張亞迎

(天津市胸科醫(yī)院，天津 300222)

體重管理(Weight Management,WM)是指慢性充血性心力衰竭（簡稱心衰）患者密切監(jiān)測自身體重，根據(jù)體重變化調(diào)整用藥、飲水、限制鹽的攝入及利尿劑的使用，并使體重不超過相對正常值范圍，達(dá)到改善心衰患者的預(yù)后效果的自我管理方法，包括如何提高體重監(jiān)測的依從性、判斷體重異常的標(biāo)準(zhǔn)有哪些和出現(xiàn)體重異常波動(dòng)時(shí)如何處理三個(gè)方面[1]。2011年的歐洲心臟病學(xué)會指南[2]建議，使心衰患者減少心臟負(fù)荷的重要方法是長期體重監(jiān)測及根據(jù)體重的變化調(diào)節(jié)利尿劑用量。與嚴(yán)格限制水鈉鹽的攝入量相比，指南更推薦使用長期規(guī)律的自我體重監(jiān)測來降低心衰患者的心臟負(fù)荷，控制心衰癥狀的復(fù)發(fā)。長期體重管理干預(yù)既能顯著提高心衰患者的自我體重監(jiān)測的依從性和體重管理能力，也能提高其心功能水平，并降低再入院次數(shù)?，F(xiàn)將長期體重管理干預(yù)在慢性心衰患者預(yù)后中的作用綜述如下。

1 長期體重管理干預(yù)對患者體重監(jiān)測依從性和體重管理能力的影響

1.1 長期體重管理干預(yù)對患者體重監(jiān)測依從性的影響 長期規(guī)律監(jiān)測體重在心衰患者群體中沒有引起足夠的重視，但對于心衰患者監(jiān)測病情及降低體內(nèi)液體潴留是非常重要的。心衰患者自身知識缺乏是其自我監(jiān)測體重依從性較差的最主要原因。因不了解心衰疾病及長期體重管理的相關(guān)知識，每天監(jiān)測體重的重要性沒有得到患者的認(rèn)可，更沒有意識到長期堅(jiān)持每天測體重的目的是監(jiān)測體內(nèi)有無液體潴留，進(jìn)而調(diào)整利尿劑的使用和水鈉鹽的攝入量，而監(jiān)測體內(nèi)有無液體潴留是一種評判慢性心力衰竭的病情惡化的重要的手段[3]。為了改善心衰患者自身體重監(jiān)測的依從性，推薦通過關(guān)于心衰的健康教育及咨詢等方式提高患者的知識水平及改變其信念。通過加強(qiáng)心衰患者與醫(yī)護(hù)人員的長期合作溝通，不僅能提高患者對相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的了解，還能給患者提供重要的心理支持，在體重監(jiān)測方面加強(qiáng)心衰患者的健康教育，能顯著提高其自我監(jiān)測體重的依從性[4]。Kataoka H等[5]研究表明，通過對心衰患者提供有關(guān)每天自我監(jiān)測體重重要性的健康教育，3個(gè)月前，患者每天監(jiān)測體重的依從性是34%，干預(yù)3個(gè)月后依從性上升至85%。因此，健康教育對心衰患者堅(jiān)持每天監(jiān)測體重起到重要作用，達(dá)到提高心衰患者自我體重監(jiān)測的依從性的作用。

知識、信念、行為水平對心衰患者自我監(jiān)測體重的依從性有一定的影響。所以不僅加強(qiáng)指導(dǎo)慢性心衰患者自我監(jiān)測體重的相關(guān)知識，增強(qiáng)其堅(jiān)持監(jiān)測體重的信念，更應(yīng)加強(qiáng)長期體重管理的相關(guān)知識、信念及行為同步健康宣教，使患者了解液體潴留的危害，如何簡單地預(yù)防常用利尿劑的主要不良反應(yīng)，出現(xiàn)低血鉀時(shí)的癥狀有哪些及如何正確安全補(bǔ)鉀等[6]。當(dāng)心衰患者遭遇體重增加時(shí)指導(dǎo)其如何應(yīng)對的方法，如如何加服利尿劑、堅(jiān)持低鹽飲食、控制水分?jǐn)z入等。加強(qiáng)慢性心力衰竭患者長期體重管理的相關(guān)知識、信念和行為水平，可幫助患者養(yǎng)成健康有效的自我監(jiān)測體重行為并提高其體重監(jiān)測的依從性。

