程江濤

【摘要】 目的：探討降鈣素原及端粒酶活性檢測(cè)在胸腔積液鑒別診斷中的敏感度及特異度，以及兩者聯(lián)合是否可提高胸腔積液鑒別診斷的敏感度及特異度。方法：回顧性分析診斷明確的類(lèi)肺炎性胸腔積液（炎癥組）、結(jié)核性胸腔積液（結(jié)核組）、癌性胸腔積液患者（癌性組）的臨床資料，收集、檢測(cè)三組患者胸腔積液標(biāo)本中降鈣素原和端粒酶活性并進(jìn)行比較。結(jié)果：炎癥組降鈣素原最高為（0.990±0.200）ng/mL、結(jié)核組為（0.560±0.057）ng/mL、癌性組最低為（0.380±0.067）ng/mL，三組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。癌性組端粒酶活性為（206.39±8.46），與炎癥組的（182.63±27.46）和結(jié)核組的（192.17±13.74）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；炎癥組與結(jié)核組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在診斷價(jià)值分析方面，當(dāng)降鈣素原>0.75 ng/mL時(shí)，支持類(lèi)肺炎性胸腔積液診斷；當(dāng)降鈣素原>0.485 ng/mL且≤0.75 ng/mL時(shí)，支持結(jié)核性胸腔積液診斷；當(dāng)降鈣素原≤0.485 ng/mL時(shí)，支持癌性胸腔積液診斷。當(dāng)端粒酶活性≥205時(shí)強(qiáng)烈支持癌性胸腔積液診斷，但是當(dāng)端粒酶<205時(shí)，無(wú)法鑒別類(lèi)肺炎性還是結(jié)核性胸腔積液。進(jìn)一步通過(guò)等級(jí)logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，降鈣素原與端粒酶聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于胸腔積液的診斷界值很好。結(jié)論：聯(lián)合檢測(cè)PCT、端粒酶活性在類(lèi)炎性胸腔積液、結(jié)核性胸腔積液及癌性胸腔積液的鑒別診斷中有較好的作用。

【關(guān)鍵詞】 胸腔積液； 降鈣素原； 端粒酶； 類(lèi)肺炎性胸腔積液； 結(jié)核性胸腔積液； 癌癥性胸腔積液

【Abstract】 Objective：To investigate the of procalcitonin and telomerase in differential diagnosis of pleural effusion，and whether the combination of them can improve the sensitivity and specificity of differential diagnosis of pleural effusion.Method：The clinical data of patients with pleural effusion（inflammatory group），tuberculous pleural effusion（tuberculous group） and malignant pleural effusion（cancer group） were retrospectively analyzed，the procalcitonin and telomerase activity in three groups of patients with pleural effusion were collected and compared.Result：The highest level of procalcitonin in the inflammatory group was （0.990±0.200）ng/mL，and the tuberculosis group was （0.560±0.057）ng/mL，the lowest in the cancer group was （0.380±0.067）ng/mL，the difference between two groups were statistically significant（P<0.05）.The telomerase activity in the cancerous group was （206.39±8.46），compared with the inflammatory group （182.63±27.46） and the tuberculosis group （192.17±13.74），the differences were statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference between the inflammatory group and the tuberculosis group（P>0.05）.The diagnostic value of procalcitonin，when >0.75 ng/mL，supported the type of pleural effusion when the diagnosis of pneumonia；when the procalcitonin was less than or equal to 0.75 ng/mL，and higher than 0.485 ng/mL，supported the diagnosis of tuberculous pleural effusion；when the procalcitonin was less than or equal to 0.485 ng/mL，supported the diagnosis of malignant pleural effusion.When the telomerase activity was 205 or more strongly supports the diagnosis of malignant pleural effusion，but when telomerase was less than 205，unable to distinguish the kinds of pneumonia or tuberculous pleural effusion.Further through the hierarchical logistic regression analysis，it was found that the combined detection of calcitonin and telomerase was good for the diagnosis of pleural effusion.Conclusion：The combined detection of procalcitonin and telomerase may play an important role in the differential diagnosis of parapneumonic pleural effusion，tuberculous pleural effusion and malignant pleural effusion.endprint

