王路清 楊成蔭

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

肋骨骨折是常見(jiàn)的一種胸部損傷,其中以多發(fā)性肋骨骨折較為多見(jiàn)?；颊卟∏閲?yán)重,伴胸廓塌陷、易致胸壁軟化,引起胸壁浮動(dòng),可傷及肺組織及肋間血管，形成血胸、氣胸、皮下氣腫，造成反常呼吸,出現(xiàn)缺氧及二氧化碳潴留，需快速有效改善呼吸循環(huán)功能。為消除胸壁浮動(dòng)，減輕胸廓畸形，盡可能減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)并緩解患者痛苦，本院自2016年6至12月采用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器（Ni-Ti Memory Alloy Embracing Fixator Ni-Ti MAEF）行肋骨斷端對(duì)位內(nèi)固定術(shù)治療15例多發(fā)性肋骨骨折患者，患者術(shù)后呼吸痛立即消失，胸廓畸形恢復(fù)，呼吸循環(huán)功能明顯改善，取得滿意療效，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者15例，男 13例，女 2例；年齡 19～56歲。致傷原因：交通車禍傷7例，高空墜落傷6例,擠壓傷1例，重物砸傷1例。均合并血和（或）氣胸及肺挫傷，合并胸骨骨折1例，肋間動(dòng)脈破裂1例，四肢骨折11例，骨盆骨折1例。入院即行胸部CT掃描、肋骨三維重建證實(shí)存在多發(fā)性肋骨骨折,傷后30 min～18 h手術(shù)。

2 手術(shù)方法

全組患者選擇雙腔或三腔氣管插管加靜脈復(fù)合全身麻醉，視手術(shù)部位，患者取健側(cè)臥位或仰臥位。根據(jù)肋骨骨折具體部位，體位擺放適當(dāng)向前或后側(cè)傾斜，妥善約束固定，保證患者安全，雙側(cè)肋骨骨折先治療骨折較嚴(yán)重的一側(cè)[1]。常規(guī)術(shù)前消毒、鋪巾。手術(shù)切口沿肋骨走行選取縱行或斜切口，向兩側(cè)游離皮瓣?duì)块_(kāi)，逐層切開(kāi)胸壁各層組織，保護(hù)肋間神經(jīng)和肋間血管無(wú)損傷，去除骨折端軟組織，暴露骨折端，無(wú)需過(guò)多剝離骨膜，將肋骨骨折斷端暴露2～3 cm即可[2]。對(duì)合并血?dú)庑鼗颊呤紫刃衅市靥讲橛栊貎?nèi)血腫清除、肺挫裂傷修補(bǔ)、止血、膈肌修補(bǔ)等，在完成上述手術(shù)操作后進(jìn)行肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)中采取重點(diǎn)固定，即固定對(duì)胸廓起到支撐作用的骨折肋骨，而非骨折肋骨全部固定。根據(jù)需要固定的肋骨部位及數(shù)量，選擇胸壁塌陷最明顯處或有多段骨折的肋骨進(jìn)行固定。

3 手術(shù)配合

3.1術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 術(shù)前訪視及心理護(hù)理 巡回護(hù)士術(shù)前訪視患者，了解患者身體狀況及各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。向患者講解手術(shù)的目的、方法、手術(shù)預(yù)期效果，最大限度地幫助患者克服心理障礙、緩解不安焦慮情緒，做好心理調(diào)控和疏導(dǎo)，幫助患者樹(shù)立信心，使患者積極主動(dòng)配合手術(shù)。

3.1.2 物品準(zhǔn)備 術(shù)前根據(jù)手術(shù)所需準(zhǔn)備無(wú)菌敷料包及胸科常規(guī)器械包和經(jīng)過(guò)高壓滅菌后的Ni-Ti MAEF手術(shù)器械。手術(shù)當(dāng)日準(zhǔn)備0～4℃無(wú)菌冰生理鹽水及40～45℃溫?zé)嵘睇}水、加長(zhǎng)電燒頭、雙極電凝、吸引器、骨蠟、止血物品（速即紗、止血明膠海綿）、胸腔閉式引流管、胸腔引流瓶等其他相關(guān)手術(shù)用物。

