張淑華　夏群

【摘要】 目的：用營養(yǎng)不良-炎癥評估（MIS）方法全面評估維持性血液透析（MHD）患者的營養(yǎng)狀況，并找出導(dǎo)致營養(yǎng)不良的主要原因；分析患者營養(yǎng)不良發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法：選取南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院101例維持性血液透析患者，根據(jù)MIS評分分為輕度營養(yǎng)不良組和中重度營養(yǎng)不良組，觀察兩組在生化指標(biāo)及人體測量指標(biāo)之間的差異。結(jié)果：輕度營養(yǎng)不良組與中重度營養(yǎng)不良組年齡、肌酐、鐵蛋白、上臂圍（MAC）、肱三頭肌皮皺厚度（TSF）、上臂中部肌圍（MAMC）、體重指數(shù)（BMI）、尿素清除率（KT/V）、改良主觀綜合性評估（MQSGA）等方面，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。按照年齡分為老齡組和非老齡組，非老齡組尿素、肌酐、尿酸等方面均高于老齡組（P<0.05）；老齡組MQSGA、MIS評分等方面均高于非老齡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。根據(jù)C反應(yīng)蛋白（CRP）水平分為CRP<1組和CRP≥1組，結(jié)果顯示兩組人體測量指標(biāo)及評分方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。MAC、TSF、MAMC、BMI、MQSGA與MIS評分有明顯的相關(guān)性。結(jié)論：本院血液透析中心MHD患者整體營養(yǎng)狀態(tài)較好。MHD患者血液透析充分，營養(yǎng)不良的主要原因是蛋白質(zhì)攝入不足。年齡越大，越容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。

【關(guān)鍵詞】 血液透析； 營養(yǎng)狀態(tài)； 營養(yǎng)不良-炎癥評估

Analysis of Nutritional Status in Maintenance Hemodialysis Patients/ZHANG Shuhua，XIA Qun.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：037-040

【Abstract】 Objective：To evaluate the use of malnutrition inflammation（MIS） method for comprehensive assessment of maintenance hemodialysis（MHD） patients nutritional status，and find out the main causes of malnutrition，analysis of the related risk factors of malnutrition in patients.Method：Nanjing Pukou Central Hospital，101 cases of hemodialysis patients，according to MIS they were divided into mild malnutrition group and moderate to severe malnutrition group，the differences between two groups in biochemical and anthropometric parameters were observed.Result：Age，creatinine，ferritin，MAC，upper arm circumference，triceps skinfold（TSF），mid arm muscle circumference（MAMC），body mass index（BMI），urea clearance rate（KT/V），the modified subjective comprehensive evaluation（MQSGA） of mild malnutrition group and moderate to severe malnutrition group，the differences were statistically significant（P<0.05）.According to the age they were divided into aging group and non elderly group age，non aged group were higher than those of aging group in urea，creatinine and uric acid（P<0.05），aged group was higher than that of non aged group in MQSGA and MIS scores，the differences were statistically significant（P<0.01）.According to C reaction protein（CRP） levels，they were divided into CRP<1 group and and CRP≥1 group，the results showed that two groups in terms of anthropometric indexes had no significant differences（P>0.05）.MAC，TSF，MAMC，BMI and MQSGA were significantly correlated with MIS scores.Conclusion：The nutritional status of MHD patients in our hemodialysis center is better.Hemodialysis is the cause of malnutrition in MHD patients.The main cause of malnutrition is insufficient protein intake in patients.The older you are，the more likely you are to become malnourished.endprint

【Key words】 Hemodialysis； Nutritional status； Malnutrition inflammation evaluation

First-authors address：Nanjing Pukou Central Hospital，Nanjing 211800，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.009

血液透析是終末期腎臟?。‥SRD）患者的主要治療方式之一。維持性血液透析（MHD）延長了生命，但同時(shí)也加重了患者的營養(yǎng)不良。改善營養(yǎng)狀態(tài)不僅可以降低患病率和死亡率，還可以改善生活質(zhì)量[1]。因此正確評估、早期診斷和糾正影響營養(yǎng)不良發(fā)生發(fā)展的因素對于ESRD患者至關(guān)重要。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月-2017年4月在南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行MHD治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）規(guī)律血液透析6個(gè)月以上，每周2～3次；（2）近期無惡性腫瘤、傳染性疾病等引起營養(yǎng)不良的其他因素；（3）未接受腸外營養(yǎng)者；（4）近期無嚴(yán)重水鈉潴留等嚴(yán)重并發(fā)癥者；（5）未接受免疫抑制劑等藥物治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿或不能配合血液學(xué)檢測及人體指標(biāo)測量者。入選患者共101例，其中女45例，男56例。按照原發(fā)病病因分為：慢性腎小球腎炎47例，糖尿病腎病22例，高血壓腎病28例，其他4例。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查 根據(jù)營養(yǎng)不良-炎癥評估（MIS）方法及改良主觀綜合性評估（MQSGA）方法對入選患者進(jìn)行評分。MIS方法是在傳統(tǒng)主觀綜合性評估（SGA）7個(gè)組成部分的基礎(chǔ)上，增加了體重指數(shù)（BMI）、血清白蛋白（ALB）及總鐵結(jié)合力（TIBC）。每項(xiàng)分四個(gè)層面從0（正常）～3分（非常嚴(yán)重）進(jìn)行評分，總分0～30分。根據(jù)MIS評分分為輕度營養(yǎng)不良（0～8分），中度營養(yǎng)不良（9～18分），重度營養(yǎng)不良（>18分）。

