楊發(fā)俊

【摘要】 目的：探討急性烏頭堿中毒的臨床表現(xiàn)和有效的臨床救治措施，以減少病死率，最大程度地挽救患者生命。方法：采用回顧性分析的方法，對2014年10月-2016年10月本院診治的45例急性烏頭堿中毒患者的臨床診療資料進行分析總結。結果：45例患者中，治愈43例，遺留后遺癥1例，死亡1例，治愈率為95.56%。結論：急性烏頭堿中毒患者的臨床表現(xiàn)主要集中在心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)三大癥候群。早期明確診斷，及時洗胃導瀉減少毒物吸收，迅速有效糾正惡性心律失常，并注意補液，防止并發(fā)癥等綜合治療措施可提高急性烏頭堿中毒患者的成功率。

【關鍵詞】 烏頭堿； 中毒； 臨床表現(xiàn)； 救治

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical manifestations and effective clinical measures of treating the acute aconitine poisoning，to reduce the fatality rate and save the life of the patients extremely.Method：The clinical data of 45 patients with acute aconitine intoxication，which were treated in our hospital from October 2014 to October 2016，were analyzed and summarized by retrospective analysis.Result：In the 45 patients，43 were cured，1 was sequelae，and 1 died，the cure rate was 95.56%.Conclusion：The clinical manifestations of patients with acute aconitine poisoning are mainly concentrated in the three major syndromes of the cardiovascular system，digestive system and nervous system.Early diagnosis，timely gastric lavage and catharsis reduce toxin absorption，rapid and effective correction of cardiac arrhythmia，and rehydration，comprehensive measures of preventing treatment of complications of acute can improve the rate of rescue of aconitine poisoning patients.

【Key words】 Aconitine； Poisoning； Clinical manifestation； Rescue

First-authors address：The Peoples Hospital of Puer City，Puer 665000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.36.027

烏頭類（Aconitum L），屬烏頭屬，毛莨科，種類繁多，多生長在北溫帶。在我國東北部和西南部很常見，大部分有劇毒，因其塊根內(nèi)含有致毒成分-烏頭堿。川烏、草烏、附子、一枝蒿等均屬于烏頭堿類，此為一種劇毒的雙脂型生物堿。中醫(yī)學上認為川烏、草烏可溫中散寒、祛風止痛，常用其治療風寒濕痹等病癥；附子有回陽救逆、補火助陽等藥用，使用恰當，可救危逆，我國民間也常有人拿它用作食補藥材[1-2]。因其毒性很大，0.2 mg即可引起毒性作用，3～4 mg即可導致死亡[3-4]，因此，炮制不當、煎藥時間不足，誤服、飲用過量等均易中毒。烏頭堿對神經(jīng)系統(tǒng)具有很強的抑制作用，此外還可作用于心臟，引發(fā)一系列心律失常的發(fā)生，如果救治不及時，極易導致死亡[5-6]。本文為了總結急性烏頭堿中毒的臨床表現(xiàn)和分析探討更有效的臨床急救措施，回顧性分析了本院2014年

10月-2016年10月診治的45例急性烏頭堿中毒患者的臨床診療資料，現(xiàn)總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年10月-2016年10月診治的45例急性烏頭堿中毒患者的臨床診療資料。嚴格按照衛(wèi)生部制定發(fā)病的診斷標準：有明確烏頭堿類藥物服用病史；藥渣鑒定含有烏頭堿類；有口舌及四肢麻木、頭暈、頭痛、意識恍惚、抽搐譫妄等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，胸悶、氣短、心律失常、血壓降低、面色蒼白等循環(huán)系統(tǒng)癥狀，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎等消化系統(tǒng)癥狀；有心律失常的心電圖證據(jù)；舌苔焦黃的中醫(yī)舌象[7]。45例急性烏頭堿中毒患者中，男25例，女20例，年齡26～69歲，平均（47.9±7.5）歲。中毒原因多為自制（含草烏、川烏、一枝蒿）附片或藥酒燉肉或自行調(diào)整藥物等。其中自制草烏、川烏藥酒中毒18例，自行調(diào)整藥物導致過量使用11例，烏頭堿類中藥未如法炮制9例，誤服7例?；颊叨酁槌醮畏帲贁?shù)為自行加量所致中毒。發(fā)病時間最短7 min，最長5 h，平均（40±8）min。從發(fā)病就診時間最短5 min，最長1.5 h，平均（30±2）min。

1.2 臨床表現(xiàn) 全部中毒患者口服烏頭堿類后均出現(xiàn)不同程度的口舌、口腔黏膜燒灼感、疼痛感、惡心、嘔吐、流涎、腹痛、腹瀉、腹脹、胸悶、心悸、氣促等癥狀。且全部中毒患者均有不同程度心律失常的心電圖表現(xiàn)。具體表現(xiàn)見表1。

