的認識與防治

從末端病的發(fā)病機制來看，主要是由于局部血運障礙、末端結(jié)構(gòu)的失代償反應以及自由基和其他因子的產(chǎn)生所導致。過度負荷則被公認為是末端病的主要病因。因此，避免末端部位的反復牽拉，改善末端區(qū)局部的血液循環(huán)已成為防治腱止點末端病的主要環(huán)節(jié)。避免過度牽拉就涉及到運動方式、運動強度的安排以及運動后的恢復，訓練過程中遵循科學的訓練原則，一旦明確診斷，根據(jù)損傷程度立即進行運動負荷的調(diào)整，減少局部的負荷量。加強身體素質(zhì)及身體協(xié)調(diào)性的訓練，運動后給予適當?shù)男菹?，或者采取一定措施改善局部血液循環(huán)，對末端病的發(fā)生發(fā)展均有一定程度的預防作用。

2 沖擊波的治療原理

沖擊波是一種兼具聲、光、力學特性的機械波，它的特性在于能在極短的時間（約10μs）內(nèi)高峰壓達到500 bar（1 bar=105 Pa），而且周期短（10 μs）、頻譜廣（16～2×108Hz），因此在穿越人體組織時，其能量不易被淺表組織吸收，可直接到達人體的深部組織[4-5]。通過直接機械沖擊效應以及空化作用間接產(chǎn)生的機械效應引起人體組織和細胞的變化從而達到治療作用。

體外沖擊波作為一種新的末端病治療方法，為骨科運動醫(yī)學領域治療運動性軟組織損傷提供了一種全新的治療思路。其治療原理主要是通過以下幾個方面對人體組織產(chǎn)生作用[6]：①機械效應：通過機械對人體的振動產(chǎn)生細微按摩，促進新陳代謝，加強血液和淋巴循環(huán)。②空化效應：氣體在沖擊波的應力作用下，會以極高速度膨化?？筛纳凭植垦貉h(huán)，松解軟組織粘連。③代謝激活效應：改善治療區(qū)域的新陳代謝，松解鈣質(zhì)沉著，減輕炎性反應及水腫。④鎮(zhèn)痛效應：對神經(jīng)末梢組織產(chǎn)生超強刺激而引起細胞周圍自由基的改變，釋放抑制疼痛的物質(zhì)，提高大腦對疼痛的閾值從而緩解疼痛。

3 沖擊波在末端病的臨床應用

3.1 髕腱炎：髕腱炎又稱為“跳躍者膝”、“髕腱末端病”，是一種過度使用性疾病。在訓練時經(jīng)常跳躍和制動的項目如跳高、籃球、鉛球等易引發(fā)此類疾病。張璐[7]將67名國家運動員分為ESWT組和其他治療方法組，觀察治療前后VAS評分，ESWT在對髕腱末端病的治療上明顯優(yōu)于其他常規(guī)保守治療手段。彭前[8]回顧分析了70例患有髕腱末端病排球運動員的臨床資料，經(jīng)沖擊波治療后，VAS疼痛評分、VISA評分以及RM評分已較治療前大為改善。表明在排球運動員髕腱末端病的非手術(shù)治療中，沖擊波療法是一種行之有效的方法。鄧祎[9]等采用靜力練習結(jié)合體外沖擊波治療髕腱炎，試驗組VAS評分明顯低于對照組（P＜0.01），提示靜力練習結(jié)合體外沖擊波治療對髕腱末端病的改善作用更為顯著，且具有確切遠期療效。

3.2 跟腱炎：跟腱炎又稱為“跟骨跟腱止點末端病”，以局部疼痛、腫脹、腱止點針刺樣壓痛為主要臨床表現(xiàn)[10]。周春龍[11]等分別采用沖擊波結(jié)合推拿手法以及單純沖擊波療法治療運動員跟骨跟腱止點末端病56例，兩組治療結(jié)果均較治療前有所提高，但沖擊波結(jié)合推拿手法組改善程度優(yōu)于單純沖擊波組。常寧[12]等采用傳統(tǒng)電針療法聯(lián)合體外沖擊波治療跟腱炎，依據(jù)VAS疼痛評分和臨床療效顯示：聯(lián)合組治愈率和總有效率優(yōu)勢明顯（P＜0.05），表明電針療法聯(lián)合體外沖擊波更好地發(fā)揮沖擊波的即時鎮(zhèn)痛作用和遠期療效。

3.3 肱骨外上髁炎：肱骨外上髁炎又稱為“網(wǎng)球肘”，是運動創(chuàng)傷領域最為常見的末端病類型。主要是由于慢性積累性勞損導致肱骨外上髁腕伸肌腱附著處纖維組織變性、粘連所致。張盤德[13]等采用體外沖擊波治療網(wǎng)球肘，通過現(xiàn)時疼痛狀況（PPI）、視覺模擬量表（VAS）、Mills征評定進行療效評價，經(jīng)3次治療后陽性率明顯降低（P＜0.001），說明沖擊波治療網(wǎng)球肘具有顯著的即刻鎮(zhèn)痛效果，多次治療后的鎮(zhèn)痛作用有累積效應。劉輝[14]等對136例網(wǎng)球肘患者采用彈道式?jīng)_擊波配合冷療治療后，患者疼痛癥狀明顯緩解。徐遠紅[15]等通過體外沖擊波聯(lián)合電針治療頑固性網(wǎng)球肘，聯(lián)合治療組各期VAS評分及ADL評分均較治療前明顯改善，效果優(yōu)于單純電針組及沖擊波組（P＜0.05）。表明體外沖擊波聯(lián)合電針治療網(wǎng)球肘具有增強即時鎮(zhèn)痛效應及彌補遠期療效不足的雙重作用。

