楊 穎

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300222）

肺癌在我國是發(fā)病率和病死率較高的癌癥，而非小細(xì)胞肺癌 （non-small cell lung cancer，NSCLC）占所有肺部腫瘤的80%以上[1]。絕大多數(shù)的非小細(xì)胞肺癌確診時已處于晚期，失去了手術(shù)治療的機(jī)會，只能采用化療，延長其生存期。我科于2016年9月至2017年7月對收治的53例晚期非小細(xì)胞肺癌患者采用化療，經(jīng)過治療與護(hù)理，收獲良好的臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年9月至2017年7月期間我科收治53例晚期非小細(xì)胞肺癌患者。男41例，女12例，年齡 52~79 歲，平均（57.98±4.75）歲。 所有患者均經(jīng)病理學(xué)及細(xì)胞學(xué)診斷，腫瘤類型：鱗癌31例，腺癌18例，鱗腺混合型4例；腫瘤分期：ⅢA期34例，ⅢB期16例，Ⅳ期3例。所有患者估計生存期大于3個月，卡氏評分大于70分?；颊叩难Ｒ?guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及心臟結(jié)構(gòu)和功能均基本正常。

1.2 治療方法 19例給予GCb方案：吉西他濱200 mg/(m2.d)第1天、第 8天，卡鉑ACU 5.0/(mL.min)第2天。16例給予PCb方案：紫杉醇225 mg/m2，3小時輸注，第1天，卡鉑ACU6.0/(mL.min)第2天。9例給予DC方案：多西他賽75 mg/m2，第1天，配合地塞米松口服 Bid：第-1，1，2天；順鉑 75 mg/m2第 2天。9例給予PC方案：培美曲塞500 mg/m2，第1天，配合地塞米松口服 Bid：第-1，1，2 天；葉酸口服 Qd：開始于PC前1周，結(jié)束于PC后的3周；維生素B12肌肉注射，開始于PC前1周并每3個周期用藥1次；順鉑75 mg/m2第2天。

以上化療方案均是21天為一個周期，具體劑量按NCCN指南給藥。

2 結(jié)果

53例患者均順利完成治療。治療期間有4例患者出現(xiàn)心臟毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為心慌、心律失常；5例患者出現(xiàn)皮膚過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為全身散在紅疹；7例患者出現(xiàn)Ⅲ-Ⅳ度骨髓抑制，表現(xiàn)為疲乏無力、發(fā)熱、面色蒼白；39例患者出現(xiàn)消化系統(tǒng)反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐食欲不振等；經(jīng)治療后均能好轉(zhuǎn)或癥狀減輕，沒有影響治療過程。

3 護(hù)理

3.1 化療前的準(zhǔn)備 在為患者進(jìn)行化療前取血驗(yàn)血常規(guī)、凝血全項(xiàng)、生化常規(guī)及肝腎功能等，查看有無異常情況。做心電圖、心臟彩超，了解心臟功能及供血的情況。同時為患者拍胸片、CT，了解腫瘤的進(jìn)展情況，以備與上一次治療或下一次治療進(jìn)行比對，為治療方案的擬定提供依據(jù)。

3.2 化療藥的處置 所有化療藥的配置均是由專業(yè)藥師在醫(yī)院的配液中心完成，現(xiàn)用現(xiàn)配，再由經(jīng)過培訓(xùn)的專門人員將帶有密封包裝的化療藥配送到病房為患者使用。保證了藥品配置的安全，同時符合職業(yè)防護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 心理護(hù)理 本組患者入院后均做了抑郁狀態(tài)評分（SAS評分）和焦慮狀態(tài)評分（SDS評分），SAS平均（41.54±4.68）分；SDS 平均（43.13±3.85）分。 顯示本組患者均有不同程度的焦慮和抑郁。陳明華等[2]的研究表明癌癥患者的焦慮抑郁來源于社會支持不足、無力應(yīng)對疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以及缺乏對疾病的知識等方面。因此責(zé)任護(hù)士多向患者及家屬宣講疾病相關(guān)知識，講明治療需要幾個周期，治療給藥期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，使患者提前有了一定的了解，做好心理準(zhǔn)備；同時介紹治療效果顯著的病例，幫助患者和家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，達(dá)到更好配合治療的目的。

