張 望

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

腦卒中（Ischenmic Stroke，簡(jiǎn)稱 IS）是成人致殘的主要原因之一，嚴(yán)重威脅人類的生命安全，影響患者的健康水平，據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)腦卒中已經(jīng)成為全球第二大致死原因[1]。非瓣膜性心房顫動(dòng)（Nonrheumatic Atrial Fibrillation，簡(jiǎn)稱 NAF）是臨床上常見的心律失常之一，隨著年齡的增長(zhǎng)非瓣膜性心房顫動(dòng)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，相關(guān)調(diào)查研究顯示我國(guó)NAF的發(fā)病率約為0.77%[2]。我科于2016年12月收治1例缺血性腦卒中合并非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，通過采取抗凝、左心耳封堵術(shù)等有效治療措施，患者好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，年齡65歲，患者入院時(shí)主訴心慌、胸悶自行服藥后無法緩解來我院就診，患者既往有腦卒中病史2年，3個(gè)月前因缺血性腦卒中在外院治療，好轉(zhuǎn)后出院?；颊唛L(zhǎng)期遵醫(yī)囑服用利伐沙班抗凝治療，入院后遵醫(yī)囑進(jìn)行常規(guī)化驗(yàn)檢查，心臟彩色超聲多普勒檢查結(jié)果顯示患者左心耳射血分?jǐn)?shù)＜0.20，左心室射血分?jǐn)?shù)＜0.50，頭頸部血管超聲多普勒檢查結(jié)果顯示頸動(dòng)脈存在復(fù)合型粥樣斑塊。患者具有栓塞高危因素[3]，CHADS2評(píng)分為3分，符合左心耳封術(shù)指征[4]?；颊呷朐汉蟮? d遵醫(yī)囑在全身麻醉下接受左心耳封堵術(shù)。具體操作如下：經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺置管，在超聲引導(dǎo)下穿刺房間隔，進(jìn)行左心耳造影，根據(jù)結(jié)果測(cè)量左心耳開口處直徑，根據(jù)測(cè)量結(jié)果選擇左心耳直徑1.2倍的封堵器，通過鞘管將封堵器送入左心房，將傘狀尖端置于左心耳固定后將封堵傘打開，再次造影確認(rèn)心耳被封堵且無明顯滲漏，遵醫(yī)囑進(jìn)行食管超聲檢查確認(rèn)封堵傘未堵塞左上肺靜脈開口，確認(rèn)位置無誤后解除鎖定，釋放封堵器。術(shù)中重復(fù)造影顯示患者左心耳形成急性血栓，立即抽吸血栓，追加肝素；再次造影未發(fā)現(xiàn)血栓形成?；颊咝g(shù)畢返回病房繼續(xù)給予抗凝治療，患者住院時(shí)間17 d，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 密切觀察病情變化 此例腦卒中合并非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，入院時(shí)病情嚴(yán)重，容易反復(fù)發(fā)生栓塞，威脅生命安全。入院評(píng)估結(jié)果顯示患者由于存在反復(fù)發(fā)生栓塞的高危因素，因此遵醫(yī)囑選擇進(jìn)行左心耳封堵術(shù)。術(shù)前責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑給予患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者心律、呼吸等重要生命體征變化。遵醫(yī)囑給予患者鼻導(dǎo)管持續(xù)氧氣吸入，氧流量2 L/min，密切觀察患者血氧飽和度變化。術(shù)前24 h內(nèi)遵醫(yī)囑進(jìn)行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TEE）等檢查，排除左心房血栓等手術(shù)禁忌癥。護(hù)士囑患者檢查前4 h內(nèi)禁食，檢查后1 h內(nèi)進(jìn)食少量溫涼流質(zhì)食物，減少操作對(duì)食道粘膜的刺激。