1.3 心電圖表現(xiàn) 全部中毒患者急診入院時均做了心電圖檢查（標準12導聯(lián)心電圖），同時心電監(jiān)護，且3～6 h后復查心電圖。每例中毒患者均有一種以上類型的心率失常的心電圖表現(xiàn)。頻發(fā)室性早搏16例，陣發(fā)性室性心動過速11例，心室撲動5例，房性早搏或房性心動過速7例，房室傳導阻滯9例，房室交界性異搏心率3例，竇性心動過緩3例，房顫1例，室顫1例，心臟驟停1例。endprint

1.4 搶救措施及治療方法

1.4.1 一般治療 按中毒一般處理原則所有中毒患者均給予催吐、洗胃、導瀉，以減少毒物在胃腸道內(nèi)繼續(xù)吸收并盡量促進毒物排泄。不同患者采用不同方式：對于神志清楚且發(fā)病時間較短患者可直接用壓舌板刺激咽喉部催吐治療，而對于神志不清且就診時間較長，但生命體征尚穩(wěn)定者給予洗胃治療，酌情用1∶5000高錳酸鉀溶液或者0.9%的氯化鈉溶液洗胃，且每次進水量控制在300 mL以下，直到洗胃液變得清晰時停止洗胃，之后用20%甘露醇250 mL或者硫酸鎂30 g注入胃管進行導瀉。對于生命體征不穩(wěn)定者則采用鼻導管洗胃的方式進行洗胃。隨后常規(guī)給予患者大量補液，利尿（維持尿量2000 mL以上）加速毒物從腎臟排泄，并注意維持水電解質及酸堿平衡。

1.4.2 藥物應用 在進行一般治療的同時應及早、合理、適量應用藥物治療。阿托品的用量應根據(jù)病情程度不等而靈活掌握，以消除迷走神經(jīng)過度興奮為準。對于心動過緩或Ⅰ、Ⅱ度房室傳導阻滯者，可予阿托品0.5～1 mg靜注，每一小時左右重復使用，直到心律失常緩解或皮膚干燥后，改為口服，維持1～2 d。對于室性期前收縮或者多源性室性期前收縮及室性心動過速者，可予利多卡因、胺碘酮，利多卡因首劑量為75～100 mg靜脈注射，可重復使用，但1 h內(nèi)不可超500 mg，之后再緩慢靜脈滴注，無效后改用心律平70 mg靜脈滴注，可重復使用。時刻謹記根據(jù)病情變化，注意用藥時間及藥量。短聯(lián)律間距的多行性室早或室性過速者可選用異搏定。對于Ⅲ度房室傳導阻滯者，以阿托品、異丙腎上腺素各1 mg靜脈滴注后，緊急行臨時心臟起搏器植入術，并進一步對癥支持治療。對于藥物無效的室速、室顫者行電復律。心臟驟?；颊哂栊姆螐吞K。烏頭堿中毒所致的心律失常類型多變，不同心律失常類型可出現(xiàn)在同一患者身上，因此在對患者診療過程中一定要密切監(jiān)測生命體征及心電圖等變化，最大程度地拯救患者生命。

對于休克者加用多巴胺60 mg+5%葡萄糖液500 mL靜滴，并根據(jù)血壓調(diào)整滴注速度，一般每分鐘20～40滴，保持收縮壓在100～110 mm Hg。

1.4.3 血液灌流治療 2例重度中毒患者急診行血液灌流治療后收住ICU繼續(xù)治療，其中1例患者經(jīng)治療后癥狀逐漸好轉，1例在血液灌注治療過程中突發(fā)室顫死亡。

1.4.4 積極防治并發(fā)癥 對重度中毒患者試行血液灌流的同時還應用糖皮質激素、血管活性藥物、利尿劑、抗生素等藥物，必要時行氣管插管、機械通氣防止呼吸衰竭、腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結果

經(jīng)積極治療后，45例急性烏頭堿中毒患者中4例24 h內(nèi)癥狀完全消失，23例在24～48 h內(nèi)病情好轉，16例經(jīng)3～11 d住院治療后痊愈出院，1例年齡較大的重度中毒患者遺留有心力衰竭，1例在治療過程中反復室顫發(fā)作，最后死亡，治愈率為95.56%。

3 討論

烏頭種類繁多，據(jù)統(tǒng)計全球大約有250余種，我國高達150余種[8]。由于烏頭類微溶于水，易溶于乙醇等有機溶劑，故民間自制的含有烏頭的藥酒中常常有較高濃度的烏頭堿[9]。因烏頭堿具有劇毒，且中毒劑量極小，僅0.2 mg純?yōu)躅^堿即可引起毒性作用，3～4 mg即可致人死亡[10]。祖國醫(yī)學上認為烏頭堿類有祛風除濕、回陽救逆、散熱止痛等功效，因此中醫(yī)臨床上常用來治療風寒濕痹等病癥。但常因服藥不當、未如法炮制或服用生藥、誤服等原因，導致烏頭堿中毒事件屢見不鮮。閆素霞等[11]報道了22例急性烏頭堿中毒病例；朱永福等[12]報道了本院近10年共398例急性烏頭堿中毒病例；張有瓊等[13]還報道了一起群體性45例急性烏頭堿中毒事件的發(fā)生。此外，因烏頭堿類進入消化道后可在食管吸收，中毒過程非常迅速，搶救不及時，短時間內(nèi)即可導致死亡，此類事件也不少見[14]。