1.2 長期體重管理干預(yù)對患者體重管理能力的影響 歐洲心臟病學(xué)會指南建議在短期內(nèi)心衰患者體重增加超過2 kg，則患者需要調(diào)整利尿劑的用量和控制攝入水鈉鹽的量，并建議患者能規(guī)律地自我監(jiān)測體重以避免病情再度惡化[2]。許多慢性心衰患者不清楚慢性心力衰竭病情惡化的重要體征是液體潴留導(dǎo)致的體重增加[5]。國內(nèi)學(xué)者研究報(bào)道[7]，我國有13%心衰患者堅(jiān)持每天測體重1次，但低于國外調(diào)查的心衰患者規(guī)律監(jiān)測體重的約有三分之一。Bui AL等[1]強(qiáng)調(diào)不同文化程度的心衰患者需要適應(yīng)其自身文化程度的體重管理干預(yù)方案，并為文化程度較低的心衰患者制定簡單易懂的方案，用測量體重的頻次判斷患者自我照顧行為的能力，12個(gè)月后，干預(yù)組中每天測量體重的心衰患者人數(shù)明顯多于對照組。鞠陽等[6]人的研究結(jié)果指出，要提高心衰患者長期自我體重管理能力，應(yīng)對心衰患者進(jìn)行健康教育，包括長期體重管理的相關(guān)知識、信念及行為。

劉銘雅等[8]研究結(jié)果表明，自我管理干預(yù)組的心衰患者自測血壓及脈搏、自我體重監(jiān)測的比例顯著高于對照組。在鞠陽等[6]人的研究中發(fā)現(xiàn)，對照組心衰患者中，雖然患者的自我體重管理行為得分比干預(yù)前高出許多，但知識和信念的得分沒有明顯提高，說明常規(guī)的健康宣教內(nèi)容比較寬泛，雖然提高了心衰患者的自我管理照顧行為，但并不能真正提高心衰患者的體重自我管理能力。而干預(yù)組的心衰患者在知識、信念和行為得分均顯著提高，表明根據(jù)知-信-行模式構(gòu)建的長期體重管理干預(yù)能夠全面提高心衰患者的體重管理能力。長期體重管理干預(yù)正是通過增強(qiáng)心衰患者的關(guān)于體重管理的知識、信念及行為，進(jìn)而提高了心衰患者的自我體重管理能力。

2 長期體重管理干預(yù)對患者心功能水平的影響

心功能水平是衡量心衰患者自我管理干預(yù)后作用的標(biāo)準(zhǔn)。Volz A等[9]人研究對心衰患者實(shí)施了全面自我管理干預(yù)，包括個(gè)體化飲食指導(dǎo)、活動(dòng)與休息、癥狀識別、體重控制和水分控制等。5個(gè)月后，干預(yù)組心衰患者的心功能水平較對照組有顯著提高。范惠華等[10]對74例心衰患者進(jìn)行自我體重管理干預(yù)結(jié)果表明，干預(yù)后心衰患者的心功能水平分級明顯比非管理干預(yù)組得到提高。Blair J等[11]研究表明，研究者收集自我體重管理干預(yù)組中患者每日體重的測量結(jié)果，同時(shí)調(diào)查患者每天的癥狀并記錄，6個(gè)月后干預(yù)組心衰患者的心功能水平較對照組有明顯提高，表明長期體重管理干預(yù)提高了心衰患者的心功能水平。心衰患者病情比較復(fù)雜并且很難根治，患者若想改善疾病的預(yù)后則需要改變各種生活方式，并進(jìn)行多種自我管理控制，與全面的自我管理相比，雖然長期自我體重管理的覆蓋面較窄，但在改善心衰患者的心功能水平方面可達(dá)到非常滿意的效果。

3 長期體重管理干預(yù)對患者再入院次數(shù)的影響

心衰患者的再入院率升高引起國內(nèi)外學(xué)者的重視，因心力衰竭再入院次數(shù)被越來越多的臨床實(shí)驗(yàn)作為臨床結(jié)局的評價(jià)指標(biāo)[12]。Blair J等[11]研究表明，體重增加不僅是心衰患者再入院的主要因素，還是預(yù)測心衰患者再入院事件的主要依據(jù)，提示引起心衰患者再入院的主要原因是因充血或者液體潴留導(dǎo)致的體重增加。長期體重管理干預(yù)是心衰患者自我管理的重要部分，龍丹等人[13]的研究分析表明，心衰患者的依從性、生活方式、飲食習(xí)慣、水鈉鹽的攝入、心功能水平等自我管理都是影響心衰患者再入院的主要原因。心衰患者的再入院大多是因?yàn)轶w重異常升高。提高心衰患者的體重監(jiān)測依從性有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)自身體重異常增加和提示疾病惡化的征兆，可以有效降低因心力衰竭的再住院次數(shù)。