3.4 肩周炎：肩周炎指一切肩部周圍軟組織慢性無菌性炎癥，定義較為廣泛。體外沖擊波可以通過發(fā)出的震波，穿過人體的組織、體液，到達患處而起到治療作用[16]。高昆[17]等將體外沖擊波用于肩周炎患者的疼痛治療，結(jié)果顯示體外沖擊波治療可減輕肩周炎患者的疼痛程度。丁海濤[18]等應用沖擊波聯(lián)合推拿治療肩周炎，推拿沖擊波組有效率為96.92%，效果明顯優(yōu)于推拿組及沖擊波組，表明沖擊波結(jié)合推拿治療肩周炎較單一療法治療具有更好的臨床療效。

4 展 望

末端病是運動醫(yī)學、康復醫(yī)學領域中的常見病，目前已存在許多治療方法，但是關于末端區(qū)內(nèi)外兩方面的因素是如何相互影響、相互協(xié)同而導致末端病的產(chǎn)生，以及各種活性因子本身在該病的發(fā)生發(fā)展

過程中彼此之間是怎樣的一種關系還需進一步實驗證明。近年來體外沖擊波治療末端病在臨床上得到廣泛運用，作為骨科領域興起的新的非侵入性治療方法，在治療某些骨肌系統(tǒng)疾病方面較傳統(tǒng)非手術(shù)治療存在諸多優(yōu)勢。與此同時，關于治療機制、治療設備、以及不同疾病治療參數(shù)能流密度、頻次等的設置方面還需要進一步研究和探討。筆者通過檢索相關文獻發(fā)現(xiàn)沖擊波治療末端病取得較好的效果，但目前國內(nèi)外相關資料絕大多數(shù)是基于回顧總結(jié)上，而由前瞻性臨床隨機對照試驗獲得的結(jié)果較少，尤其是多中心隨機對照的研究甚是缺乏，今后可加強臨床大樣本的研究，同時還需要進一步在循證醫(yī)學的基礎上客觀評價治療的療效及適應證。同時目前對于沖擊波治療末端病的機制尚未明確，今后的研究方向可逐步著眼于沖擊波對末端病的作用機制，為臨床治療提供更加明確的理論依據(jù)。沖擊波必將為末端病的治療開辟更廣闊的空間，會成為相關疾病不可或缺的治療手段，前景廣闊。

[1] 秦嶺,胡聲宇,陳啟明.體育生物醫(yī)學基礎研究與進展[M].北京:人民體育出版社,2001:162-173.

[2] 郭佳佳,史清釗,張玉芹.末端病基礎研究和臨床治療的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2009,9(22):4397-4400.

[3] 廖冬發(fā),權(quán)毅,潘顯明,等.體外沖擊波治療部隊傷病員末端病療效觀察[J].解放軍醫(yī)學雜志,2009,34(6):806.

[4] 燕鐵斌,常華.體外沖擊波在骨關節(jié)疾患中的應用[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2002,24(11): 700-703.

[5] 王五洲,邢更彥.沖擊波促進骨肌系統(tǒng)損傷修復的機制研究進展[J].中國矯形外科雜志,2005,18(13):1419-1422.

[6] 邢更彥.骨肌疾病體外沖擊波療法[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:18-30.

[7] 張璐.體外沖擊波治療運動員髕腱末端病療效分析[J].中國康復醫(yī)學雜志,2008,23(10):934-935.

[8] 彭前.沖擊波療法治療排球運動員髕腱末端病臨床療效觀察[J].海南醫(yī)學院學報,2014,20(1):110-113.

[9] 鄧祎,喬浩,錢智斌.靜力練習結(jié)合體外沖擊波治療髕腱末端病的臨床研究[J].中國保健營養(yǎng),2014,24(2中):570-571.

[10] 曲綿域,于長隆.實用運動醫(yī)學[M].4版.北京:北京大學醫(yī)學出版社,2003:500-502.

[11] 周春龍,蔡建浩,許易.體外沖擊波結(jié)合推拿治療跟骨跟腱止點末端病的臨床研究[J].中醫(yī)正骨,2013,25(2):13-15.

[12] 常寧,周里,姜濤.傳統(tǒng)電針療法聯(lián)合體外沖擊波治療跟骨跟腱止點末端病的臨床研究[J].中國康復醫(yī)學雜志,2013,28(11):1065-1066.

[13] 張盤德,彭小文,容小川.體外沖擊波治療網(wǎng)球肘的鎮(zhèn)痛效果研究[J].中國康復醫(yī)學雜志,2013,28(1):32-35.

[14] 劉輝,劉波,伍薩,等.骨科彈道式?jīng)_擊波配合冷療治療跟痛癥和網(wǎng)球肘[J].中醫(yī)正骨,2014,26(2):27-28.

[15] 徐遠紅,王俊華,王剛,等.體外沖擊波聯(lián)合電針治療頑固性網(wǎng)球肘的臨床研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合,2012,21(21):2395-2397.

[16] 周寧,紹彬,陳勇.沖擊波治療肩周炎的單盲研究[J].中國康復醫(yī)學雜志,2009,24(6):537.

[17] 高昆,朱喜春,岳立輝,等.體外沖擊波配合功能鍛煉治療肩周炎的療效觀察[J].中國骨傷,2013,26(5):401-403.

[18] 丁海濤,唐學章,賈云芳,等.沖擊波聯(lián)合推拿治療肩周炎的臨床療效觀察[J].中國康復醫(yī)學雜志,2013,28(5):468-470.