張 華

左西孟旦(Levosimendan)是一種新型抗心衰藥物——鈣增敏劑，臨床上主要用于急性心力衰竭的治療，其機(jī)制主要是通過增加心肌收縮蛋白對Ca2+敏感性和開放細(xì)胞膜上ATP酶敏感的K+通道，在增加心肌收縮力的同時(shí)擴(kuò)張外周血管和冠脈血管，減輕心臟前后負(fù)荷，迅速改善急性心衰患者的臨床癥狀，從而使心功能改善，并有一定心肌保護(hù)作用，降低心律失常、降低死亡率[1，2]。本文運(yùn)用左西孟旦治療急性廣泛前壁心肌梗死心力衰竭患者，通過檢測患者用藥前后1周的血漿B型腦鈉肽前體(Pro-BNP)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)變化,來評估左西孟旦治療急性廣泛前壁心肌梗死心衰的臨床療效，以探索更有效的治療此類心衰的方案。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2013年12月我院住院治療的急性廣泛前壁心肌梗死(造影示前降支近端或主干病變，開通罪犯血管大于12小時(shí))，診斷符合2010美國AHA/ACC及歐洲ESC關(guān)于急性心梗診斷指南，并根據(jù)Killip分級心力衰竭Ⅲ級及Ⅲ級以上的存活患者45例，其中男性29例，女性16例,其中糖尿病患者23例,高血壓患者19例，采用簡單隨機(jī)化原則分為兩組:左西孟旦組(24例)和多巴酚丁胺組(21例)，兩組患者的年齡、性別、心功能分級均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均除外嚴(yán)重肝、腎等主要臟器功能異常、嚴(yán)重感染、機(jī)械并發(fā)癥及有左西孟旦禁忌癥者。

1.2 方法 兩組患者在用藥前測血漿B型腦鈉肽前體(Pro-BNP)，心臟彩超檢查心功能(左室射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量、左室舒張末期及收縮末期容積)，同時(shí)化驗(yàn)肝功、腎功、電解質(zhì)、血糖、血常規(guī)、停藥后24小時(shí)復(fù)查以上檢查指標(biāo)，用藥前、中、后監(jiān)測血壓、心率、心律。常規(guī)給予抗心衰治療,包括去除誘發(fā)因素、限制水鹽攝入、休息、給予血管擴(kuò)張劑及利尿劑等。兩組所有患者均使用主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)治療，治療組加用左西孟旦(齊魯制藥有限公司)加0.9%氯化鈉注射液后微泵泵入[先以10μg/kg劑量10分鐘內(nèi)靜推給予負(fù)荷治療，繼以0.1μg/(kg·min)維持靜脈泵入],監(jiān)測血壓、心率，如血壓繼續(xù)下降至90mmHg以下給予適量多巴胺升壓，出現(xiàn)頭痛、頭昏、煩躁、嘔吐、室性心律失常等明顯不良反應(yīng)時(shí)則減量或停用。對照組加用多巴酚丁胺加0.9%氯化鈉注射液后微泵泵入[5～10μg/(kg·min)]，監(jiān)測心率大于110次/分鐘，即減量，左西孟旦組在總量使用1支(12.5mg)后換用與多巴酚丁胺組同劑量的多巴酚丁胺維持，兩組72小時(shí)后同時(shí)測血漿B型腦鈉肽前體(Pro-BNP)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察所有入組患者的不良反應(yīng)(頭痛、心悸、惡心、心律變化)，兩組72小時(shí)后同時(shí)測血漿B型腦鈉肽前體(Pro-BNP)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，并對治療指標(biāo)進(jìn)行觀察。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①治療顯效：治療后心功能較治療前上升2級或以上，EF上升>5%或EF值>45%；②有效：心功能改善1級，EF值提高3%～5%或EF值達(dá)40%～45%；③無效：心功能無明顯變化或較治療前降低，EF值無變明顯化或較治療前降低[10]。1.5Pro-BNP及LVEF測定方法試管收集2ml靜脈血標(biāo)本采用加拿大銳普(RAMP)心梗心衰診斷儀測定Pro-BNP；美國GE Vividi高檔便攜式心臟為主全身應(yīng)用型彩超測定左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

