賈玉媛 沈雁蓉 常 青 梁維邦

（南京鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

舌咽神經(jīng)痛 （glossopharyngeal neuralgia，GN）是一種位于舌咽神經(jīng)分布區(qū)或迷走神經(jīng)耳支、咽支支配區(qū)的反復(fù)發(fā)作的劇烈疼痛，臨床上疼痛常位于舌根、咽部、軟腭及舌后1/3、扁桃體區(qū)或外耳道深部。由于吞咽、談話、咳嗽等動(dòng)作均可誘發(fā)疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。微血管減壓術(shù)（Microvascular Decompression，MVD）是治療舌咽神經(jīng)痛的有效方法。我科自2010年1月至2015年6月共收治舌咽神經(jīng)痛患者21例，明確診斷后行微血管減壓術(shù)，術(shù)后持續(xù)隨訪至今，療效滿意?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共計(jì)21例，其中左側(cè)8例，右側(cè)13例；男7例，女14例；年齡43～70歲，術(shù)前病程1～9年，平均3.7年。所有患者入院后均完善巖尖部MRI薄層檢查，并行丁卡因局麻試驗(yàn)，確診為原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛，排除手術(shù)禁忌。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用幕下-乙狀竇后入路，全麻后耳后發(fā)際內(nèi)長(zhǎng)約7 cm直線形頭皮切口，術(shù)中顯露舌咽神經(jīng)全長(zhǎng)及出腦干區(qū)，探查責(zé)任血管，分離后置入Teflon棉墊，充分減壓。檢查無(wú)出血后，嚴(yán)密縫合硬腦膜，關(guān)顱。

1.3 治療效果 本組患者術(shù)后疼痛完全消失20例，1例術(shù)后疼痛未完全消失，但發(fā)作程度及頻率較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后出現(xiàn)飲水嗆咳伴輕度吞咽困難1例，予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)等治療，2個(gè)月后癥狀消失。1例患者出現(xiàn)腦脊液漏，予加壓包扎，加強(qiáng)換藥后切口順利愈合。余患者未出現(xiàn)顱神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥。

2 手術(shù)前后護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于舌咽神經(jīng)痛發(fā)作時(shí)極其痛苦，且患者多曾嘗試過(guò)諸如γ-刀、口服藥物等一系列治療方法但療效不佳，因害怕說(shuō)話而不愿與他人交流，因害怕吞咽動(dòng)作誘發(fā)疼痛不愿進(jìn)食致體重下降甚至營(yíng)養(yǎng)不良。而微血管減壓術(shù)需要開(kāi)顱，術(shù)后可能存在并發(fā)癥等問(wèn)題，因此患者與家屬常有較大的心理壓力，表現(xiàn)為焦慮、煩躁、抑郁等不良情緒。術(shù)前高度焦慮不僅給患者造成心理痛苦，而且會(huì)干擾手術(shù)、麻醉等醫(yī)療工作順利進(jìn)行，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2]，因此患者入院后，護(hù)理人員在詳細(xì)了解病史的同時(shí)耐心聽(tīng)其傾訴，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，在精神上給予患者鼓勵(lì)和安慰，同時(shí)詳細(xì)解釋手術(shù)的目的、方法、效果以及術(shù)后注意事項(xiàng)，告知患者微血管減壓手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，通常有較好的療效，且并發(fā)癥發(fā)生率低，顱神經(jīng)功能基本完好保留，從而緩解患者的緊張情緒，保持放松的心態(tài)，增加患者對(duì)手術(shù)的信心，使其處于治療的最佳狀態(tài)。本組患者中，7例因緊張、擔(dān)憂夜間不能順利入睡，除做好言語(yǔ)疏導(dǎo)、安慰外，睡前予安定片或艾司唑侖等協(xié)助其順利入睡。

