王明昕 甘燕玲

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300350）

基底節(jié)區(qū)大量出血（出血量≥60 mL）是發(fā)病率、致殘率和病死率都很高的疾病。以急性意識(shí)障礙，肢體癱瘓和言語(yǔ)不清為特點(diǎn)，多伴有生命體征的改變，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，預(yù)后較差。作為一種全新的術(shù)式，微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、定位準(zhǔn)確、美觀度佳以及節(jié)省費(fèi)用等優(yōu)勢(shì)，特別是應(yīng)對(duì)深部及臨近功能區(qū)的血腫時(shí)，能夠有效減少開(kāi)顱手術(shù)對(duì)于腦組織的創(chuàng)傷及神經(jīng)功能的影響[1]。近年來(lái)，臨床上主張采用中西醫(yī)結(jié)合方法對(duì)基底節(jié)大量出血患者進(jìn)行護(hù)理。我院采用“經(jīng)額鉆孔引流+經(jīng)顳小骨窗開(kāi)顱手術(shù)”，在超早期（7 h以?xún)?nèi)）開(kāi)展手術(shù)，并在術(shù)后行中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2015年10 月至2017年1月于我院就診的采用超早期“經(jīng)額鉆孔引流+經(jīng)顳小骨窗開(kāi)顱手術(shù)”治療基底節(jié)區(qū)大量出血患者68例，男48例，女20例，平均年齡52.8歲；出血量60～110 mL，其中左側(cè)出血38例，右側(cè)出血30例；采用微創(chuàng)聯(lián)合手術(shù)：側(cè)臥位，經(jīng)額穿刺點(diǎn)，中線旁開(kāi)3.5 cm，局麻滿意后，采用特制的手搖鉆，CT簡(jiǎn)易定位，向血腫外1/3穿刺，顱內(nèi)置管，輕輕抽吸出約15～20 mL陳舊血，溫鹽水沖洗確保引流管通暢后，縫合固定夾閉引流管。換用全身麻醉滿意后，經(jīng)顳開(kāi)顱切口選擇骨窗中心在血腫最大最近層面處，再次通過(guò)血腫腔引流管抽吸殘血，至硬膜張力明顯減低后，放射狀剪開(kāi)；在顯微鏡下，經(jīng)側(cè)裂或切開(kāi)非功能區(qū)皮層進(jìn)入血腫腔，血腫全部清除；確認(rèn)引流管末端位于血腫腔內(nèi)，硬膜缺損處修補(bǔ)，骨瓣復(fù)位，縫合頭皮。68例患者經(jīng)治療護(hù)理后，病情均好轉(zhuǎn)，10天后轉(zhuǎn)入康復(fù)治療。

2 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理

2.1 對(duì)術(shù)前出現(xiàn)便秘的患者，給予通便、潤(rùn)腸的中藥湯劑（補(bǔ)脾益氣湯：黃芪15 g，黨參15 g，白術(shù)30 g，當(dāng)歸、白芍、肉蓯蓉、生首烏、枸杞各15 g，麻子仁20 g。水煎服，每日1劑，分2次口服）于術(shù)后1～3天內(nèi)服用，避免患者用力排便而發(fā)生再出血。本組38例患者出現(xiàn)便秘（3天無(wú)大便），并伴腹脹腹痛，大便用力甚至大便時(shí)血壓升高。住院期間持續(xù)服用中藥湯劑，服用1～3天后均排出軟便，顏色正常，且無(wú)明顯用力以至血壓升高的情況出現(xiàn)，未再發(fā)生便秘。

2.2 術(shù)后常規(guī)置胃管，鼻飼營(yíng)養(yǎng)餐，鼻飼時(shí)床頭抬高30°。于術(shù)后72 h內(nèi)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味（基本方為：黃芪 120 g，當(dāng)歸 15 g，紅花、桃仁、川穹、赤芍各 10 g，地龍9 g。加味應(yīng)用：患者肢體不溫者加桂枝、雞血藤；言語(yǔ)不清患者加用菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金；面癱患者加用白附子、僵蠶、全蝎；下肢癱瘓者加牛膝、杜仲；痰多者加天竺黃；二便失禁患者加用桑螵峭，肉桂，五味子，山萸肉；大便秘結(jié)患者加用大黃，枳實(shí)、厚樸），水煎服，每日1付，15天為1個(gè)療程。3天后復(fù)查胸部CT，68例患者無(wú)吸入性肺炎發(fā)生。