2.結(jié)果

2.1 兩組入組患者治療前年齡、體重、性別、心梗發(fā)生時(shí)間及心功能指標(biāo)(EF，ESV，EDV，SV)組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組入組患者治療前后Pro-BNP及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)組間比較差異顯著(P<0.05)，見表2。同時(shí)兩組EDV，ESV，SV在治療前及治療后72小時(shí)比較均有顯著差異(P<0.05)。

表1 兩組治療前年齡、體重、性別、心梗發(fā)生時(shí)間及心功能指標(biāo)比較

表2 兩組藥物用藥前及用藥72小時(shí)后Pro-BNP與LEVF的比較

注：治療前后，aP<0.01，bP<0.05；組間比較bP<0.05。

2.3 兩組入組患者用藥后不良反應(yīng)對比 見表3。

表3 兩組入組患者用藥后不良反應(yīng)比較

2.4 按照療效設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)，左西孟旦組患者顯效13例(54.17%)，有效10例(41.67%)，無效1例(4.17%)；多巴酚丁胺組患者顯效8例(38.10%)，有效9例(42.86%)，無效4例(19.48%),總體上左西孟旦組效果優(yōu)于多巴酚丁胺組。治療前后兩組肝功、腎功、電解質(zhì)、血糖、血常規(guī)檢查指標(biāo)無明顯差異。