【Key words】 Pleural effusion； Procalcitonin； Telomerase； Parapneumonic effusion； Tuberculous pleural effusion； Cancerous pleural effusion

First-authors address：Yuebei Peoples Hospital of Shaoguan City，Shaoguan 512026，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.36.033

胸腔積液是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病，其中以類(lèi)肺炎性胸腔積液、結(jié)核性胸腔積液及惡性胸腔積液為多見(jiàn)，三者的治療方案及預(yù)后有極大差別，因此其鑒別診斷就成為臨床工作中十分重要的課題。對(duì)于上述三類(lèi)胸腔積液的鑒別診斷，“金標(biāo)準(zhǔn)”是細(xì)菌學(xué)診斷及病理學(xué)診斷，均存在陽(yáng)性率低、耗時(shí)長(zhǎng)等問(wèn)題。因此，可否從胸腔積液中篩選出能夠有效地鑒別出這三類(lèi)胸腔積液的生化指標(biāo)或免疫學(xué)指標(biāo)，就成為一大臨床問(wèn)題。

端粒酶（Telomerase）是一種核糖核酸蛋白酶，能夠利用自身RNA為模板合成端粒DNA，使端粒延伸并維持其穩(wěn)定。將近90%惡性腫瘤細(xì)胞和永生化細(xì)胞有端粒酶活性表達(dá)，是目前已知的最通用的腫瘤分子標(biāo)志物之一，已成為一個(gè)新的腫瘤基因診斷指標(biāo)。部分研究者認(rèn)為端粒酶是診斷惡性胸腔積液的良好指標(biāo)，但尚存爭(zhēng)議。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是降鈣素的前體，其反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度。其在胸腔積液鑒別診斷中的作用目前尚存爭(zhēng)議。因此需要更加完善的臨床試驗(yàn)加以確認(rèn)。單獨(dú)依靠端粒酶無(wú)法鑒別結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液，可否聯(lián)合降鈣素原提高鑒別診斷的敏感性及特異性，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)對(duì)這方面問(wèn)題的研究結(jié)論。本研究通過(guò)檢測(cè)胸腔積液降鈣素原與端粒酶活性，了解兩項(xiàng)指標(biāo)對(duì)類(lèi)肺炎性胸腔積液、結(jié)核性胸腔積液及癌性胸腔積液的鑒別診斷的意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月1日-2016年5月1日在廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的胸腔積液患者共60例。類(lèi)肺炎性胸腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn)包括（1）單純性類(lèi)肺炎性胸腔積液（符合以下全部條件）診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸水透明，pH>7.2，LDH<血清正常上限的3倍，胸水葡萄糖>2.2 mmol/L，

胸腔積液涂片革蘭染色陰性或病原學(xué)培養(yǎng)陰性[1]。

（2）結(jié)核性胸腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合以下任一條件）：①胸膜活檢示結(jié)核性肉芽腫或干酪樣壞死并見(jiàn)抗酸桿菌（陽(yáng)性率非常低）；②胸膜活檢示炎性肉芽腫或干酪樣壞死，未見(jiàn)抗酸桿菌，但臨床及影像學(xué)上提示對(duì)抗結(jié)核治療效果很好[2]。（3）癌性胸腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)或經(jīng)皮穿刺胸膜活體組織檢查見(jiàn)癌細(xì)胞。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾予抗感染和/或抗結(jié)核的胸腔積液患者。其中男41例（68.3%），女19例（31.7%），年齡32～77歲。類(lèi)肺炎性胸腔積液（炎癥組）20例，結(jié)核性胸腔積液（結(jié)核組）20例，癌性胸腔積液（癌性組）20例。三組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 標(biāo)本采集及檢測(cè)方法 （1）標(biāo)本收集：新鮮胸腔積液10 mL，在4 ℃低溫離心機(jī)以1 500 r/min離心15 min，去除上清液，用冰冷PBS液（pH 7.4，T 4 ℃）

