伍玉燕

【摘要】 目的：探討來曲唑?qū)A竇卵泡過多的多囊卵巢綜合征（PCOS）患者促排卵的療效。方法：前瞻性隨機對照分析本院的PCOS不孕患者臨床資料，取基礎竇卵泡計數(shù)≥30個研究對象共300例。根據(jù)基礎竇卵泡數(shù)（AFC）劃分為四個組（30～34、35～39、40～44、>45個），每組隨機分別接受法地蘭（clomifene citrate，CC）（A方案）、HMG（B方案）、來曲唑（LE）（C方案）三種促排卵方案。比較三種促排卵方案在四組中的各項觀察指標：促排卵藥物使用總時間、無優(yōu)勢卵泡周期取消率、多優(yōu)勢卵泡（≥5）周期取消率、單優(yōu)勢卵泡率、排卵率、妊娠率、OHSS發(fā)生率、多胎率。結(jié)果：C促排卵方案在不同AFC組中的單優(yōu)勢卵泡率、妊娠率均高于A、B方案，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；C促排卵方案在不同AFC組中的促排卵藥物使用總時間短于A、B方案，HMG添加率、無優(yōu)勢卵泡周期取消率、多優(yōu)勢卵泡（≥5）周期取消率均低于A、B方案，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：基礎竇卵泡≥30個多囊卵巢綜合征患者，使用常規(guī)促排卵藥物差，來曲唑是應用于此類患者促排卵的一線理想藥物。

【關鍵詞】 多囊卵巢綜合征； 基礎竇卵泡數(shù)； 來曲唑； 促排卵

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.36.028

本研究對2014年6月1日-2016年12月31日東莞市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學科門診就診的基礎竇卵泡數(shù)≥30個的多囊卵巢綜合征（PCOS）患者采用各種促排卵方案治療，通過量化基礎竇卵泡數(shù)方式探討來曲唑（LE）對基礎竇卵泡過多的PCOS患者促排卵療效，從而希望獲得來曲唑的有效適應證?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月1日-2016年12月31日東莞市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學科門診就診的PCOS不孕患者。PCOS診斷標準參照2003年歐洲人類生殖協(xié)會（ESHRE）和美國生殖醫(yī)學協(xié)會（ASRM）于鹿特丹PCOS研討會制定的標準[1-5]。年齡21～45歲，平均（29.37±5.91）歲，不孕年限1～12年。

1.2 方法 進入實驗之前均行內(nèi)分泌檢查，激素水平均在正常范圍內(nèi)[雄激素在標準范圍內(nèi)、黃體生成素（LH）水平低于10 IU/L、催乳素（PRL）水平正常]。如內(nèi)分泌未達標，需用口服避孕藥（達英-35、優(yōu)思明）或二甲雙胍等藥物調(diào)整；輸卵管造影檢查示雙側(cè)輸卵管通暢；男方精液檢查（常規(guī)與形態(tài)檢查正常）；月經(jīng)干凈2～3 d行彩超檢查示子宮內(nèi)膜未見異常回聲；檢查肝功能、腎功能、甲狀腺功能正常未見異常[6]。

1.2.1 基礎竇卵泡數(shù)計數(shù) 月經(jīng)來潮第2～5天行經(jīng)陰道超聲檢查，分別計算雙側(cè)卵巢大小2～10 mm基礎竇卵泡數(shù)目，選取基礎竇卵泡計數(shù)≥30個研究對象共300例，按基礎竇卵泡數(shù)（AFC）將患者劃分四個組（30～34、35～39、40～44、>45個）；換著入周期前均簽署《促排卵知情同意書》，如使用來曲唑促排卵患者需簽署《來曲唑促排卵知情同意書》[7-8]。

1.2.2 四組患者按照A、B、C三中促排卵方案接受促排卵，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 A方案 參與A方案患者共101例，其中基礎竇卵泡數(shù)30～34個組34例，35～39個組32例，40～44個組24例，>45個組11例。月經(jīng)第3～5天開始口服法地蘭（clomifene citrate，CC）（生產(chǎn)廠家：MEDOCHEMIE LTD，批準文號：H20140688）50 mg/d，連服5 d，7 d后行超聲檢查，如無優(yōu)勢卵泡成長（卵泡<10 mm，以下同指），加服CC，100 mg/d，連用5 d，如仍無反應，7 d后行超聲檢查，如仍無優(yōu)勢卵泡，加服CC，150 mg/d，連用5 d，7 d后再行超聲檢查，仍無優(yōu)勢卵泡時加用人絕經(jīng)期促性腺激素/促性腺激素（HMG/Gn）75～150 IU促排卵（按照B方案進行促排卵），超聲檢查示根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度加用補佳樂等藥物進行調(diào)理至hCG日子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm。

