劉敏科 金 華 曹玉山

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020)

高血壓為缺血性腦卒中重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，血壓水平的長(zhǎng)期控制是缺血性腦卒中一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的重要措施〔1〕，但其水平的控制目前尚無(wú)定論。既往研究提示，全球缺血性腦卒中年發(fā)病人數(shù)為1 500萬(wàn)左右，其中約有1 000萬(wàn)患者在發(fā)病后24 h內(nèi)出現(xiàn)血壓急性升高，不管既往是否有高血壓病史，提示急性期血壓升高的控制是缺血性腦卒中急性期治療的重要內(nèi)容，需引起重視，但血壓控制的水平、時(shí)機(jī)、用藥仍無(wú)定論，多項(xiàng)臨床研究結(jié)論也有不同，本文結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)此進(jìn)行綜述。

1 腦血流自我調(diào)控機(jī)制

腦部供血小動(dòng)脈，可根據(jù)外周血壓的波動(dòng)(收縮壓60～150 mmHg)調(diào)整血管內(nèi)徑，從而保證局部腦組織穩(wěn)定的血液供應(yīng)〔2〕。局部腦組織的供血供氧從兩個(gè)方面來(lái)保證，一方面是小動(dòng)脈通過(guò)血管壁的舒縮，適應(yīng)外周血壓，保證供血，另一方面是減低代謝水平，適應(yīng)低氧狀態(tài)，是一種動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程〔3〕。當(dāng)外周血壓下降時(shí)，供血小動(dòng)脈管壁舒張，血管擴(kuò)張，保證局部供血，但是當(dāng)灌注壓低于60 mmHg時(shí)，超過(guò)血管擴(kuò)張限制，局部腦組織以降低代謝水平適應(yīng)低血低氧狀態(tài)，當(dāng)灌注壓低于30 mmHg時(shí)，超出腦組織調(diào)整極限，即產(chǎn)生細(xì)胞死亡，以至腦梗死產(chǎn)生。當(dāng)外周血壓升高超過(guò)小動(dòng)脈舒縮的極限時(shí)，會(huì)引起血腦屏障的破壞、腦水腫甚至腦出血的發(fā)生〔4〕。對(duì)于高血壓患者，小動(dòng)脈壁的增厚及管腔狹窄，大大降低了其自我調(diào)節(jié)的能力，從而引起腦梗死或腦出血的概率升高。

對(duì)于缺血性腦卒中患者，在腦卒中核心周邊的腦組織腦供血下降，如能及時(shí)恢復(fù)供血，可恢復(fù)正常功能，這部分組織稱(chēng)為缺血半暗帶〔5〕。因?yàn)橛芯植總?cè)支循環(huán)的存在，可保證缺血半暗帶供血，但這部分供血受到外周血壓水平的影響，當(dāng)外周血壓水平過(guò)低，缺血半暗帶得不到足夠的供血供氧，最終細(xì)胞死亡，成為梗死組織，因此在腦梗死急性期降壓風(fēng)險(xiǎn)較大，早期合理控制血壓水平十分重要。但既往在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，通過(guò)降低腦梗死后急性期血壓水平，可減低梗死面積，因此腦梗死急性期血壓控制的時(shí)機(jī)、幅度變得至關(guān)重要〔6〕。

2 臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)

