王芳

[摘要] 目的 探討護(hù)理干預(yù)措施對(duì)雙腔管沖洗引流并尿激酶溶解治療高血壓腦出血的影響。方法 方便選取2014年5月—2016年6月該院行雙腔管沖洗引流并尿激酶溶解術(shù)治療的高血壓腦出血患者122例，將符合標(biāo)準(zhǔn)的入選患者隨機(jī)分為治療組（61例）和對(duì)照組（61例），治療組患者在給予常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加以下護(hù)理措施：①控制沖洗液溫度為亞低溫（32～34℃）；②沖洗時(shí)快速擠壓雙腔管；③三通開關(guān)一端使用肝素帽封閉。觀察兩組患者顱內(nèi)血腫清除時(shí)間、帶管時(shí)間及顱內(nèi)積氣、感染、再出血并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 治療組中4例、對(duì)照組中5例患者因資料不完整被刪除。 治療組患者48 h內(nèi)血腫清除或殘余血腫量<5 mL比率高于對(duì)照組（治療組44例；對(duì)照組31例），平均帶管時(shí)間 少于對(duì)照組[（治療組（56.82±22.16）h；對(duì)照組（66.18±24.62）h]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組 顱內(nèi)積氣 或 感染 發(fā)生率低于對(duì)照組（治療組3例次；對(duì)照組10例次），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者 再出血發(fā)生率（治療組6例次；對(duì)照組5例次）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 控制沖洗液溫度為亞低溫、沖洗時(shí)快速擠壓雙腔管、三通開關(guān)一端用肝素帽封閉護(hù)理干預(yù)措施能更有效清除腦內(nèi)血腫并減少并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血；雙腔管沖洗引流；尿激酶；護(hù)理干預(yù)

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）11（a）-0157-04

[Abstract] Objective To study the effect of nursing intervention measures on the double-lumen tubes washing and drainage and urokinase in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Methods 122 cases of hypertensive cerebral hemorrhage patients with the double-lumen tubes washing and drainage and urokinase in our hospital from May 2014 to June 2016 were convenient selected and randomly divided into two groups with 61 cases in each， the treatment group adopted the nursing measures on the basis of the routine nursing as follows：①control the flushing fluid temperature subhypothermia （32～34℃）.②rapid extrusion of double-lumen tubes at washing. ③Using the heparin cap to close one end of three-way cock， and the clearance time of intracranial hematoma， tube time and incidence rates of intracranial pneumatocele， infection and rebleeding complications of the two groups were observed. Results 4 cases in the treatment group and 5 cases in the control group were deleted due to incomplete data， and the evacuation of hematoma or residual hematoma volume<5 mL in 48 h in the treatment group was higher than that in the control group， （44 cases in the treatment group and 31 cases in the control group）， and the average tube time was less than that in the control group [（56.82±22.16）h in the treatment group；（66.18±24.62）h in the control group）]， and the difference was statistically significant（P<0.05）， the incidence rate of intracranial pneumatocele and infection in the treatment group was lower than that in the control group，（3 cases in the treatment group and 10 cases in the control group）， and the difference was statistically significant， and the difference in the incidence rate of rebleeding between the two groups was not statistically significant，（6 cases in the treatment group and 5 cases in the control group）（P>0.05）. Conclusion The nursing intervention measures of controlling the flushing fluid temperature subhypothermia， rapid extrusion of double-lumen tubes at washing and using the heparin cap to close one end of three-way cock can effectively clear the intracerebral hematoma and reduce the complications.endprint

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage； Double-lumen tube washing and drainage； Urokinase； Nursing intervention

高血壓腦出血是嚴(yán)重威脅人類健康的常見疾病， 其病死率、致殘率均很高。由于血腫的占位及隨之出現(xiàn)的腦水腫等對(duì)腦的繼發(fā)性損傷，單純內(nèi)科治療總體效果不佳，30 d病死率高達(dá)38%～52%，而常規(guī)開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，且術(shù)后再出血率高，所以超早期的微創(chuàng)手術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外的發(fā)展方向[1]。近10余年來，該院開展微創(chuàng)顱骨鉆孔腦內(nèi)血腫雙腔管穿刺引流術(shù)來治療高血壓腦出血，取得了較好的治療效果，但在實(shí)際應(yīng)用中還存在著血腫廓清效率低、帶管時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥（顱內(nèi)積氣、感染、再出血）較多等一些問題。因而通過哪些干預(yù)措施可以進(jìn)一步提高治療效果還需要不斷探索。從2014年5月—2016年6月止，方便選取122例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，嘗試將對(duì)雙腔管進(jìn)行快速擠壓沖洗及復(fù)張抽吸、調(diào)控沖洗液溫度、改進(jìn)型三通開關(guān)應(yīng)用等護(hù)理措施應(yīng)用于治療中，觀察這些護(hù)理措施對(duì)治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院高血壓腦出血患者122例。全部病例診斷均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì)制定的“各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)”。入選標(biāo)準(zhǔn)： ①CT掃描證實(shí)：出血位于腦皮質(zhì)下、基底節(jié)區(qū)，30 mL≤血腫量≤70 mL；②GCS評(píng)分>6分；③30歲≤年齡≤70歲；④有高血壓病史或發(fā)病時(shí)血壓增高；⑤6 h≤出血時(shí)間≤24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形或腫瘤卒中所致腦出血；②凝血功能障礙；③腦室出血；④合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等疾患；⑤既往有大面積腦梗死病史；⑥顱內(nèi)或全身性感染。該研究取得該院倫理專家委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有入選病例由家屬簽署知情同意書。