清洗兩次后，將沉渣細(xì)胞移入1.5 mL Eppendorf管，置-80 ℃冰箱凍存，集中檢測(cè)。（2）樣本檢測(cè)：用dldevelop公司端粒酶ELISA試劑盒（批號(hào)：EDL2016092001）檢測(cè)檢測(cè)胸腔積液端粒酶。采用羅氏E170全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀免疫透射比濁法測(cè)度不過(guò)胸腔積液PCT水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 22.0軟件，組間比較采用單因素方差分析SNK檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以SPSS 22.0及R軟件做診斷價(jià)值分析。以等級(jí)logistic回歸分析降鈣素原和端粒酶的聯(lián)合檢測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 三組降鈣素原比較 炎癥組降鈣素原最高為（0.990±0.200）ng/mL、結(jié)核組為（0.560±0.057）ng/mL、癌性組最低為（0.380±0.067）ng/mL，三組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 三組端粒酶比較 癌性組端粒酶活性（206.39±8.46），與炎癥組的（182.63±27.46）和結(jié)核組的（192.17±13.74）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；炎癥組與結(jié)核組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 以R軟件分析降素鈣原在胸腔積液鑒別診斷中的診斷效能 （1）降鈣素原鑒別類(lèi)肺炎性胸腔積液和結(jié)核性胸腔積液的價(jià)值分析：AUC=0.929，P<0.001，置信區(qū)間為（0.841，1.000）。當(dāng)降鈣素原的診斷界值為0.75 ng/mL時(shí)，Youden指數(shù)最大。此時(shí)敏感度為1.000，特異度為0.850，Youden指數(shù)為0.850。（2）降鈣素原鑒別結(jié)核性胸腔積液和癌性胸腔積液的價(jià)值分析：AUC=0.970，P<0.001，置信區(qū)間為（0.911，1.000）。當(dāng)降鈣素原的診斷界值為0.485 ng/mL時(shí)，Youden指數(shù)最大。此時(shí)敏感度為0.950，特異度為1.000，Youden指數(shù)為0.950。（3）降鈣素原鑒別胸腔積液類(lèi)肺炎性和癌性胸腔積液的價(jià)值：AUC=0.995，P<0.001，置信區(qū)間為（0.982，1.000）。當(dāng)降鈣素原的診斷界值為0.5 ng/mL時(shí)，Youden指數(shù)最大。此時(shí)敏感度為0.950，特異度為1.000，Youden指數(shù)為0.950。見(jiàn)圖1。

2.4 以R軟件分析端粒酶在胸腔積液鑒別診斷中的診斷效能 （1）端粒酶鑒別胸腔積液類(lèi)肺炎性胸腔積液和結(jié)核性胸腔積液的價(jià)值：AUC=0.582，P=0.372，置信區(qū)間為（0.399，0.766）。（2）端粒酶鑒別結(jié)核性胸腔積液和癌性胸腔積液的價(jià)值：AUC=0.851，P<0.001，置信區(qū)間為（0.732，0.971）。當(dāng)端粒酶活性的診斷界值為205.54時(shí)，Youden指數(shù)最大。此時(shí)敏感度為0.700，特異度為0.900，Youden指數(shù)為0.600。（3）端粒酶鑒別胸腔積液類(lèi)肺炎性胸腔積液和癌性胸腔積液的診斷價(jià)值：AUC=0.814，P<0.001，置信區(qū)間為（0.674，0.953）。當(dāng)端粒酶活性的診斷界值為204.76時(shí)，Youden指數(shù)最大。此時(shí)敏感度為0.700，特異度為0.850，Youden指數(shù)為0.550。見(jiàn)圖2。endprint