2.1不支持缺血性腦卒中早期降壓的證據(jù) 靜脈應(yīng)用尼莫地平西歐卒中試驗(yàn)，是一項(xiàng)在發(fā)病后24 h內(nèi)應(yīng)用鈣離子拮抗劑尼莫地平，觀察其治療效果的試驗(yàn)。該研究原計(jì)劃入組600例患者，入組295例患者后終止，因研究者發(fā)現(xiàn)靜脈應(yīng)用尼莫地平后患者血壓下降，出現(xiàn)不良預(yù)后的概率大大增加〔7〕。研究發(fā)現(xiàn)，早期降壓患者21 d后臨床預(yù)后更差。舒張壓降低20%或絕對(duì)值低于60 mmHg，患者死亡率和殘疾率大大增加。在另一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)中，350例患者隨機(jī)分為兩組，分別在發(fā)病48 h內(nèi)給予口服尼莫地平120 mg/d和安慰劑。與對(duì)照組相比，治療組患者發(fā)病后1 w收縮壓(P=0.005)和舒張壓(P=0.013)水平均較低。治療組發(fā)病后第1個(gè)月和第3個(gè)月的發(fā)病率高于對(duì)照組，1年的隨訪(fǎng)兩組無(wú)明顯差異〔8〕。研究者通過(guò)一項(xiàng)臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，約有28%的急性缺血性腦卒中患者在發(fā)病后1 d內(nèi)出現(xiàn)血壓水平下降。發(fā)病后24 h內(nèi)收縮壓水平下降是患者3個(gè)月后出現(xiàn)不良預(yù)后(改良Rankin評(píng)分>2分)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.89;95%CI=1.02～3.52;P=0.047)〔9〕。

另一項(xiàng)臨床觀察研究中，研究者發(fā)現(xiàn)臨床與血壓水平呈U型相關(guān)，收縮壓從180 mmHg，每下降10 mmHg，患者死亡、神經(jīng)功能缺損發(fā)生率為增加6%、25%、7%，平均梗死體積增加7.3 mm3， 提示我們梗死急性期應(yīng)用降壓藥并不能改善患者預(yù)后〔10〕。

在坎地沙坦治療急性缺血性腦卒中臨床試驗(yàn)(SCAST)中〔11〕，來(lái)自9個(gè)國(guó)家146個(gè)臨床中心的2 029例患者入組，治療組在發(fā)病后1 w內(nèi)給予坎地沙坦片，與對(duì)照組相比，急性期平均血壓水平在152/84 mmHg，對(duì)照組平均血壓水平在147/82 mmHg，兩組間血壓水平具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 1)。經(jīng)過(guò)6個(gè)月隨訪(fǎng)，兩組間心腦血管事件(心肌梗死、腦卒中)的發(fā)生率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(HR=1.09,95%CI0.84～1.41;P=0.52)，治療組6個(gè)月改良Ranking評(píng)分高于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(HR=1.17,95%CI1.00～1.38;P=0.048)。研究結(jié)果顯示，急性期應(yīng)用血管緊張素坎地沙坦并不能降低患者遠(yuǎn)期發(fā)生心腦血管疾病概率，反而不利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)，早期降壓對(duì)患者不利。

2.2中性結(jié)果的證據(jù) 腦卒中后繼續(xù)或終止服用降壓藥物臨床研究(COSSACS)為英國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)， 研究中入組患者為腦卒中發(fā)生前即長(zhǎng)期服用降壓藥物的患者，根據(jù)腦卒中后繼續(xù)服用藥物與不服用藥物分為兩組，服用藥物時(shí)間為2 w。6個(gè)月的隨訪(fǎng)未見(jiàn)到兩組患者在死亡、卒中發(fā)生率、心血管事件發(fā)生率方面有差異，該中性結(jié)果可能與降壓藥物服用時(shí)間過(guò)短相關(guān)〔12〕。

中國(guó)學(xué)者發(fā)表的隨機(jī)單盲對(duì)照臨床試驗(yàn)中〔13〕，26個(gè)臨床中心共入組4 071例非栓塞性腦梗死患者，治療患者在發(fā)病24 h內(nèi)降壓幅度達(dá)10%～25%，7 d內(nèi)血壓水平降至140/90 mmHg，治療組患者平均收縮壓水平維持在137.3 mmHg，對(duì)照組患者平均收縮壓水平維持在146.5 mmHg。試驗(yàn)結(jié)果提示，主要臨床終點(diǎn)(14 d死亡或者改良Ranking評(píng)分≥3分) 兩組無(wú)明顯差異(P=0.98)，次要臨床終點(diǎn)(3個(gè)月死亡或者改良Rankin評(píng)分≥3分)兩組無(wú)明顯差異(P=0.93)。