3.4 血管的保護(hù) 為避免化療藥對血管的損傷，化療患者在給藥前均采用深靜脈置管技術(shù)（CVC），本組1例患者因上腔靜脈綜合征選擇下肢深靜脈置管。每次導(dǎo)管使用前后均用預(yù)沖液進(jìn)行回抽和封管，保證管路通暢。每日做好對管路的評估和維護(hù)，對凝血功能異常的患者，遵醫(yī)囑給予患者低分子肝素鈣臍周皮下注射Qd，并使用肝素鹽水進(jìn)行沖封管，防止CVC堵管而影響給藥。本組5例患者出現(xiàn)凝血功能異常，而采取上述處理方法。

3.5 不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理

3.5.1 胃腸道反應(yīng) 抗腫瘤化療藥物均可導(dǎo)致不同程度的毒副反應(yīng)，而胃腸道反應(yīng)在這些毒副反應(yīng)中發(fā)生率最高[3]。本組39例患者出現(xiàn)了不同程度的胃腸道反應(yīng)，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐，呃逆，厭油膩，不思飲食，食欲不振等。責(zé)任護(hù)士密切觀察患者嘔吐的頻次、量、嘔吐物的性質(zhì)等，詳細(xì)記錄在護(hù)理病歷上。指導(dǎo)患者合理進(jìn)食，避免在化療給藥的前后2小時內(nèi)進(jìn)食，在化療當(dāng)天至這個療程結(jié)束期間，指導(dǎo)患者進(jìn)食軟食、易消化、清淡、溫?zé)崾澄?，避免刺激性，過油過熱過硬的食物，以免加重癥狀。遵醫(yī)囑在輸注化療藥前給予患者格拉司瓊靜脈點(diǎn)滴，配合昂丹司瓊口服以減輕癥狀。對于惡心、嘔吐癥狀較重的患者在給藥后再給1次止吐劑，并配合使用地塞米松靜滴、甲氧氯普胺肌肉注射來加強(qiáng)鎮(zhèn)吐效果。本組12例患者因反應(yīng)較重采取此給藥方法。

3.5.2 骨髓抑制 化療藥對活躍的細(xì)胞具有較強(qiáng)的殺滅作用，而在人體的血細(xì)胞中白細(xì)胞半數(shù)生存期為6~8 h，因此化療時最先表現(xiàn)為白細(xì)胞數(shù)目下降[4]。因此骨髓抑制主要表現(xiàn)為白細(xì)胞減少。當(dāng)白細(xì)胞減少至3.0×109/L時，遵醫(yī)囑暫停止化療。給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子皮下注射每日兩次，同時配合生白的藥物口服，如利可君每日3次，生白口服藥的應(yīng)用貫穿整個治療周期。責(zé)任護(hù)士密切觀察患者有無乏力、發(fā)熱等白細(xì)胞減少的癥狀，對于發(fā)生骨髓抑制的患者每2天監(jiān)測血常規(guī)，直至連續(xù)兩次監(jiān)測合格。白細(xì)胞減少中以粒細(xì)胞降低為主，故患者免疫力低下，將患者放置在單人間，限制家屬陪伴，護(hù)士操作中嚴(yán)格無菌操作，落實(shí)手衛(wèi)生，避免造成患者感染。本組7例患者出現(xiàn)Ⅲ一Ⅳ度骨髓抑制，經(jīng)過及時治療和細(xì)心的護(hù)理，至出院時患者白細(xì)胞恢復(fù)正常。