2.5 等級(jí)logistic回歸 為進(jìn)一步評(píng)價(jià)降鈣素原與端粒酶聯(lián)合檢測(cè)的價(jià)值，用等級(jí)logistic回歸，以胸腔積液的分組為因變量，端粒酶和降鈣素原為自變量，探索端粒酶和降鈣素原與胸腔積液分組的關(guān)系。進(jìn)而根據(jù)模型估計(jì)出的系數(shù)，構(gòu)建聯(lián)合指標(biāo)C=-0.052×端粒酶活性+24.599×降鈣素原，探索聯(lián)合指標(biāo)C的診斷價(jià)值。（1）分析聯(lián)合指標(biāo)C診斷胸腔積液類(lèi)肺炎性胸腔積液和結(jié)核性胸腔積液的診斷價(jià)值：AUC=0.913，P<0.001，置信區(qū)間為（0.795，1.000）。當(dāng)聯(lián)合指標(biāo)C的診斷界值為7.1379時(shí)，Youden指數(shù)最大。此時(shí)敏感度為1.000，特異度為0.900，Youden指數(shù)為0.900。（2）分析聯(lián)合指標(biāo)C診斷胸腔積液結(jié)核性和癌性胸腔積液的診斷價(jià)值：AUC=0.993，P<0.001，置信區(qū)間為（0.974，1.000）。當(dāng)聯(lián)合指標(biāo)C的診斷界值為1.6042時(shí)，Youden指數(shù)最大。此時(shí)敏感度為0.950，特異度為1.000，Youden指數(shù)為0.950。（3）分析聯(lián)合指標(biāo)C診斷胸腔積液類(lèi)肺炎性胸腔積液和癌性胸腔積液的診斷價(jià)值：AUC=0.998，P<0.001，置信區(qū)間為（0.989，1.000）。當(dāng)聯(lián)合指標(biāo)C的診斷界值為1.5161時(shí)，Youden指數(shù)最大。此時(shí)敏感度為0.950，特異度為1.000，Youden指數(shù)為0.950。見(jiàn)圖3。

3 討論

人體臟層和壁層胸膜表面間少量液體的主要作用是加強(qiáng)胸壁與肺臟之間的機(jī)械連接，使其在剪切力作用下相互滑動(dòng)，并確保垂直作用力在這兩層胸膜間相互傳導(dǎo)[3]。這些生理性胸膜腔液體在呼吸時(shí)為兩層胸膜間的相互運(yùn)動(dòng)起到潤(rùn)滑作用。正常機(jī)體胸腔內(nèi)液體的產(chǎn)生和吸收保持著動(dòng)態(tài)平衡，無(wú)論何種原因?qū)е缕洚a(chǎn)生過(guò)多和/或吸收減少，都會(huì)出現(xiàn)胸腔積液[4]。其診斷思路一般是首先確定積液量；其次是確定是滲出液還是漏出液，如果是漏出液，進(jìn)一步尋找病因，如心肝腎疾病。如果是滲出液，重要的一步就是明確胸腔積液的病因，其中以炎癥性及腫瘤性胸腔積液的鑒別診斷尤為重要，可以采取的措施包括行胸腔積液生化、免疫及脫落細(xì)胞學(xué)檢查；如果不能確定，則可以采取閉式針刺胸膜活檢、胸腔鏡、開(kāi)胸肺胸膜活檢等方法明確診斷。因Light標(biāo)準(zhǔn)的提出，滲出液與漏出液的鑒別這一問(wèn)題已得到較好的解決，其敏感性和特異性分別到達(dá)99%和98%[5]。炎癥性積液中，以類(lèi)肺炎性胸腔積液、結(jié)核性胸腔積液為多，類(lèi)肺炎性胸腔積液、結(jié)核性胸腔積液及惡性胸腔積液的治療方案及預(yù)后有極大差別，因此，其鑒別診斷就成為臨床工作中十分重要的課題。對(duì)于上述三類(lèi)胸腔積液的鑒別診斷，“金標(biāo)準(zhǔn)”是細(xì)菌學(xué)診斷及病理學(xué)診斷，即在胸腔積液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌、結(jié)核桿菌或腫瘤細(xì)胞，或從胸膜組織中找到結(jié)核性干酪樣病變或癌組織，但是以上幾種檢查方法均存在陽(yáng)性率低、耗時(shí)長(zhǎng)等問(wèn)題。因此，可否從胸腔積液中篩選出能夠有效地鑒別出這三類(lèi)胸腔積液的生化指標(biāo)或免疫學(xué)等指標(biāo)，對(duì)于這一問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量研究。