2.3支持缺血性腦卒中早期降壓的證據(jù) 英國(guó)學(xué)者進(jìn)行的臨床研究 CHHIPS支持缺血性腦卒中急性期降壓治療〔14〕。研究共入組179例患者，治療組給予拉貝洛爾或賴(lài)諾普利，24 h收縮壓降壓幅度為17～25 mmHg，對(duì)照組給予安慰劑，24 h收縮壓降壓幅度為5～17 mmHg，兩組降壓幅度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.004)。主要臨床終點(diǎn)(2 w后死亡率和神經(jīng)功能缺損)兩組無(wú)明顯差異(RR=0.91,95%CI0.69～1.12;P=0.50)，次要臨床終點(diǎn)(3個(gè)月死亡率)，治療組明顯下降(9.7%vs 20.3%,HR=0.40,95%CI0.2～1.0;P=0.05)。同時(shí)研究者提醒，因入組患者較少，研究結(jié)果需謹(jǐn)慎對(duì)待，必要時(shí)需擴(kuò)大研究樣本。

坎地沙坦酯治療急性缺血性腦卒中研究(ACCESS)共入組339例患者，應(yīng)用坎地沙坦酯治療組173例患者，治療目標(biāo)為24 h血壓較入院下降10%～15%，對(duì)照組166例患者。經(jīng)過(guò)1年隨訪(fǎng)，治療組 累積死亡率較對(duì)照組為低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.475;95%CI:0.252～0.895)〔15〕。

3 靜脈溶栓中的血壓控制

靜脈溶栓是缺血性腦卒中治療中十分重要的治療手段，及時(shí)有效的溶栓可明顯減少梗死面積，改善患者神經(jīng)功能缺損的癥狀和預(yù)后，研究表明，接受靜脈溶栓者，因血管再通的原因，可出現(xiàn)一過(guò)性血壓升高〔16〕，但是過(guò)高的血壓會(huì)使溶栓患者出現(xiàn)腦出血的風(fēng)險(xiǎn)增加〔17〕，因此靜脈溶栓中的血壓控制十分重要。在一項(xiàng)應(yīng)用鏈激酶溶栓的血壓調(diào)控研究中〔18〕，發(fā)現(xiàn)收縮壓大于165 mmHg的患者發(fā)生腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加大于25%，應(yīng)用阿替普酶溶栓的SITS-ISTR的實(shí)驗(yàn)中得出類(lèi)似的結(jié)論〔19〕。 最近，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)腦卒中協(xié)會(huì)(AHA/ASA)協(xié)會(huì)針對(duì)使用靜脈rt-PA溶栓患者，建議收縮壓控制在185 mmHg以下〔20〕。

高血壓是急性缺血性腦卒中發(fā)生重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，通過(guò)積極控制血壓水平，預(yù)防腦卒中發(fā)生已成為共識(shí)〔1〕。但急性缺血性腦卒中急性期是否應(yīng)降壓及降壓的時(shí)機(jī)、幅度仍無(wú)明確定論，現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚無(wú)法達(dá)成一致，仍需進(jìn)一步研究。需要注意的是，過(guò)強(qiáng)的降壓會(huì)降低顱腦的血流灌注，進(jìn)而導(dǎo)致梗死面積擴(kuò)大，同時(shí)降壓過(guò)程中可能導(dǎo)致的心、腎功能損傷引起重視〔21〕。AHA指南建議〔20〕，除非收縮壓高于220 mmHg或舒張壓高于120 mmHg,一般不給予降壓治療。發(fā)病24 h的降壓治療，降壓幅度以基礎(chǔ)血壓值15%為宜。結(jié)合目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及指南，缺血性腦卒中急性期降壓治療不宜過(guò)于積極，需結(jié)合患者梗死嚴(yán)重程度、血壓水平及并發(fā)癥綜合考慮。