3.討論

急性廣泛前壁心肌梗死后心衰是心?；颊咧凶畛Ｒ姷牟l(fā)癥，尤其是主干病變及前降支近端病變，因其梗死范圍大，心肌受累嚴(yán)重，如沒有及時(shí)開通罪犯血管，往往使此類心衰患者癥狀不易糾正，也是急性心肌梗死的重要死亡原因之一。我們常用抗心衰的藥物治療有ACEI或ARB、醛固酮受體拮抗劑、β-受體阻滯劑、洋地黃類正性肌力藥物、利尿劑、血管擴(kuò)張劑等，在急性大面積心肌梗死治療中除利尿劑外其余藥物在此類患者的治療中受到一定限制，磷酸二酯酶抑制劑和兒茶酚胺類此兩類藥物在增加心肌收縮力同時(shí)也降低了心臟的舒張功能，同時(shí)增加心肌氧耗，從而不利于心梗早期心功能的恢復(fù)，遠(yuǎn)期效果不佳。在2008年ESC指南中提出的左西孟旦具有正性肌力作用，同時(shí)具有擴(kuò)張血管作用，左西孟旦通過增加Ca2+敏感性和開放細(xì)胞膜上ATP酶敏感的K+通道，使細(xì)胞膜發(fā)生超極化，制抑Ca2+內(nèi)流，細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少，血管擴(kuò)張[3]。左西孟旦還具有拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌、抗凋亡、抗炎、抗心肌頓抑作用[4]，同時(shí)左西孟旦可使肺動脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、總外周血管阻力下降，每搏量、心輸出量和心排指數(shù)增加，而心率和心肌耗氧確無明顯變化[3]，具有獨(dú)特的雙重作用模式，能增加心臟輸出，所以更適合急性心肌梗死的患者，能有效緩解急性心肌梗死心衰患者癥狀。左西孟旦不僅可增加心肌缺血合并左心功能衰竭患者的心輸出量[5]，通過激活A(yù)TP敏感性K+通道，從而可減小心肌梗死面積，較多巴酚丁胺的副作用更少[6]。動物實(shí)驗(yàn)研究也表明其可保護(hù)缺血心肌，減小缺血心肌的面積[7]，臨床研究結(jié)果也顯示此藥能提高心肌缺血患者的生存率，所以對于存在心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)而又需要心功能支持治療的患者，應(yīng)用該藥不僅能增加心肌收縮力，且具有保護(hù)心肌的作用，這已在RUSSLAN研究[8]中得到驗(yàn)證。從治療結(jié)果看,左西孟旦對急性廣泛前壁心肌梗死患者心衰的療效優(yōu)于多巴酚丁胺組(P<0.05)。治療組患者的LVEF，SV，EDV，ESV與Pro-BNP呈負(fù)相關(guān)。監(jiān)測Pro-BNP水平變化可以了解患者心衰程度及治療的效果，左西孟旦可明顯增加心輸出量，使LVEF升高，提高SV，減輕廣泛前壁心肌梗死患者的心衰癥狀。左西孟旦起效時(shí)間短，數(shù)小時(shí)內(nèi)就可起效，且半衰期長達(dá)80小時(shí)。在兩組患者中，左西孟旦組后期雖使用多巴酚丁胺維持治療，但并不影響試驗(yàn)結(jié)果，左西孟旦臨床使用劑量、持續(xù)時(shí)間及使用間隔時(shí)間還在探索中，相關(guān)文獻(xiàn)資料較少。在兩組患者中，左西孟旦組患者的不良反應(yīng)較多巴酚丁胺組明顯升高，不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在心律失常和低血壓兩方面，在使用左西孟旦早期有資料報(bào)道有誘發(fā)心動過速及室性心律失?？赡?。在本治療組中，心律失常主要表現(xiàn)在室性早搏及短陣室速，且均發(fā)生在用藥早期，可能與急性心肌梗死心肌本身損害繼發(fā)的或與左西孟旦的過強(qiáng)的擴(kuò)血管作用有關(guān)，繼續(xù)用藥后并未見有心律失常加重及惡性心律失常出現(xiàn)，但因樣本量少，左西孟旦是否誘發(fā)致命性心律失常尚不能確定。其血壓降低多為一過性，可能與給予負(fù)荷劑量時(shí)左西孟旦的擴(kuò)管作用有關(guān)，繼續(xù)使用或者短期內(nèi)給予多巴胺升壓治療后可緩解，并未因低血壓而帶來嚴(yán)重不良后果。左西孟旦組與多巴酚丁胺組心悸的發(fā)生率相當(dāng)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道接近[9]。左西孟旦組中3例、多巴酚丁胺組中2例患者在減少藥物使用劑量后癥狀減輕，其余患者無明顯心悸或心悸癥狀較輕微，可耐受，未作特殊處理。頭痛、惡心癥狀兩組均未發(fā)生。兩組藥物的不良反應(yīng)在組間比較有一定差異(P<0.05)，但是兩組樣本量較少，尚不能充分說明左西孟旦在便用過程中有明顯不良反應(yīng)。左西孟旦組治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)檢查與對照組無明顯差異(P均大于0.05)，這也充分說明左西孟旦對急性心肌梗死心衰患者的血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、電解質(zhì)、肝功、腎功等無顯著不良影響，在國外的報(bào)道中左西孟旦可造成輕微血鉀降低，在低血鉀發(fā)生時(shí)有誘發(fā)心動過速及心律失學(xué)可能。本治療組中在治療早期有4例患者有心律失常出現(xiàn)，但其血鉀較治療前后無明顯變化，可能與樣本量少及使用左西孟旦劑量較小、時(shí)間過短有關(guān)，有專家建議左西孟旦在心衰患者中可連續(xù)使用72小時(shí)或者連續(xù)使用3支更能提高治療療效，但在急性心?；颊咧猩袩o相關(guān)報(bào)道。在急性大面積心肌梗死合并心功能衰竭時(shí),IABP治療急性心肌梗死心力衰竭其療效確切，但仍不能取代藥物，兩組患者都使用IABP治療，實(shí)驗(yàn)結(jié)果還是有顯著差異，另外左西孟旦早期聯(lián)合多巴酚丁胺治療可能能更有效增加心肌收縮力，改善患者癥狀，其更多的臨床價(jià)值有待我們進(jìn)一步探索。

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