英 春

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100）

妊娠28周后，若胎盤附著于子宮下段，下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，稱為前置胎盤[1]。近年來，有研究顯示，前置胎盤的患者并不一定要以剖宮產(chǎn)的方式結(jié)束妊娠，依據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，前置胎盤的患者可以選擇進行陰道試產(chǎn)[2]，而前置胎盤是導(dǎo)致難治性產(chǎn)后出血的一個主要原因，因此，試產(chǎn)過程中要嚴密監(jiān)測出血情況[3]。近幾年，越來越多的臨床醫(yī)生運用Bakri球囊治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后出血的患者，同時臨床醫(yī)生也嘗試使用Bakri球囊預(yù)防和治療陰道分娩產(chǎn)后出血的患者，尤其是前置胎盤的患者。 Bakri球囊是一種能夠保守性治療產(chǎn)后出血的裝置，其硅膠球囊經(jīng)填充后可用于壓迫子宮壁止血，導(dǎo)管前端有開口，外接引流袋可進行宮腔內(nèi)出血的監(jiān)測[4]。2015年9月至2017年7月我科對10例妊娠合并前置胎盤患者于陰道分娩后采用填塞Bakri球囊預(yù)防和治療產(chǎn)后出血，取得了較好效果，現(xiàn)將觀察及護理體會介紹如下。

1 臨床資料

本組患者 10例，年齡 19～35歲，孕周 38+2～40+4周，初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦2例，均于產(chǎn)前診斷前置胎盤，產(chǎn)后出血量在350～3 750 mL，其中難治性產(chǎn)后出血4例。治療性使用Bakri球囊7例；預(yù)防性使用Bakri球囊3例，預(yù)防性使用球囊填塞治療后依然發(fā)生產(chǎn)后出血的2例，但總計出血量＜1 000 mL。10例患者使用Bakri球囊填塞治療后止血效果較好，產(chǎn)后對癥支持治療，均治愈出院。

2 Bakri球囊放置與撤出方法

2.1 Bakri球囊經(jīng)陰道放置方法 在B超引導(dǎo)下，確定宮腔的容積，產(chǎn)婦取截石位，一人用手抵住球囊從陰道送入宮腔，確保整個球囊穿過子宮頸管及其內(nèi)口，到達子宮底部，另一人同時從開關(guān)閥充入無菌生理鹽水溶液，一邊注入一邊通過B超檢查觀察球囊的填充情況及引流管外接引流袋內(nèi)的出血情況，直至止血，最大容量不超過500 mL，本組10例患者球囊的注水量250～450 mL，術(shù)后于陰道后穹窿處放置無菌紗布一塊固定球囊，以防脫落，并密切觀察紗布有無脫落，球囊留置時間為24 h[5]。

2.2 Bakri球囊撤出的時機及方法 球囊的取出時機由醫(yī)生根據(jù)患者的止血情況及病情綜合評估來決定。本組10例患者的球囊均于放置后24 h取出。取出方法：打開閥門,用注射器分次抽出球囊內(nèi)液體并觀察出血情況，液體全部抽出后，將Bakri經(jīng)子宮頸口從陰道輕輕抽出，繼續(xù)密切監(jiān)測患者的出血情況，以及生命體征[5]。本組10例患者球囊取出后均無明顯的陰道出血，生命體征平穩(wěn)。

3 護理

3.1 心理護理 分娩過程中發(fā)生出血會使產(chǎn)婦及家屬處在焦慮不安的狀態(tài)中，前置胎盤的患者發(fā)生難治性產(chǎn)后出血的幾率增加，會加重患者的心理負擔(dān)，加重焦慮不安的情緒，擔(dān)心生命安全及有可能因出血不止而切除子宮喪失生育能力。本組10例患者在產(chǎn)房治療及觀察期間，助產(chǎn)士全程陪伴，對患者及家屬進行有針對性的健康教育，緩解其內(nèi)心的不安情緒和壓力，介紹過往的成功經(jīng)驗，增加患者的信心[6]。