端粒是真核細(xì)胞染色體末端的一種核蛋白，呈帽狀結(jié)構(gòu)，由多個(gè)重復(fù)的DNA序列和端粒結(jié)合蛋白組成，在維持染色體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性中發(fā)揮重要作用[6]。端粒酶（Telomerase）是一種核糖核酸蛋白酶，主要由端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶、端粒酶RNA元件、Dyskerin蛋白和其他的結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)構(gòu)成，能夠利用自身RNA為模板合成端粒DNA，使端粒延伸并維持其穩(wěn)定。人體正常細(xì)胞的生長(zhǎng)和發(fā)育受到端粒酶活性的嚴(yán)格調(diào)控。絕大多數(shù)正常體細(xì)胞無(wú)端粒酶活性的表達(dá)，端粒長(zhǎng)度隨著細(xì)胞分裂的進(jìn)行逐漸縮短，其長(zhǎng)度決定了細(xì)胞分裂次數(shù)和細(xì)胞壽命[7]。在正常的人體中，端粒的程序性縮短限制了轉(zhuǎn)化細(xì)胞的生長(zhǎng)能力，這很可能是腫瘤形成的一個(gè)抑制機(jī)制。端粒酶的重新表達(dá)在腫瘤細(xì)胞逃避衰老的過(guò)程中起著重要的作用，它的激活可穩(wěn)定端粒長(zhǎng)度甚至使細(xì)胞獲得永生，其活性與惡性腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)，目前已在腫瘤的靶向治療中發(fā)揮作用[8]。德國(guó)學(xué)者Vasko等[9]研究了端粒和端粒酶在人造血功能障礙相關(guān)疾病中可能的作用，認(rèn)為雄激素可通過(guò)提高端粒酶水平改善骨髓造血功能，對(duì)骨髓造血功能衰竭的患者有一定的治療意義。目前為止，將近90%惡性腫瘤細(xì)胞和永生化細(xì)胞有端粒酶活性表達(dá)，而且許多腫瘤細(xì)胞的端粒酶活性遠(yuǎn)高于那些高度增殖的正常細(xì)胞，甚至在一些腫瘤中端粒酶活性高低與惡性程度一致。因此，端粒酶是目前已知的最通用的腫瘤分子標(biāo)志物之一，已成為一個(gè)新的腫瘤基因診斷指標(biāo)[10]。姚珂等[11]研究發(fā)現(xiàn)端粒酶活性隨細(xì)胞分化程度、臨床分期有升高趨勢(shì)。土耳其學(xué)者Dikmen等[12]研究發(fā)現(xiàn)端粒酶對(duì)惡性胸腔積液診斷的敏感性和特異性分別為82.5%和80.4%，認(rèn)為端粒酶是診斷惡性胸腔積液的良好指標(biāo)。但泰國(guó)學(xué)者M(jìn)aneechotesuwan等[13]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性胸腔積液中端粒酶活性高于惡性胸腔積液（34% VS 50%），其對(duì)惡性胸腔積液診斷的敏感性（35.7%）及特異性（52.9%）很低，并認(rèn)為端粒酶不能作為鑒別結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液的指標(biāo)。徐鷗等[14]對(duì)1998年1月-2012年2月發(fā)表的有關(guān)端粒酶活性與惡性胸腔積液關(guān)系的資料進(jìn)行Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)端粒酶活性TRAP-ELISA檢測(cè)方法診斷惡性胸腔積液靈敏度為0.84，特異度為0.92，AUC為0.9628，顯示其靈敏度及特異度均較高，可以作為篩查惡性胸腔積液或鑒別胸腔積液的一個(gè)重要指標(biāo)，但其假陰性問(wèn)題存在，還不足以作為單一方法應(yīng)用來(lái)診斷惡性胸腔積液。因此，有必要進(jìn)一步研究確認(rèn)端粒酶在惡性胸腔積液診斷及鑒別診斷中的作用，并聯(lián)合其他指標(biāo)來(lái)提高診斷的敏感度及特異度。本研究發(fā)現(xiàn)，用端粒酶鑒別類(lèi)肺炎性胸腔積液和結(jié)核性胸腔積液時(shí)，AUC=0.582，P=0.372，說(shuō)明診斷效果不佳。用端粒酶鑒別結(jié)核性胸腔積液和癌性胸腔積液時(shí)，AUC=0.851，P<0.001。當(dāng)端粒酶活性的診斷界值為205.54時(shí)，Youden指數(shù)最大。此時(shí)敏感度為0.700，特異度為0.900，提示診斷效果較好，當(dāng)端粒酶活性≥205.54時(shí)，支持癌性胸腔積液診斷，當(dāng)端粒酶活性<205.54時(shí)，支持結(jié)核性胸腔積液診斷。用端粒酶鑒別類(lèi)肺炎性胸腔積液和癌性胸腔積液時(shí)，AUC=0.814，P<0.001，當(dāng)端粒酶活性的診斷界值為204.76時(shí)，Youden指數(shù)最大。此時(shí)敏感度為0.700，特異度為0.850。提示診斷效果較好，當(dāng)端粒酶活性≥204.76時(shí)，支持癌性胸腔積液診斷，當(dāng)端粒酶<204.76時(shí)，支持類(lèi)肺炎性胸腔積液。從以上分析可以看出，當(dāng)端粒酶活性≥205時(shí)支持診斷癌性胸腔積液診斷，但是當(dāng)端粒酶活性<205時(shí)，無(wú)法判斷胸腔積液應(yīng)屬于類(lèi)肺炎性還是結(jié)核性。端粒酶活性檢測(cè)可以用于識(shí)別良惡性胸腔積液，這一點(diǎn)與文獻(xiàn)[12]研究結(jié)論一致，卻無(wú)法鑒別結(jié)核性胸腔積液和類(lèi)肺炎性胸腔積液，因此無(wú)法單獨(dú)應(yīng)用于胸腔積液鑒別診斷的臨床實(shí)踐。endprint