2.1.2 術(shù)前用藥護(hù)理 患者入院后遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗凝、糾正心律失常治療。入院后護(hù)士遵醫(yī)囑給予患者胺碘酮5 mg/kg靜脈滴注，輸液速度20滴/min，改善心臟功能。術(shù)前3 d遵醫(yī)囑停用利伐沙班，改為阿司匹林300 mgQN+氯吡格雷50 mg Qd抗凝治療，同時(shí)遵醫(yī)囑給予質(zhì)子泵抑制劑口服治療，以保護(hù)胃黏膜,降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率。

2.1.3 心理護(hù)理 患者入院時(shí)病情嚴(yán)重，容易產(chǎn)生嚴(yán)重的心理壓力。入院時(shí)，責(zé)任護(hù)士運(yùn)用焦慮自評(píng)量表對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，結(jié)果顯示患者存在重度焦慮癥狀。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，責(zé)任護(hù)士采用個(gè)體化健康教育方式，詳細(xì)向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)、主要治療措施及康復(fù)效果，減輕其心理壓力，并告知患者激動(dòng)、焦慮等負(fù)性心理對(duì)疾病的不良影響，提高其重視程度?；颊咝g(shù)前焦慮評(píng)估結(jié)果顯示不存在焦慮癥狀。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 肢體護(hù)理 患者接受左心耳封堵術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者右下肢肢體制動(dòng)6 h，每30 min觀察患者肢體末梢血運(yùn)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及感覺情況。術(shù)后12 h護(hù)士遵醫(yī)囑協(xié)助患者進(jìn)行床上活動(dòng)，右下肢活動(dòng)度＜30°，活動(dòng)期間密切觀察患者病情變化。術(shù)后24 h患者病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)術(shù)后急性并發(fā)癥，護(hù)士遵醫(yī)囑協(xié)助患者恢復(fù)正?；顒?dòng)。術(shù)后1~3 d，責(zé)任護(hù)士每日協(xié)助患者進(jìn)行床上肢體活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，提高患者的舒適度，每日 2次，每次 15～20 min。術(shù)后 4～7 d，護(hù)士遵醫(yī)囑協(xié)助患者進(jìn)行室內(nèi)床旁活動(dòng)，促進(jìn)患者心功能恢復(fù)，每日3次，每次10 min，患者每次活動(dòng)距離不超過500 m，避免造成患者勞累不適感。術(shù)后第8 d直至出院，護(hù)士協(xié)助患者恢復(fù)日?；顒?dòng)，每日3次，每次20 min，幫助患者恢復(fù)機(jī)體功能。在患者活動(dòng)期間，護(hù)士囑患者右下肢活動(dòng)度不得超過90°。

2.2.2 穿刺部位護(hù)理 患者住院期間接受左心耳封堵術(shù)，因此傷口護(hù)理是此患者術(shù)后護(hù)理工作中的重要內(nèi)容?；颊咝g(shù)畢返回病房，遵醫(yī)囑在右下肢制動(dòng)的基礎(chǔ)上給予沙袋壓迫3 h，預(yù)防穿刺部位出血。護(hù)士囑患者術(shù)后右下肢可以輕度活動(dòng)，不可劇烈活動(dòng)，以免引起穿刺部位出血。患者術(shù)后12 h在床上活動(dòng)期間，右下肢大幅度屈曲，導(dǎo)致穿刺部位出血并伴有少量皮下血腫。護(hù)士遵醫(yī)囑立即給予右下肢制動(dòng)2 h，穿刺部位給予局部加壓包扎，遵醫(yī)囑冰袋持續(xù)冷敷6 h Qd，密切觀察穿刺部位傷口情況。術(shù)后12 h患者穿刺部位局部出血癥狀消失，術(shù)后24 h患者穿刺部位周圍皮下血腫吸收。