2.3 中醫(yī)辨證護(hù)理。針對(duì)患者的證型制定護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施護(hù)理措施。其中23例患者表現(xiàn)為半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，舌苔白膩，定證為風(fēng)痰瘀阻證，代表方為熄風(fēng)化痰通絡(luò)湯，取穴百會(huì)、合谷、曲池、陽(yáng)陵泉、行間、豐隆，采用點(diǎn)揉、按壓等手法。18例患者表現(xiàn)為頭暈耳鳴，舌強(qiáng)語(yǔ)謇，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細(xì)數(shù)，定證為陰虛風(fēng)動(dòng)證，代表方為鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減，取穴風(fēng)池、外關(guān)、太沖、太溪、合谷等穴位。27例患者表現(xiàn)為半身不遂，偏身麻木，腹脹，便干便秘，痰多，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑，定證為痰熱腑實(shí)證，代表方為星蔞承氣湯加減，若效果不顯，可改為大承氣湯，取穴百會(huì)、合谷、曲池、陽(yáng)陵泉、行間、外水道、外歸來(lái)、豐隆等穴位。當(dāng)患者出現(xiàn)緊張、焦慮、煩躁等情況時(shí)，辨證患者是血瘀證還是血熱癥，有無(wú)痰證，護(hù)士采取點(diǎn)揉神門(mén)穴和按壓心包經(jīng)等方法幫助患者盡快進(jìn)入睡眠[2]。48例患者出現(xiàn)不同程度的煩躁，通過(guò)點(diǎn)揉穴位，患者5～20 min后進(jìn)入睡眠。

2.4 預(yù)防肌肉萎縮，早期保持良肢位，患者患側(cè)上肢伸展，手指關(guān)節(jié)伸展，踝關(guān)節(jié)中立位，下肢屈曲，伸髖、伸膝[3]。給予壓力抗栓泵治療每日2次，每次4 h以上，68例患者無(wú)下肢靜脈血栓發(fā)生。

2.5 指導(dǎo)患者進(jìn)行語(yǔ)言恢復(fù)訓(xùn)練，由聽(tīng)到看，進(jìn)而讀寫(xiě)，嚴(yán)重語(yǔ)言障礙者采用針灸針刺治療，每次30 min，每天1次，3天為1療程，持續(xù)治療3～5個(gè)療程?？蛇x廉泉、玉液等穴位。27例患者出現(xiàn)不同程度的語(yǔ)言障礙，采用針灸治療，出院時(shí)，4例患者語(yǔ)言障礙痊愈，23例患者較前有所好轉(zhuǎn)。

2.6 康復(fù)護(hù)理：根據(jù)患者情況進(jìn)行操作，應(yīng)用推拿手法作用于背部脊柱兩側(cè)，及腰骶部、臀部、四肢，患肢關(guān)節(jié)采用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每周2次。68例患者偏癱側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)情況均有所好轉(zhuǎn)。

2.7 制定中醫(yī)情志護(hù)理計(jì)劃，如情志相勝法、移精變氣法、暗示法、勸說(shuō)啟發(fā)法等，以幫助其積極配合治療護(hù)理，避免恐懼、急躁、焦慮等負(fù)面情緒[4]。68例患者均能積極配合治療。

3 小結(jié)

中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理在傳統(tǒng)神經(jīng)外科護(hù)理的基礎(chǔ)上互補(bǔ)結(jié)合、各取所長(zhǎng)。特別是中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念、辨證論治與未病先防、既病防變的概念更加符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，并以注重患者生存質(zhì)量為終極目標(biāo)[5]。腦出血術(shù)后護(hù)理在整個(gè)治療過(guò)程中十分關(guān)鍵，早期實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，給予中藥湯劑通便、潤(rùn)腸，術(shù)后鼻飼補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味，中醫(yī)辨證護(hù)理，指導(dǎo)語(yǔ)言恢復(fù)訓(xùn)練及康復(fù)護(hù)理，制定中醫(yī)情志護(hù)理方案等，能夠促進(jìn)患者的康復(fù)及治療。

〔1〕葉富躍,楊堃,鄭傳宜,等.顱內(nèi)微創(chuàng)血腫清除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)顱清除血腫手術(shù)在高血壓腦出血中的應(yīng)用效果分析[J].河北醫(yī)學(xué),2016,22(1):17-20.

〔2〕張雪琳,姜穎杰.中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理微創(chuàng)治療腦出血患者的效果觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志,2015,3(16):142-143.

〔3〕陸殿霞,楊玲玲.康復(fù)訓(xùn)練配合護(hù)理干預(yù)在腦出血患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果[J].天津護(hù)理,2016,24(3)：262-263.

〔4〕金紅燕,周建敏,鄭群,等.中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理促進(jìn)腦出血顯微術(shù)后患者康復(fù)的臨床效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014,9(17):106-108.

〔5〕張燕雙.大面積腦梗死患者的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理進(jìn)展[J].天津護(hù)理,2013,21(3):275-276.