降鈣素原是一種14.5k Da的核蛋白質(zhì)，來(lái)源于CALC-1基因，屬于激素家族，肝細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、肌肉細(xì)胞和腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞均可分泌PCT，PCT與細(xì)菌感染有明確的相關(guān)性[15]，在細(xì)菌感染狀態(tài)下，全身多系統(tǒng)細(xì)胞在細(xì)菌內(nèi)毒素和腫瘤壞死因子等前炎因子的作用下誘導(dǎo)分泌PCT，其反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度[16]。臺(tái)灣學(xué)者Wang等[17]研究了降鈣素原在感染性與非感染性胸腔積液鑒別中的作用，發(fā)現(xiàn)降鈣素原在漏出液和結(jié)核性胸腔積液中含量較低，分別為（0.188±0.077）和（0.130±0.069）ng/mL，在膿胸、類(lèi)肺炎性胸腔積液及惡性胸腔積液中含量較高，分別為（5.147±3.056）、（1.091±0.355）、（0.241±0.071）ng/mL，該項(xiàng)研究說(shuō)明胸腔積液中高降鈣素原水平提示為膿胸及類(lèi)肺炎性胸腔積液。牛瑞虹等[18]分析了63例經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢確診的結(jié)核性胸腔積液（33例）和惡性胸腔積液（30例）患者的胸腔積液中PCT水平，發(fā)現(xiàn)結(jié)核性胸腔積液中PCT水平為（0.387±0.199）ng/mL，明顯高于惡性胸腔積液組的（0.126±0.069）ng/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；應(yīng)用受試者工作曲線（ROC曲線）確定胸腔積液中PCT診斷結(jié)核性胸膜炎的最佳臨界值為0.341 ng/mL，敏感性為80.1%，特異度為84.5%。其結(jié)論為胸腔積液中的PCT水平可以作為鑒別結(jié)核性和惡性胸腔積液的參考指標(biāo)。黃宇筠等[19]測(cè)定類(lèi)肺炎性胸腔積液及結(jié)核性胸腔積液PCT水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胸腔積液PCT在類(lèi)肺炎組與結(jié)核組中分別為[1.12（0.75～2.75）]ng/mL、0.13（0.05～0.33）ng/mL]，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該項(xiàng)研究認(rèn)為檢測(cè)PCT在類(lèi)肺炎性與結(jié)核性胸腔積液的鑒別診斷中有一定作用。但最近邱躍靈等[20]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性及類(lèi)肺炎性胸腔積液PCT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），PCT尚不能作為結(jié)核性及類(lèi)肺炎旁胸腔積液的鑒別指標(biāo)，與該研究結(jié)果相反。因此，降鈣素原在胸腔積液鑒別診斷中的作用目前尚存爭(zhēng)議。本研究發(fā)現(xiàn)，用降鈣素原鑒別類(lèi)肺炎性胸腔積液和結(jié)核性胸腔積液時(shí)，AUC=0.929，P<0.001，當(dāng)降鈣素原的診斷界值為0.75 ng/mL時(shí)，Youden指數(shù)最大。此時(shí)敏感度為1.000，特異度為0.850，診斷效果很好。