1.2 分組

將符合標(biāo)準(zhǔn)的入選患者隨機(jī)分為治療組（61例）和對(duì)照組（61例）。治療組中4例患者在實(shí)施干預(yù)前死亡，對(duì)照組中5例患者在實(shí)施干預(yù)前死亡，因收集資料不完整被刪除。兩組患者年齡[治療組（55.68±10.31）歲；對(duì)照組（57.13±9.56）歲]、性別（治療組男32例，女25例；對(duì)照組男30例，女26例）、血腫量[（治療組（52.46±13.38）mL；對(duì)照組（50.82±15.18）mL）]、發(fā)病至治療時(shí)間[治療組（16.27±5.66）h；對(duì)照組（15.75±6.32）h]差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 護(hù)理方法

所有入選患者在局部麻醉（不合作者加用靜脈麻醉）下行小切口顱骨鉆孔、血腫穿刺抽吸并置入雙腔Y型管，術(shù)畢固定雙腔管并接三通開關(guān)，然后內(nèi)管接沖洗液[生理鹽水500 mL（國(guó)藥準(zhǔn)字H37020764） +慶大霉素8萬U（國(guó)藥準(zhǔn)字H37024046） ]瓶，外管接無菌引流袋?；夭》亢笥^察患者病情及引流液性狀6 h，確定有無繼續(xù)出血，必要時(shí)行CT檢查明確。確定無出血后，關(guān)閉沖洗引流管并通過內(nèi)管注入尿激酶溶液[尿激酶5萬U（國(guó)藥準(zhǔn)字H14021651）+生理鹽水5 mL（國(guó)藥準(zhǔn)字H37022990）]3～5 mL，3～4 h后放開引流開關(guān)即可見液化血腫流出，然后放開沖洗開關(guān)進(jìn)行沖洗，待引流液清亮?xí)r停止沖洗而單純引流。30 min后重復(fù)上述步驟，4～6次/d。待用藥后無明顯血性液流出，復(fù)查CT示血腫消失或顱內(nèi)殘余血腫量<5 mL時(shí)即可拔管。以上均為常規(guī)護(hù)理措施[2-3]，對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，沖洗液溫度為室溫（23～25℃）。治療組患者沖洗液溫度為亞低溫（32～34℃），另外在給予常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加以下護(hù)理措施：①?zèng)_洗期間用一手于近Y型端快速擠壓雙腔管，反復(fù)10次為一次干預(yù)量，注意同時(shí)觀察雙腔管外管引流液性狀。另外，也可關(guān)閉沖洗管后行重復(fù)擠壓、松開，每一擠壓、松開后再打開沖洗管并適當(dāng)加快沖洗速度，可以行沖洗-停止-再?zèng)_洗，直至無明顯血塊流出或流出液顏色較淡時(shí)停止。②連接雙腔管的三通開關(guān)一端使用肝素帽封閉，往血腫腔灌入尿激酶溶液時(shí)通過穿刺肝素帽注入，穿刺前使用稀碘酊消毒肝素帽。觀察并記錄所有患者顱內(nèi)血腫完全清除或殘余血腫量<5 mL時(shí)間、帶管時(shí)間，有無顱內(nèi)積氣、感染、再出血并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)由專人錄入計(jì)算機(jī)。查對(duì)數(shù)據(jù)無誤后，應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料采用（x±s）描述，并采用兩組獨(dú)立樣本資料的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)下兩組頻數(shù)分布χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組血腫清除效率高于對(duì)照組，平均帶管時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1、表2；治療組顱內(nèi)積氣或感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者再出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