1.2.2.2 B方案 參與B方案患者共100例，其中基礎竇卵泡數(shù)30～34個組33例，35～39個組32例，40～44個組24例，>45個組11例。使用Gn低劑量遞增方案：月經(jīng)第3～5天開始使用人絕經(jīng)期促性腺激素/卵泡刺激素（HMG/FSH）75 IU/d，連用7 d，

7 d后超聲檢查如無優(yōu)勢卵泡成長，加用HMG/FSH，37.5 IU/d，連用7 d，7 d后如仍無優(yōu)勢卵泡加用HMG/FSH，37.5 IU/d，7 d后仍無優(yōu)勢卵泡，取消周期[9]。

1.2.2.3 C方案 參與C方案患者共99例，其中基礎竇卵泡數(shù)30～34個組33例，35～39個組32例，40～44個組23例，>45個組11例。月經(jīng)第3～5天開始服用LE 5 mg/d（商品名：芙瑞，生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H19991001）連服5 d，7 d后行超聲如未見優(yōu)勢卵泡，加服LE，5 mg/d，連服3 d，后再行超聲檢查，如仍無優(yōu)勢卵泡，加用HMG/Gn 75～150 IU促排卵（按照B方案進行促排卵）。

1.2.2.4 注意事項 當主導卵泡平均直徑為18～20 mm或出現(xiàn)尿LH峰時時，記錄>14 mm的卵泡數(shù)及內(nèi)膜的厚度及形態(tài)，如>14 mm卵泡數(shù)>5個必須行取消周期，如>14 mm卵泡數(shù)<5個（簽知情同意書，交代多胎、OHSS的風險后如患者要求懷孕可指導同房），肌注hCG 5 000～10 000 U[10]。注射后12～36 h指導性生活，并監(jiān)測卵泡是否破裂。排卵者14 d后檢測血hCG水平明確妊娠，3周后明確臨床妊娠。

1.3 觀察指標 取消周期標準：（1）最后Gn量達150 IU/d連用7 d仍無>14 mm優(yōu)勢卵泡；（2）hCG日>16 mm卵泡≥5個或hCG日>16 mm卵泡≥3且≤5患者知情同意后取消；（3）hCG日內(nèi)膜厚度<6 mm，（4）出現(xiàn)輕度以上的OHSS（OHSS診斷標準參考中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科內(nèi)分泌組標準）[11-15]。endprint

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

C促排卵方案在不同AFC組中的單優(yōu)勢卵泡率、妊娠率均高于A、B方案，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；C促排卵方案在不同AFC組中的促排卵藥物使用總時間短于A、B方案，HMG添加率、無優(yōu)勢卵泡周期取消率、多優(yōu)勢卵泡（≥5）周期取消率均低于A、B方案，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1～4。

3 討論

目前各種研究表明，基礎竇卵泡數(shù)是卵巢反應性的準確的預測指標，本研究結(jié)果顯示隨著基礎竇卵泡評估從30個逐漸增多，PCOS患者各種促排卵的效果進行性下降，促排卵的效果表現(xiàn)為促排卵藥物使用時間進行性延長、無優(yōu)勢卵泡周期取消率增多，而需要添加HMG混合促排卵機率增高，導致多優(yōu)勢卵泡周期取消率及OHSS發(fā)生率增高。使用CC與Gn促排卵有效促排妊娠率最高僅有11.76%與14.71%[16-18]。因此，臨床醫(yī)生可根據(jù)基礎竇卵泡數(shù)預測促排卵的成功可能性決定本周期促排卵計劃是否可行，更加準確、有效地進行促排卵操作。