2.1.2 疼痛護(hù)理 臨床上，舌咽神經(jīng)痛與三叉神經(jīng)痛表現(xiàn)相似，吞咽、說(shuō)話、咳嗽、呵欠等動(dòng)作均可誘發(fā)疼痛。丁卡因試驗(yàn)可有效鑒別兩種疾病。疼痛發(fā)作時(shí)，咽喉部噴涂丁卡因可使疼痛有效緩解。本組患者丁卡因試驗(yàn)均為陽(yáng)性，噴涂丁卡因后，患者均能順利進(jìn)食，從而順利配合完成術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。此外，給患者提供一個(gè)舒適、安靜的病房環(huán)境，醫(yī)護(hù)人員及患者家屬的支持與安慰也起到相當(dāng)重要的作用。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前需協(xié)助患者完善相關(guān)輔助檢查，排除手術(shù)禁忌，如血尿常規(guī)、生化全套、凝血功能、心肺功能、顱神經(jīng)薄層MRI等檢查，對(duì)病情進(jìn)行充分、全面地評(píng)估。本組11例合并高血壓和（或）糖尿病的患者，每日監(jiān)測(cè)血壓、血糖，配合醫(yī)師將其控制在正常范圍內(nèi)。術(shù)前1天，指導(dǎo)患者沐浴。由于手術(shù)過(guò)程中會(huì)損失部分腦脊液，為了避免出現(xiàn)低顱壓癥狀，要求術(shù)后患者絕對(duì)臥床至少24 h。故術(shù)前指導(dǎo)患者在床上適當(dāng)活動(dòng)以及做床上排便的練習(xí)。因手術(shù)切口位于耳后，術(shù)前備皮時(shí)可以剃去耳后部分頭發(fā)，術(shù)日清晨指導(dǎo)長(zhǎng)發(fā)女性患者將剩余頭發(fā)扎辮于遠(yuǎn)離術(shù)野處[3]?；紓?cè)耳后小范圍剃頭設(shè)身處地為患者特別是女性患者考慮，使其術(shù)后能盡快融入正常生活，讓患者感覺(jué)到被理解、被尊重、被關(guān)心，從而積極地配合治療與護(hù)理，以最佳的狀態(tài)迎接手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后患者取平臥位，因微血管減壓術(shù)中腦脊液釋放較多，患者常常存在頭痛等低顱壓癥狀，多表現(xiàn)為頭痛、嘔吐，頭抬高后癥狀會(huì)加重，去枕平臥位可有效減輕頭痛，所以術(shù)后患者絕對(duì)臥床至少24 h，24 h后根據(jù)患者主訴將床頭逐漸搖高、直至患者能夠坐起，囑其保持放松心態(tài)，在床上適當(dāng)活動(dòng)，術(shù)后2~3 d可下床活動(dòng)。如術(shù)后出現(xiàn)嘔吐，應(yīng)將頭部偏向一側(cè)，防止嘔吐物嗆入肺部。此外，護(hù)理過(guò)程中注意定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)排痰，防止肺部感染的發(fā)生。

2.2.2 生命體征觀察 顱內(nèi)出血是MVD治療舌咽神經(jīng)痛最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)常危及患者生命[1]。當(dāng)出現(xiàn)顱內(nèi)血腫時(shí)，顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的頭痛、嘔吐是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。而術(shù)中腦脊液釋放后患者常常存在低顱壓所導(dǎo)致的頭痛，術(shù)后正確分辨患者頭痛原因至關(guān)重要?；颊邚?fù)蘇后返回神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室，予去枕平臥位，頭偏向健側(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，注意意識(shí)、心率、呼吸、瞳孔、肢體活動(dòng)等變化情況，如患者有劇烈頭痛，或頭痛進(jìn)行性加重，伴頻繁嘔吐，甚至噴射樣嘔吐，或意識(shí)情況發(fā)生改變，出現(xiàn)嗜睡、昏睡甚至昏迷時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并配合醫(yī)師急診行CT頭顱平掃檢查，排除術(shù)后顱內(nèi)出血等情況。本組21例患者，術(shù)后意識(shí)良好，未出現(xiàn)顱內(nèi)血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)由于低顱壓所導(dǎo)致的頭痛，隨著顱內(nèi)壓的恢復(fù)，可在數(shù)日內(nèi)逐漸消失，疼痛時(shí)，遵醫(yī)囑予藥物對(duì)癥處理，并安撫患者保持放松心態(tài)。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.3.1 腦脊液漏 腦脊液漏是MVD術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一,并可能引起嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染從而產(chǎn)生嚴(yán)重后果[4],術(shù)后需注意觀察患者敷料有無(wú)滲血滲液以及鼻腔、外耳道有無(wú)清亮液體流出，當(dāng)腦脊液漏一旦確診后，需立即囑咐患者臥床休息，抬高床頭15~30°，使患側(cè)處于高位，保持排便通暢，注意保暖，避免一系列誘發(fā)高顱壓的相關(guān)因素。同時(shí)，每日監(jiān)測(cè)患者體溫，并遵醫(yī)囑予抗生素防治顱內(nèi)感染的產(chǎn)生。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液切口漏，予平臥、切口加壓包扎后，腦脊液漏于1周內(nèi)停止。