Ross JS等[14]認(rèn)為，每位心衰患者都需要改變自己的生活方式，需要每天測量體重。從液體潴留導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加開始發(fā)展到臨床癥狀出現(xiàn)惡化大概需要4~8 h，患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)體重增加并且做出恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧┛捎行ьA(yù)防疾病惡化，從而有效緩解病情，降低心衰患者的再入院率。劉銘雅等[8]對心衰患者強(qiáng)化長期體重管理門診隨訪研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化隨訪組心衰患者住院次數(shù)、住院天數(shù)及住院比例均顯著低于對照組。Cruz FD等[15]對98例心衰患者進(jìn)行3個(gè)月的電話隨訪，訪問內(nèi)容包括飲食、限水、藥物、活動(dòng)、體重管理和自我護(hù)理指導(dǎo)，結(jié)果顯示訪問組心衰患者的再住院率顯著降低。

4 長期體重管理干預(yù)對患者生活質(zhì)量的影響

近年來，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，越來越多關(guān)于心衰患者長期體重管理的研究已經(jīng)將心衰患者的生活質(zhì)量作為重要的結(jié)局指標(biāo)之一。國內(nèi)學(xué)者關(guān)于長期體重管理干預(yù)對不同性別心衰患者生活質(zhì)量的影響研究，結(jié)果顯示長期體重管理干預(yù)可明顯提高心衰患者的生活質(zhì)量[16]。劉銘雅等[8]研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化長期體重管理干預(yù)組心衰患者的情緒評分、體力評分方面比對照組明顯提高，干預(yù)組心衰患者的生活質(zhì)量總評分也比對照組有大幅度的提高。

Kristofferzon ML等[17]研究發(fā)現(xiàn)，對心衰患者進(jìn)行長期體重管理干預(yù)能夠提高心衰患者的生活質(zhì)量，不僅提高了心衰患者的身體素質(zhì)，而且降低了其情緒波動(dòng)的幅度。Lucinda等[18]對關(guān)于干預(yù)后心衰患者的生活質(zhì)量是否提高的研究進(jìn)行了歸納，當(dāng)心衰患者的體重出現(xiàn)異常情況時(shí)，其能根據(jù)自身情況采取長期體重管理干預(yù)的應(yīng)對處理措施，不管是在情緒波動(dòng)控制還是身體素質(zhì)方面，心衰患者的生活質(zhì)量都有顯著的提高。鞠陽等[7]人的研究顯示，長期體重管理干預(yù)組心衰患者的生活質(zhì)量在知識、信念和行為三個(gè)維度的得分有所提高，表明干預(yù)后的生活質(zhì)量較干預(yù)前得到明顯提高；使心衰患者的身體素質(zhì)得到明顯提高并改善其疾病癥狀，并且使患者心情愉悅減少情緒波動(dòng)，獲得強(qiáng)大的心理支持。而后者的獲益更加突出，且隨著時(shí)間的推移，直至1年，這種改善作用仍然存在。

綜上所述，長期體重管理干預(yù)在慢性心衰患者的預(yù)后中取得了一定的效果。心衰患者反復(fù)住院的主要原因是患者的不良生活習(xí)慣和對限制液體量、自我監(jiān)測體重的依從性較差。所以對心力衰竭患者進(jìn)行長期體重管理干預(yù)非常重要。心衰患者中大多數(shù)是年齡較大、文化水平較低者和缺乏情感支持者，并且長期處于這種狀態(tài)，狀況得不到改善。雖然心衰患者從長期體重管理干預(yù)項(xiàng)目上獲益頗多，但對缺乏家庭支持或文化程度較低的心衰患者不適用，他們不能很好地執(zhí)行復(fù)雜的長期體重管理干預(yù)項(xiàng)目等情況，這就需要在今后的工作中進(jìn)一步充實(shí)和完善。因此，及時(shí)有效地對心衰患者進(jìn)行長期體重管理干預(yù)，力爭在心臟疾病發(fā)生后做到早期認(rèn)知、早期診斷、早期預(yù)防并積極控制，在心衰發(fā)展的不同階段中使心衰患者充分認(rèn)識和積極治療，從而有效的延緩病情發(fā)展、改善心衰患者的預(yù)后、降低醫(yī)療成本。

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