3.2術(shù)中配合

3.2.1 巡回護(hù)士配合

3.2.1.1 安全核查 患者進(jìn)入手術(shù)間后，手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士，分別在麻醉開(kāi)始前，手術(shù)切皮前及患者離開(kāi)手術(shù)間前，依據(jù)《手術(shù)安全核查單》上的內(nèi)容，逐項(xiàng)核對(duì)，并及時(shí)簽字，查看并確認(rèn)患者腕帶信息，確認(rèn)手術(shù)體表標(biāo)示正確。巡回護(hù)士根據(jù)患者病情、年齡將手術(shù)間調(diào)至適宜的溫、濕度；再次檢查術(shù)中所需用物的完備性和適用性，向患者介紹手術(shù)室環(huán)境并繼續(xù)心理支持和情緒調(diào)控[3]。

3.2.1.2 麻醉配合 本組15例患者均采用氣管插管全身麻醉，巡回護(hù)士選擇不影響手術(shù)體位、不影響手術(shù)的肢體建立靜脈通路。輔助麻醉醫(yī)師為患者進(jìn)行全麻氣管插管，安置患者適當(dāng)體位，妥善固定。輸液側(cè)上肢外展，外展角度不得大于90°，以防臂叢神經(jīng)損傷[4]。本組患者均未發(fā)生神經(jīng)麻痹，未造成功能影響。

3.2.1.3 體位管理 根據(jù)肋骨骨折手術(shù)部位選擇合適體位，本組患者取健側(cè)臥位或仰臥位。取健側(cè)臥位時(shí)，巡回護(hù)士在患者頭部（耳廓）、腋下、兩膝之間分別墊一軟枕，在身體兩側(cè)即胸腹和腰背布置軟沙袋，以穩(wěn)固側(cè)臥體位。健側(cè)下肢屈膝，患側(cè)下肢伸直，約束帶固定于髖部。雙側(cè)上肢分別置外展于托手板和手架上。患側(cè)上肢外展不超過(guò)90°，適當(dāng)增減體位小軟墊。注意皮膚保護(hù)，穩(wěn)妥固定；患者取仰臥位時(shí)，在患側(cè)墊一軟枕，充分暴露術(shù)野，患側(cè)上肢外展不超過(guò)90°，避免損傷腋下神經(jīng)。

3.2.1.4 關(guān)注手術(shù)進(jìn)展 巡回護(hù)士做好術(shù)中配合，在術(shù)前全面了解患者情況下，掌握患者生命體征，血氧飽和度（SpO2）、肋骨骨折數(shù)量及其疾病史，按要求正確擺放手術(shù)體位，妥善固定好患者，保證靜脈通路及各種管路通暢，根據(jù)需要及時(shí)增加靜脈通路，以利麻醉及手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)中密切觀察患者生命體征變化，隨時(shí)監(jiān)測(cè)SpO2結(jié)果。按手術(shù)要求，及時(shí)為術(shù)者提供0～4℃的無(wú)菌冰生理鹽水、相應(yīng)型號(hào)的Ni-Ti MAEF及固定Ni-Ti MAEF后為術(shù)者提供40～45℃無(wú)菌溫?zé)嵘睇}水，胸管及胸腔閉式引流瓶等。

3.2.2 器械護(hù)士配合

3.2.2.1 清點(diǎn)物品 器械護(hù)士于術(shù)前15 min刷手，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)器械、紗布敷料、備好0～4℃的無(wú)菌冰生理鹽水、40～45℃溫?zé)釤o(wú)菌生理鹽水、各種型號(hào)Ni-Ti MAEF、撐開(kāi)器以及各種常規(guī)手術(shù)用物。常規(guī)術(shù)野消毒、鋪無(wú)菌單。