2.2.3 術(shù)后用藥護(hù)理 患者接受左心耳封堵術(shù)后4 h遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4 100 u IH，每12 h給藥一次連續(xù)3 d，第4 d開始改為口服利伐沙班20 mg Qd。此例患者術(shù)中發(fā)生急性血栓，術(shù)后遵醫(yī)囑加強(qiáng)INR的監(jiān)測(cè)；從手術(shù)當(dāng)日開始阿司匹林口服劑量縮減至100 mgQN+氯吡格雷50 mg Qd，護(hù)士囑患者飯后30 min~1 h服用，減輕藥物對(duì)胃腸道的刺激。護(hù)士每日觀察患者有無皮膚黏膜瘀斑、眼底出血、血尿等藥物副作用。遵醫(yī)囑術(shù)后給予頭孢呋辛鈉1.5 g靜脈點(diǎn)滴Bid，連續(xù)使用3 d，預(yù)防感染。術(shù)后3 d內(nèi)，遵醫(yī)囑每日監(jiān)測(cè)患者凝血常規(guī)，觀察用藥情況。此例患者住院期間凝血功能正常，未發(fā)生嚴(yán)重出血。

2.2.4 飲食護(hù)理 患者在全麻下接受左心耳封堵術(shù)，術(shù)后6 h內(nèi)遵醫(yī)囑禁食水，頭偏向一側(cè)，預(yù)防嘔吐物窒息。此例患者術(shù)中反復(fù)造影，使用大劑量造影劑，術(shù)后遵醫(yī)囑給予生理鹽水1 500 mL靜脈點(diǎn)滴，輸液速度30滴/分，術(shù)后6 h可以進(jìn)食后每日飲水量保證在1 000 mL以上，進(jìn)行水化治療。患者術(shù)后24 h腎功能監(jiān)測(cè)結(jié)果正常，未發(fā)生對(duì)比劑腎病。術(shù)后第3 d患者恢復(fù)正常飲食后，護(hù)士指導(dǎo)患者按照一日五餐的飲食原則少量多餐，避免加重心臟負(fù)擔(dān)，囑患者多進(jìn)食富含維生素、粗纖維素的食物，保持大便通暢。

2.3 出院指導(dǎo) 出院時(shí)，責(zé)任護(hù)士告知患者出院后半年不得從事重體力勞動(dòng)，以輕度活動(dòng)為宜，告知患者遵醫(yī)囑服用抗凝藥至少6個(gè)月，根據(jù)隨訪情況調(diào)整用藥劑量；隨訪時(shí)間安排為出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月；每次隨訪均需要做經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查及12導(dǎo)聯(lián)心電圖，判斷封堵器位置是否良好。

3 小結(jié)

腦卒中合并非瓣膜性心房顫動(dòng)患者往往病情嚴(yán)重，致殘、致死率較高，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)是治療此病的有效途徑之一，其操作的安全性和有效性使得此項(xiàng)技術(shù)具有較高的臨床意義，值得在臨床大量推廣。護(hù)士認(rèn)真把握圍手術(shù)期的各項(xiàng)護(hù)理細(xì)節(jié)，通過敏銳的觀察、迅捷的反應(yīng)和專業(yè)的救治，可以配合醫(yī)生把手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降至最低限度，從而可以有效保證手術(shù)效果和患者安全。

〔1〕白冰,代大偉,張黎明.心房顫動(dòng)合并急性缺血性腦卒中的溶栓及抗凝治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué),2016,24(5):568-573.

〔2〕Chang Y,Yang LY,Zhang MC,et al.Correlation of the UGT1A4 gene polymorphism with serum concentration and therapeutic efficacy of lamotrigine in Han Chinese of Northern China[J].Eur J Clin Pharmacol,2014,70:941-946.

〔3〕Demaerschalk BM,Kleindorfer DO,Adeoye OM,et al.Scientific Rationale for the Inclusion and Exclusion Criteria for Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke:A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2016,47:581-641.

〔4〕王琳,胡玉芳,酈明芳,等.經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)在心房顫動(dòng)腦卒中患者中應(yīng)用的圍手術(shù)期護(hù)理 [J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,30(15):1393-1395.