提示在臨床應(yīng)用中，當(dāng)降鈣素原≤0.75 ng/mL時(shí)，支持結(jié)核性診斷胸腔積液診斷，當(dāng)降鈣素原>0.75 ng/mL時(shí)，支持診斷為類(lèi)肺炎性胸腔積液。用降鈣素原鑒別結(jié)核性胸腔積液和癌性胸腔積液時(shí)，AUC=0.970，P<0.001。當(dāng)降鈣素原的診斷界值為0.485 ng/mL時(shí)，Youden指數(shù)最大。此時(shí)敏感度為0.950，特異度為1.000，診斷效果很好。提示在臨床應(yīng)用中，當(dāng)降鈣素原≤0.485 ng/mL時(shí)，支持癌性胸腔積液診斷，當(dāng)降鈣素原>0.485 ng/mL時(shí)，支持結(jié)核性胸腔積液診斷。用降鈣素原鑒別類(lèi)肺炎性胸腔積液和癌性胸腔積液時(shí)，AUC=0.995，P<0.001。當(dāng)降鈣素原的診斷界值為0.5 ng/mL時(shí)，Youden指數(shù)最大。此時(shí)敏感度為0.950，特異度為1.000。診斷效果很好。提示臨床應(yīng)用中，當(dāng)降鈣素原≤0.5 ng/mL時(shí)，支持癌性胸腔積液診斷，當(dāng)降鈣素原>0.5 ng/mL時(shí)，支持類(lèi)肺炎性胸腔積液診斷。從以上分析可以得出，當(dāng)降鈣素原>0.75 ng/mL時(shí)，支持診斷為類(lèi)肺炎性胸腔積液；當(dāng)降鈣素原>0.485 ng/mL且≤0.75 ng/mL時(shí)，支持結(jié)核性胸腔積液診斷；當(dāng)降鈣素原≤0.485 ng/mL時(shí)，支持癌性胸腔積液。從癌性胸腔積液的分析中得出區(qū)分胸腔積液第三組的界值為0.5 ng/mL，與結(jié)核性胸腔積液的分析找到的界值近似。所以總的來(lái)看，降鈣素原對(duì)于胸腔積液的診斷界值很好。胸腔積液PCT在三組胸腔積液中水平有明顯差別，以肺炎性胸腔積液中水平最高，結(jié)核性胸腔積液中水平中等，而癌性胸腔積液中水平最低，考慮與炎癥反應(yīng)水平相關(guān)。肺炎性胸腔積液常由于細(xì)菌性肺炎累及胸膜所致，尤其是年老體弱、未及時(shí)治療、免疫功能低下或接受免疫抑制劑治療者發(fā)生率更高。此外也可見(jiàn)于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張或肺癌合并感染等。任何可引起肺部感染的細(xì)菌均可產(chǎn)生胸腔積液。以往的類(lèi)肺炎性胸腔積液以肺炎球菌或溶血性鏈球菌最常見(jiàn)，在抗生素普遍應(yīng)用以后，則以金黃色葡萄球菌為主。近年來(lái)厭氧菌和革蘭陰性桿菌感染呈上升趨勢(shì)。在細(xì)菌感染狀態(tài)下，全身多系統(tǒng)細(xì)胞分泌PCT，其反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度。結(jié)核性胸腔積液是由于結(jié)核分枝桿菌感染引起，當(dāng)前一些研究表明PCT在肺結(jié)核患者血清中的水平很低，是區(qū)別肺結(jié)核和CAP患者有效的生物學(xué)標(biāo)志物之一[21-22]，與本研究結(jié)論具有一致性。而癌性胸腔積液屬于非感染性胸腔積液，因此胸腔積液中降鈣素原水平明顯低于前兩組。本研究發(fā)現(xiàn)，降鈣素原對(duì)于類(lèi)肺炎性、結(jié)核性、癌性胸腔積液的鑒別診斷具有較高價(jià)值，可以較好指導(dǎo)胸腔積液鑒別診斷的臨床實(shí)踐。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)[18]研究結(jié)論一致，但本研究計(jì)算的結(jié)核性胸腔積液的診斷界值略高于該項(xiàng)研究（0.485 ng/mL & 0.341 ng/mL）。