3.5.3 心臟毒性反應(yīng) 患者在治療期間主訴突然心慌、氣短、心前區(qū)不適時醫(yī)護(hù)要給與足夠的重視，特別是既往有冠心病史的應(yīng)更加慎重。應(yīng)立即給予患者減慢輸液速度或暫停輸液，安放心電監(jiān)護(hù)，測量生命體征，描記心電圖，通知主管醫(yī)生，協(xié)助患者臥床，不要活動，并在床旁守護(hù)監(jiān)測病情變化，并將整個過程詳細(xì)記錄，為下次治療提供指導(dǎo)意義。本組中4例患者發(fā)生了心臟不良反應(yīng)，其中1例休息后緩解，1例遵醫(yī)囑給予口服硝酸異山梨酯片，2例服用倍他樂克片后緩解。

3.5.4 腎臟毒性反應(yīng) 順鉑為當(dāng)前聯(lián)合化療中最常用的藥物之一，其療效與藥物劑量成正比，但同時也具有明顯的而且常見的腎臟毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為血尿素氮、肌酐水平的升高等[5]。因此在使用順鉑化療后要給予大劑量的水化，給予甘露醇快速靜脈點(diǎn)滴，同時給予托拉塞米20 mg靜脈入莫菲氏壺，以加快順鉑在體內(nèi)的代謝，減輕腎毒性。指導(dǎo)患者多飲水，多排尿，用藥當(dāng)天經(jīng)口入量不少于1 000 mL，輸液量不少于2 000 mL，尿量應(yīng)大于3 000 mL,監(jiān)測患者腎功能的變化。本組患者未發(fā)生腎功能異常。

3.5.5 皮膚反應(yīng) 多發(fā)生在化療結(jié)束后的1-2天，患者主訴全身瘙癢，紅疹，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者不可抓撓皮膚，不能熱敷，避免使用堿性較大的肥皂擦洗，同時遵醫(yī)囑給予苯海拉明肌肉注射，并口服抗過敏的藥物，密切觀察紅疹消退的情況。本組5例患者出現(xiàn)輕度皮疹，經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)。

3.6 健康教育 治療結(jié)束后責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者出院后回家注意休息，注意保暖及時加減衣物，避免勞累，不要去空氣不流通的公共場所，避免感冒。囑患者休養(yǎng)期間應(yīng)多進(jìn)食高蛋白、高維生素的飲食，以增強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體儲備，提高抗病能力。還要做好出院帶藥的指導(dǎo)，告知藥物的具體作用，服用的方法、劑量、時間等，使患者能按時服藥，并與患者確認(rèn)下個治療周期的時間，以免延誤病情。

4 小結(jié)

臨床上含鉑類的化療方案已成為治療晚期非小細(xì)胞肺癌患者的一線用藥，在臨床護(hù)理中要切實(shí)做好不良反應(yīng)的觀察及時處置，做好患者的心理護(hù)理、藥物的處置、血管和管路的保護(hù)，才能減輕患者的不良情緒，最大程度的降低化療痛苦，保證療程順利進(jìn)行，從而達(dá)到增強(qiáng)治療效果，延長生存期的目的。

〔1〕Pignon J ，Tribodet H ，Scagliotti G ，et al.Lung adjuvant cisplatin evaluation：a pooled analysis by the LACE Collaborative Group［J］.J Clin Oncol，2008，26（21）：3552-3559.

〔2〕譚錦萍,梁素芬.優(yōu)質(zhì)護(hù)理對老年晚期非小細(xì)胞肺癌患者生活質(zhì)量的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2014,28(10):84-86.

〔3〕張一敏，孫秋華.腫瘤化療后胃腸道反應(yīng)的護(hù)理研究[J].護(hù)理研究，2011，25(1):1-2.

〔4〕武迎磊，崔向麗，袁耀輝，等.抗腫瘤藥物引起骨髓抑制的預(yù)防及治療[J].中國藥物警戒，2010,7(14):30-36.

〔5〕孫小燕.順鉑引起的低鉀血癥的原因及護(hù)理[J].健康必讀（下旬刊）,2013,(4):211.