急性烏頭堿中毒癥狀表現(xiàn)主要在心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)三大系統(tǒng)上。首先烏頭堿類藥物有高度興奮迷走神經(jīng)的作用，主要是通過膽堿能神經(jīng)抑制心臟竇房結功能，致使心動過緩、房室傳導阻滯或心臟停搏的發(fā)生，此外烏頭堿還可直接作用于心臟，使心肌興奮性增高，臨床表現(xiàn)為胸悶、心悸、心動過緩或過速、房室傳導阻滯等多種類型的心律失常，甚至心室顫動、心臟驟停、休克等[15-16]。其次，烏頭堿類藥物可致植物神經(jīng)功能紊亂，先興奮后抑制，臨床癥狀輕者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，重者則可四肢抽搐、呼吸肌痙攣等[17]。最后，烏頭堿類藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)先興奮后抑制，尤其可興奮或麻痹感覺、運動神經(jīng)末梢，臨床多表現(xiàn)為口周、四肢麻木，痛覺障礙，頭暈、低血壓、視物模糊、肢體抽搐，甚至心跳、呼吸停止而死亡等[18]。

筆者從本院診治的45例急性烏頭堿中毒患者的臨床資料中分析總結烏頭堿中毒治療的幾條經(jīng)驗包括（1）徹底清除殘余毒物：對于急性烏頭堿中毒患者如果條件允許應第一時間進行洗胃或灌腸治療，盡量減少殘余毒物的繼續(xù)吸收。洗胃的同時盡快建立靜脈通道、心電監(jiān)護等。在保證血容量的前提下，適當應用利尿劑，促進毒物從腎臟排泄，減少毒物在體內(nèi)蓄積。（2）抗心律失常藥物的應用：烏頭堿中毒患者幾乎均有不能程度的心律失常，且惡性心律失常是導致死亡的常見原因之一[19]。阿托品具有抗迷走神經(jīng)、恢復竇房結自律性和傳導性及抑制低位起搏點興奮、終止異位速心律等作用，因此應早期應用阿托品。文獻[1]研究報道，阿托品不但可應用于緩慢性心律失常，同樣適用于快速心律失常。但文獻[20]研究報道，阿托品治療烏頭堿中毒可加重快速心律失常。筆者強調(diào)應用阿托品不論是在治療快速心律失常還是慢性心律失常時均應特別注意阿托品的應用時間和劑量，王承輝等[21]認為需要達到阿托品化，但本研究對于不同程度的中毒，注意個體化治療，以消除膽堿能癥狀為準，不一定非要強求達到阿托品化。同時可聯(lián)合其他抗心律失常藥物的應用，例如利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等。此外，文獻[10]研究報道，對于烏頭堿中毒導致的所有室性心律失?；颊呔鶓佑美嗫ㄒ蝾A防室顫的發(fā)生，另文獻[22]研究提議西地蘭在烏頭堿中毒中應禁用。（3）血液灌注治療：本組中2例重癥患者行床旁血液灌注治療后，1例病情好轉。烏頭堿類毒物屬于雙酯型生物堿，有很強的親脂性，通過血液灌注治療可清除血液中的大部分毒物，降低毒性，對預后有一定的良性作用。文獻[23]報道顯示，血液凈化在治療急性烏頭堿中毒方面的療效顯著。筆者并不主張全部患者均行血液灌注治療，由于該項治療屬于一種需要一定技術性的有創(chuàng)治療，且本身存在并發(fā)癥，所以僅推薦應用于就診較晚、中毒劑量大的病情危重患者。（4）糾正休克：本組患者中有2例發(fā)生了昏迷休克，在積極大量補液、氣管插管機械輔助支持通氣和抗心律失常藥物應用的前提下，給予多巴胺60 mg+5%葡萄糖液500 mL靜滴，并根據(jù)血壓調(diào)整滴注速度，一般每分鐘20～40滴，保持收縮壓在100～110 mm Hg，經(jīng)治療后癥狀緩解。（5）預防并發(fā)癥：急性烏頭堿中毒患者，如果就醫(yī)不及時或者急救措施處理不當，極易發(fā)生肺水腫、腦水腫、窒息、肺感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥。對于嘔吐伴發(fā)意識障礙者，及早行氣管插管以減少肺感染、窒息、呼吸衰竭的發(fā)生；對于出現(xiàn)肺、腦水腫者予脫水處理等endprint

總而言之，急性烏頭堿中毒的治療要強調(diào)綜合治療：一般治療、藥物治療、血液灌注治療等高級支持治療均必不可少，只有這樣才能最大程度挽救患者生命。

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（收稿日期：2017-08-28） （本文編輯：張爽）endprint