如果將降鈣素原與端粒酶兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合，用聯(lián)合指標(biāo)C鑒別胸腔積液屬于類(lèi)肺炎性還是結(jié)核性時(shí)，AUC=0.913，P<0.001。當(dāng)聯(lián)合指標(biāo)C的診斷界值為7.1379時(shí)，Youden指數(shù)最大。此時(shí)敏感度為1.000，特異度為0.900。提示診斷效果很好。提示在臨床應(yīng)用中，當(dāng)聯(lián)合指標(biāo)C≤7.1379時(shí)，支持結(jié)核性胸腔積液診斷，當(dāng)聯(lián)合指標(biāo)C>7.1379時(shí)，支持類(lèi)肺炎性胸腔積液診斷。用聯(lián)合指標(biāo)C鑒別結(jié)核性胸腔積液和癌性胸腔積液時(shí)，AUC=0.993，P<0.001，當(dāng)聯(lián)合指標(biāo)C的診斷界值為1.6042時(shí)，Youden指數(shù)最大。此時(shí)敏感度為0.950，特異度為1.000。診斷效果很好。提示臨床應(yīng)用中，當(dāng)聯(lián)合指標(biāo)C≤1.6042時(shí)，支持癌性胸腔積液診斷，當(dāng)聯(lián)合指標(biāo)C>1.6042時(shí)，支持結(jié)核性胸腔積液。用聯(lián)合指標(biāo)C鑒別類(lèi)肺炎性胸腔積液和癌性胸腔積液時(shí)，AUC=0.998，P<0.001。當(dāng)聯(lián)合指標(biāo)C的診斷界值為1.5161時(shí)，Youden指數(shù)最大。此時(shí)敏感度為0.950，特異度為1.000。診斷效果很好。提示臨床應(yīng)用中，當(dāng)聯(lián)合指標(biāo)C≤1.5161時(shí)，支持癌性胸腔積液，當(dāng)聯(lián)合指標(biāo)C>1.5161時(shí)，支持結(jié)核性胸腔積液。從以上分析可以得出，當(dāng)聯(lián)合指標(biāo)C>7.1379時(shí)，支持類(lèi)肺炎性胸腔積液診斷；當(dāng)聯(lián)合指標(biāo)C大于1.6042且≤7.1379時(shí)，支持結(jié)核性胸腔積液診斷；當(dāng)聯(lián)合指標(biāo)C≤1.6042時(shí)，支持癌性胸腔積液診斷。從2.11的分析中得出區(qū)分癌性胸腔積液的界值為1.5161，與2.10的分析找到的界值1.6042近似。所以總的來(lái)看，聯(lián)合指標(biāo)C對(duì)于胸腔積液的診斷界值很好。 降鈣素原與端粒酶聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于胸腔積液的診斷界值很好。endprint

綜上所述，筆者認(rèn)為，降鈣素原及端粒酶活性檢測(cè)在類(lèi)肺炎性與結(jié)核性胸腔積液及癌性胸腔積液的鑒別診斷中有較好作用，其中降鈣素原檢測(cè)的鑒別診斷價(jià)值更高，而聯(lián)合檢測(cè)胸腔積液降鈣素原與端粒酶活性可顯著提高類(lèi)肺炎性胸腔積液/結(jié)核性胸腔積液與癌性胸腔積液的鑒別診斷中的水平。可指導(dǎo)臨床實(shí)踐。但是本研究入組病例數(shù)較少，不排除病原學(xué)假陽(yáng)性等因素存在，有一定局限性，因此尚待大規(guī)模前瞻性研究以進(jìn)一步明確。

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（收稿日期：2017-11-16） （本文編輯：張爽）endprint