2.2.3.2 傷口護(hù)理 除切口腦脊液漏外，術(shù)后應(yīng)定期更換敷料，觀察切口愈合情況，皮膚有無(wú)異常隆起、波動(dòng)感或脂肪液化等。切口局部皮下積液是神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，在后顱凹開(kāi)顱術(shù)后發(fā)生率最高，可達(dá)17.6%[5]。主要原因?yàn)橛材X膜縫合不嚴(yán)，且顱內(nèi)壓較高時(shí)，腦脊液順著壓力差滲至皮下，形成皮下積液。術(shù)后指導(dǎo)患者不要用手抓撓發(fā)癢的創(chuàng)面，保持傷口清潔干燥。如敷料污染或潮濕，及時(shí)予以更換。指導(dǎo)患者多食營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，多進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的飲食，促進(jìn)傷口早日愈合。本組患者術(shù)后無(wú)皮下積液、脂肪液化等情況發(fā)生，經(jīng)過(guò)及時(shí)更換敷料、正確指導(dǎo)患者進(jìn)食，所有患者最終愈合良好，均順利拆除縫線。

2.2.3.3 面、聽(tīng)神經(jīng)損傷 MVD術(shù)治療舌咽神經(jīng)痛主要針對(duì)后組顱神經(jīng)及相關(guān)血管，術(shù)中對(duì)小腦組織和腦干旁的神經(jīng)的牽拉難以避免，因而有可能引起面、聽(tīng)神經(jīng)受損，分別表現(xiàn)為術(shù)后面癱和聽(tīng)力下降[6]。術(shù)后注意觀察患者鼻唇溝是否對(duì)稱，雙眼瞼能否完全閉合，詢問(wèn)雙側(cè)聽(tīng)力較術(shù)前有無(wú)改變。本組21例患者未出現(xiàn)面癱或聽(tīng)力下降等面聽(tīng)神經(jīng)損害癥狀，且長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中無(wú)面癱或聽(tīng)力下降發(fā)生。

2.2.3.4 后組顱神經(jīng)損傷 舌咽神經(jīng)痛患者M(jìn)VD術(shù)后可能出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳、聲嘶、陣發(fā)性干咳等后組顱神經(jīng)功能障礙癥狀。因此，患者術(shù)后第1次進(jìn)食，由護(hù)士協(xié)助完成。進(jìn)食前，護(hù)士行飲水試驗(yàn)[7]，觀察患者有無(wú)嗆咳、惡心及嘔吐等，通過(guò)評(píng)估患者能否順利將水咽下和有無(wú)嗆咳，即可評(píng)估患者有無(wú)吞咽障礙。若患者吞咽功能良好，可給予流質(zhì)飲水，并逐步過(guò)渡至半流質(zhì)飲食和普通飲食。輕微的吞咽障礙協(xié)助患者緩慢進(jìn)食，較重的吞咽困難留置胃管直至吞咽功能恢復(fù)。同時(shí)遵醫(yī)囑予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善血液循環(huán)等治療。本組患者術(shù)后出現(xiàn)飲水嗆咳伴輕度吞咽困難1例，考慮由于術(shù)中舌咽神經(jīng)根和迷走神經(jīng)根在解剖位置上距離較近，手術(shù)操作空間狹小，正確辨別責(zé)任血管并滿意移位常較困難，操作不夠輕柔更易使后組顱神經(jīng)受損所致，經(jīng)治療2個(gè)月后，患者癥狀基本消失。

3 小結(jié)

舌咽神經(jīng)痛發(fā)病率較低，但臨床癥狀常使患者痛苦不堪，微血管減壓術(shù)是治療舌咽神經(jīng)痛的安全有效方法。由于手術(shù)操作區(qū)域在腦干旁，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此，必須格外重視患者的手術(shù)前后的護(hù)理。術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，術(shù)后嚴(yán)密觀察，注重患者的進(jìn)食情況，做好并發(fā)癥的觀察及健康指導(dǎo)，從而減輕患者的痛苦，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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