多項(xiàng)研究[4-7]顯示雙腔管沖洗引流術(shù)治療高血壓腦出血效果好、創(chuàng)傷小。在實(shí)際工作中常采用擠壓雙腔管以提高沖洗效率，但是否有效，尚未有研究證據(jù)支持，國(guó)內(nèi)亦未查見有通過改變沖洗液溫度和使用改進(jìn)型三通開關(guān)以改變雙腔管沖洗引流術(shù)患者預(yù)后的報(bào)導(dǎo)。王劍刃等研究[8]探討了亞低溫對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷患者腦脊液髓鞘基本蛋白（MBP）水平的影響，36例重型顱腦損傷患者隨機(jī)分為亞低溫治療組及常溫治療組，在治療第7、14天亞低溫治療組比常溫治療組腦脊液MBP濃度明顯低[（12.41±0.74）、（19.54±1.38）μg/L，t=19.86，P<0.05；（7.85±0.32）、（13.51±1.46）μg/L，t=16.89，P<0.05]，從而推論亞低溫治療可通過減少M(fèi)BP降解來穩(wěn)定中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘，達(dá)到腦保護(hù)作用。王剛的研究[9]則探討了局部亞低溫對(duì)腦出血患者血腦屏障的影響，52例腦出血患者隨機(jī)分為亞低溫治療組和常規(guī)治療組，治療5、10 d后亞低溫治療組血腦屏障指數(shù)及血清MBP濃度明顯低于常規(guī)治療組（P<0.05），證實(shí)局部亞低溫治療可以減輕腦出血后細(xì)胞毒性對(duì)血腦屏障的損傷。該課題把對(duì)雙腔管的快速擠壓沖洗及復(fù)張抽吸、調(diào)控沖洗液溫度至亞低溫和改進(jìn)型三通開關(guān)應(yīng)用等綜合護(hù)理措施引入高血壓腦出血患者的術(shù)后護(hù)理中，研究這些綜合護(hù)理措施對(duì)高血壓腦出血患者治療效果的影響。研究結(jié)果顯示：①治療組患者顱內(nèi)血腫的清除效率高，48 h內(nèi)血腫清除或殘余血腫量<5 mL患者比例治療組為77.2%，對(duì)照組為55.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②治療組患者平均帶管時(shí)間（56.82±22.16）h少于對(duì)照組（66.18±24.62）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3.治療組患者顱內(nèi)積氣或感染的發(fā)生率（治療組5.3%，對(duì)照組17.9%）減低，而兩組患者顱內(nèi)再出血發(fā)生率無差別。分析原因如下：①?zèng)_洗液溫度由室溫（23～25℃）調(diào)控至亞低溫（32～34℃），避免了顱內(nèi)局部溫度的劇烈下降，減少了局部毛細(xì)血管網(wǎng)過度收縮，保證血液循環(huán)將更多的纖溶酶原運(yùn)送到血腫及其周圍的組織中，通過組織型纖溶酶原激活劑或尿激酶的激活產(chǎn)生更多的纖溶酶，同時(shí)溫度的正常也保證了纖溶酶的活性，從而促進(jìn)了殘余血腫的溶解清除。另外，纖維蛋白降解產(chǎn)物、血細(xì)胞及其碎片、血漿蛋白等物質(zhì)在溫度較高的水中更易溶解，行成混懸液，易于由雙腔管引流排出體外，從而提高了血腫清除效率，也縮短了患者平均帶管時(shí)間。②沖洗時(shí)通過快速擠壓、松開雙腔管，可以起到快速?zèng)_洗、震蕩、抽吸的作用，使未完全碎裂的血塊進(jìn)一步碎裂為小塊，也可以使堵在引流管口不規(guī)則的較大血塊長(zhǎng)短軸調(diào)換，便于引出，提高了血腫清除效率，減少了平均帶管時(shí)間。③患者血腫清除效率的提高和平均帶管時(shí)間的減少可以減輕腦膜刺激、腦血管痙攣、蛛網(wǎng)膜下腔粘連和蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞，可以減少顱內(nèi)感染、顱內(nèi)積氣的發(fā)生；改進(jìn)型三通開關(guān)一端連接肝素帽，通過稀碘酊消毒肝素帽并穿刺注入尿激酶溶液，避免了開口暴露于空氣中，可防止細(xì)菌、空氣通過敞開的三通管開口進(jìn)入顱內(nèi)，因而可以減少顱內(nèi)感染、顱內(nèi)積氣并發(fā)癥的發(fā)生。

該課題的設(shè)計(jì)存在一定局限性，研究中觀察到的結(jié)果為3種護(hù)理措施綜合作用所引起，究竟是其中一種措施有效果，還是3種措施均有效果尚不明確，有待于進(jìn)一步分別研究。該課題證明了雙腔管綜合護(hù)理干預(yù)措施簡(jiǎn)單有效，能夠提高雙腔管沖洗引流術(shù)在顱內(nèi)血腫治療中的效果，改善患者預(yù)后，具有一定的臨床實(shí)踐意義。

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