3.2 Bakri球囊的護理 球囊放置前，首先確?；颊吲趴瞻螂?，上臺助產(chǎn)士配合醫(yī)生放置球囊。巡回助產(chǎn)士在護理單上準確記錄放置球囊時間、引流液的量、顏色、性狀，觀察惡露性質(zhì)、顏色及氣味，觀察球囊的止血效果，球囊放置成功后遵囑導(dǎo)尿并保留尿管長期開放通暢，觀察尿量及顏色，妥善固定各種管路并標(biāo)識明確清晰。觀察陰道后穹窿處紗布是否脫落。每4 h監(jiān)測患者體溫1次，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，觀察用藥反應(yīng)。本組10例患者產(chǎn)后均遵醫(yī)囑給予頭孢二代抗生素預(yù)防感染治療，無一例發(fā)生產(chǎn)后感染。產(chǎn)后每日行會陰擦洗2次，協(xié)助患者更換護理墊，保持外陰清潔。球囊放置期間，切勿用力按壓宮底，以防球囊脫落[7]。每4 h擠壓引流管1次，以防導(dǎo)管堵塞。拔除Bakri球囊導(dǎo)管后遵醫(yī)囑應(yīng)用宮縮劑，拔管后24 h內(nèi)密切觀察患者出血的情況，以防再次發(fā)生產(chǎn)后出血。

3.3 病情觀察 密切監(jiān)測患者的生命體征及意識，遵囑長期安放心電監(jiān)護，并給予氧氣吸入。放置球囊的最初2 h內(nèi)，每10～30 min進行心率、呼吸、血壓、血氧的變化評估，并認真記錄。密切監(jiān)測球囊放置后陰道出血情況。

4 小結(jié)

前置胎盤是導(dǎo)致難治性產(chǎn)后出血的重要原因之一，而產(chǎn)后出血是導(dǎo)致我國產(chǎn)婦死亡的首位原因，因此，對產(chǎn)后出血的快速早期處理很重要，首先是預(yù)警，面對前置胎盤的臨產(chǎn)產(chǎn)婦，保持靜脈通路通暢，提前通知醫(yī)生；其次是預(yù)見，發(fā)現(xiàn)出血異常，要警惕產(chǎn)后難治性出血的發(fā)生。面對此類患者，助產(chǎn)士要做到預(yù)防優(yōu)先，按照產(chǎn)后出血處理流程，協(xié)助醫(yī)生，積極查找原因，對癥處理。Bakri球囊是一款專門用于暫時性控制或減少產(chǎn)后出血，適合具有保守治療指征的子宮出血患者，它的形態(tài)與子宮腔的形態(tài)一致，可用于經(jīng)宮縮劑治療無效的子宮活動性出血的情況[8]。本組10例前置胎盤的產(chǎn)婦，應(yīng)用Bakri球囊治療及預(yù)防產(chǎn)后出血的效果較好。

〔1〕謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:126.

〔2〕裴錦丹,李婷,蘇秀娟，等.低置胎盤的分娩方式探討[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2015,24(2):120-122.

〔3〕沈歆旸,吳富菊,賈贊慧，等.前置胎盤致產(chǎn)后出血的處理措施[J].中國婦幼保健,2016,31(13):2762-2764.

〔4〕劉衛(wèi)華,王玉杰,李杏.Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管在產(chǎn)后大出血中應(yīng)用的護理體會[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2014,22(11):148-150.

〔5〕魏靜.瘢痕子宮合并前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用Bakri球囊宮腔止血的護理配合[J].天津護理,2017,25（3）:239-240.

〔6〕楊凌艷,付玲,吳靜.Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療難治性產(chǎn)后出血的觀察與護理[J].護理研究,2015,29（8B）:2921-2922.

〔7〕錢年鳳,李鳳秋.Bakri球囊在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2015，24(5):409-412.

〔8〕Gonvall M，Tikkanen M，Tallberg E，et al.Use of Bakri balloon tamponade in the treatment of postpartum hemorrhage：a series of 50 cases from a tertiary teaching hospital[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2013，92（4）：433.