本研究結(jié)果表明，基礎竇卵泡≥30個PCOS患者，隨著竇卵泡增多，藥物使用時間相對常規(guī)藥物使用時間相比逐漸加長、HMG添加率、周期取消率及OHSS發(fā)生率增加，嚴重影響患者的身心健康，并增加經(jīng)濟的浪費。因此臨床上需要探索一種更加有效、安全、經(jīng)濟的促排卵藥物。近年來，芳香化酶抑制劑（ACEI）來曲唑作為治療PCOS的促排卵藥被應用于臨床上，根據(jù)其藥物代謝特點，臨床觀點認為其誘發(fā)單卵泡發(fā)育的可能性大，促排卵的應用具有很大前景。目前已有大量研究肯定來曲唑并不增加胎兒畸形的風險，但是因為超適應證用藥、引起高雄激素、致畸的風險、孕期禁用等未明了的問題目前限制其大量運用。本研究挑選了基礎竇卵泡≥30個PCOS患者，此類患者不同竇卵泡組對比CC及HMG的促排卵藥物效果，來曲唑促排卵藥物促排卵藥使用總時間縮短；HMG添加率降低、無優(yōu)勢卵泡周期取消率降低、單優(yōu)勢卵泡率增高、妊娠率增高、OHSS發(fā)生率與多胎率均下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，對于基礎竇卵泡數(shù)越多的PCOS患者，特別基礎竇卵泡≥30個PCOS患者，使用常規(guī)促排卵藥物效果差，使用來曲唑促排卵具有顯著特殊優(yōu)勢性，因此來曲唑是應用于此類患者促排卵的一線理想藥物。

參考文獻

[1]葉玲玲，吳偉建，曹文麗.來曲唑促排卵治療多囊卵巢綜合征療效觀察[J].中國臨床藥理學雜志，2009，25（5）：399-401.

[2]陳子江，劉嘉茵.多囊卵巢綜合征：基礎與臨床[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：236-239.

[3]胡敏，丘彥.來曲唑?qū)Χ嗄衣殉簿C合征患者促排卵作用的研究[J].第三軍醫(yī)大學學報，2010，32（13）：1449-1451.

[4]肖勁松，陳雙隕，張春蓮，等.來曲唑促排卵治療有效性的系統(tǒng)性評價[J].中國循證醫(yī)學雜志，2010，10（6）：718-723.

[5]劉真，唐惠林，翟所迪.來曲唑治療多囊卵巢綜合征的系統(tǒng)評價[J].中國藥學雜志，2011，46（22）：1762-1767.

[6]何麗，趙勇，李敏，等.來曲唑序貫氯米芬在多囊卵巢綜合征患者中的應用[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2017，33（1）：27-30.

[7]楊錦修，張家驊.來曲唑促排卵研究進展[J].動物醫(yī)學進展，2008，29（8）：97-101.

[8]姜玉嬋，趙靜，李剛，等.陰道內(nèi)小卵泡穿刺術配合針藥治療耐克羅米芬多囊卵巢綜合征不孕59例療效觀察[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2012，15（7）：1024-1026.

[9]張寧.中藥配合小卵泡穿刺術治療多囊卵巢綜合征臨床觀察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，7（7）：576-578.

[10]阿力騰其其格.氯米芬與來曲唑?qū)τ诙嗄衣殉簿C合癥合并不孕患者的促排卵作用的比較和分析[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生，2017（3）：43，45.

[11]陳孟君，胡燕燕.來曲唑與枸櫞酸氯米芬對多囊卵巢綜合征患者促排卵療效分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2010，22（3）：315-317.

[12]馬莉.來曲唑治療多囊卵巢綜合癥臨床研究[J].中外醫(yī)療，2015（11）：74-75.

[13]章漢旺，饒群，艾繼輝，等.來曲唑聯(lián)合HMG對多囊卵巢綜合征患者促排卵的臨床研究[J].醫(yī)藥導報，2008，27（6）：647-650.

[14]和平，丁莉.來曲唑聯(lián)合中藥治療多囊卵巢綜合征排卵障礙30例臨床研究[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2010，31（1）：8-9.

[15]陳永乾，李力男.來曲唑與阿司匹林聯(lián)合治療多囊卵巢綜合征性排卵障礙的臨床效果及安全性觀察[J].中國性科學，2015，24（4）：112-114.

[16]安小巧，劉桂娟，張靜宇，等.來曲唑配合阿司匹林治療多囊卵巢綜合征排卵障礙的療效[J].海南醫(yī)學院學報，2011，17（8）：1096-1098.

[17]安小巧，劉桂娟，張靜宇，等.來曲唑配合中藥治療多囊卵巢綜合征排卵障礙的療效觀察[J].中國藥房，2009（29）：2289-2291.

[18]李洪忠，于金鳳.小檗堿聯(lián)合來曲唑治療多囊卵巢綜合癥促排卵效果觀察[J/OL].實用婦科內(nèi)分泌雜志：電子版，2016，3（10）：84-85.

（收稿日期：2017-10-26） （本文編輯：張爽）endprint