3.2.2.2 術(shù)中配合要點(diǎn) 根據(jù)骨折部位選擇適當(dāng)切口，按順序傳遞相應(yīng)手術(shù)器械，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織暴露骨折端，遞骨膜剝離器鈍性剝離肋骨上軟組織，直視下行手法復(fù)位遞組織鉗固定，遞一次性無(wú)菌量尺測(cè)量肋骨橫徑，根據(jù)所測(cè)量出的骨折處肋骨弧度、直徑，選取合適型號(hào)的Ni-Ti MAEF置于0～4℃的無(wú)菌冰生理鹽水（以有碎冰碴為宜）中浸泡3～5 min，使環(huán)抱器變得柔軟、易于塑形，迅速用撐開(kāi)器輕柔緩慢將環(huán)抱器抱臂依次向外撐開(kāi)，使其略大于肋骨橫徑，力量及角度不可過(guò)大，每部分變形不超過(guò)8%，以免破壞記憶功能，影響固定效果[5]。當(dāng)術(shù)者將環(huán)抱器固定在復(fù)位后的骨折端時(shí)，確認(rèn)其位置無(wú)誤后，器械護(hù)士需將40～45℃溫?zé)嵘睇}水紗布迅速遞給術(shù)者敷蓋其上濕熱敷1 min，使環(huán)抱器在高體溫的環(huán)境下快速閉合，緊緊環(huán)抱在骨折斷端，以固定骨折斷端，使骨折部位復(fù)位固定，待固定牢靠后，活動(dòng)肋骨兩端以檢驗(yàn)其固定效果。如若環(huán)抱不牢，說(shuō)明Ni-Ti MAEF型號(hào)不適宜，須再以冰鹽水濕敷，使環(huán)抱器松開(kāi)取出，再換合適型號(hào)，直至牢固固定骨折斷端為止。同法固定其余骨折的肋骨。一般固定3～4根肋骨即可起到支撐胸廓塌陷、消除反常呼吸的作用。對(duì)后肋的固定，最高達(dá)到第4肋，第1～3后肋骨折因有肩胛骨保護(hù)不需行內(nèi)固定。對(duì)非常靠近椎體的后肋骨骨折，由于該處骨折常較穩(wěn)定，而且不易安置環(huán)抱器，以非手術(shù)治療為主。

3.2.2.3 遵循無(wú)菌原則 術(shù)中器械護(hù)士需保持器械臺(tái)干燥，及時(shí)擦凈手術(shù)器械上的血污，以減少細(xì)菌繁殖[6]。手術(shù)中多次使用無(wú)菌冰生理鹽水及溫?zé)釤o(wú)菌鹽水，以對(duì)Ni-Ti MAEF進(jìn)行塑形，生理鹽水外溢或漏出，極易污染手術(shù)區(qū)域，需嚴(yán)格按無(wú)菌原則操作，必要時(shí)加蓋無(wú)菌治療巾覆蓋手術(shù)區(qū)域，以減少細(xì)菌滋生，降低手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2.4 關(guān)閉傷口及清點(diǎn)用物 完成所有骨折斷端固定后，探查胸腔，充分止血、徹底沖洗胸腔，修補(bǔ)胸膜，如胸膜完好，常規(guī)放置胸腔閉式引流管，于關(guān)閉胸腔前與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)各類手術(shù)用物核對(duì)無(wú)誤后，關(guān)閉胸腔，逐層緊密縫合、包扎固定。

4 小結(jié)

本組患者手術(shù)時(shí)間40～150 min，平均90 min，手術(shù)均取得成功。使用Ni-Ti MAEF治療多發(fā)性肋骨骨折手術(shù)，特別是伴有胸壁浮動(dòng)、連枷胸、血?dú)庑氐炔l(fā)癥的患者是一種較為理想、實(shí)用的良好治療方法。手術(shù)時(shí)間較短，創(chuàng)傷小，護(hù)士器械準(zhǔn)備簡(jiǎn)單，操作方便。術(shù)前及時(shí)準(zhǔn)備冰無(wú)菌生理鹽水、溫?zé)釤o(wú)菌生理鹽水，術(shù)中及時(shí)供給，對(duì)手術(shù)順利進(jìn)行起著重要作用。該手術(shù)為一類手術(shù)并有植入物，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作尤為重要[7]。巡回護(hù)士做好術(shù)前訪視，使患者身心均能配合手術(shù)；器械護(hù)士熟悉專用器械的使用、手術(shù)步驟及掌握Ni-Ti MAEF對(duì)于溫度的不同形態(tài)變化，物品選擇正確、準(zhǔn)備齊全，精準(zhǔn)器械傳遞，保證術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范。總之，手術(shù)室護(hù)士需有預(yù)見(jiàn)性的做好每一步手術(shù)配合，手術(shù)配合才能達(dá)到主動(dòng)、迅速、及時(shí)，從而確保手術(shù)順利完成。

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