1.2.2 人體測量指標(biāo) 包括身高、體重、BMI、上臂圍（MAC）、上臂中部肌圍（MAMC）及肱三頭肌皮皺厚度（TSF）等。身高、體重和人體測量是由腎臟科醫(yī)師在患者進(jìn)行透析治療后10～30 min內(nèi)完成。身高和體重使用同一電子體重計(jì)。MAC測量：上肢自然下垂，用軟皮尺測量上臂中點(diǎn)的周徑，測3次取其平均值。TSF測量：肩峰與尺骨鷹嘴中點(diǎn)向上約2 cm處，用左手拇指、食指捏起皮膚及皮下組織，由皮褶厚度儀測量拇指下皺褶厚度，連測3次取平均值。MAMC由公式MAMC=MAC-3.14×TSF計(jì)算。

1.2.3 其他指標(biāo) 血生化指標(biāo)均為清晨空腹采集外周靜脈血，各臨床生化指標(biāo)由本院檢驗(yàn)科完成。

1.3 治療方法 采用聚醚砜膜透析器，膜面積1.6 m2。透析血流200～300 mL/min，透析液流量500 mL/min，每次透析4 h，每周透析次數(shù)2～3次。

1.4 研究分組 按照多種標(biāo)準(zhǔn)分組：（1）根據(jù)MIS方法評分后將入選患者分為輕度營養(yǎng)不良組和中重度營養(yǎng)不良組，兩組人體測量及生化指標(biāo)方面進(jìn)行比較；（2）將入選患者按照年齡分為老齡組（≥60歲）和非老齡組（<60歲），兩組生化指標(biāo)及評分方法等方面進(jìn)行比較；（3）根據(jù)C反應(yīng)蛋白（CRP）水平分為CRP<1組和CRP≥1組，兩組生化指標(biāo)及評分方法等方面進(jìn)行比較；（4）分析MIS評分與人體測量學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。Pearson相關(guān)分析檢驗(yàn)觀察指標(biāo)的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輕度營養(yǎng)不良組與中重度營養(yǎng)不良組相關(guān)指標(biāo)比較 輕度營養(yǎng)不良組與中重度營養(yǎng)不良組年齡、肌酐、MAC、TSF、MAMC、BMI、KT/V、MQSGA等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.2 老齡組和非老齡組相關(guān)指標(biāo)比較 非老齡組尿素、肌酐、尿酸等方面均高于老齡組（P<0.05）；老齡組MQSGA、MIS評分等方面高于非老齡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.3 CRP<1組與CRP≥1組相關(guān)指標(biāo)比較 CRP<1組和CRP≥1組人體測量指標(biāo)及評分方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2.4 MIS評分與人體測量學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性 MAC、TSF、MAMC、BMI、MQSGA與MIS評分有明顯的相關(guān)性

3 討論

MHD是ESRD患者延續(xù)生命最重要的治療手段之一。在臨床上透析患者的營養(yǎng)狀況常常被忽略，是增加這一人群病死率的重要原因。一項(xiàng)調(diào)查顯示，約58%的患者存在不同程度的蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（PEM）[2]，正確評估和有針對性改善MHD患者的營養(yǎng)狀態(tài)十分重要。

MIS是在傳統(tǒng)SGA基礎(chǔ)上增加BMI、ALB及TIBC等指標(biāo)[3]。本研究結(jié)果顯示，輕度營養(yǎng)不良組與中重度營養(yǎng)不良組肌酐、MAC、TSF、MAMC、MQSGA等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。可以反映出中重度營養(yǎng)不良患者在能量及蛋白質(zhì)攝入方面要差于輕度營養(yǎng)不良者。在人體測量指標(biāo)方面，MAC反應(yīng)了皮下脂肪和肌肉的厚度，MAMC反應(yīng)身體中的蛋白質(zhì)狀態(tài)，人體測量指標(biāo)的減少與營養(yǎng)不良發(fā)生的增加有關(guān)[4]。一項(xiàng)薈萃分析報(bào)告顯示，高BMIHD患者死亡率較低[5]。本研究輕度營養(yǎng)不良組MAC、TSF等指標(biāo)水平高于中重度營養(yǎng)不良組（P<0.05），同時(shí)通過人體測量指標(biāo)與MIS的相關(guān)性分析可看出，MAC、TSF、MAMC、BMI、MQSGA與MIS評分有明顯的相關(guān)性?；蛟S在日常工作中可以通過這些人體指標(biāo)的測量來判斷患者的營養(yǎng)狀況。國外有研究發(fā)現(xiàn)，在評估老年患者的營養(yǎng)狀況方面，MAC、TSF、MAMC、BMI等人體測量指標(biāo)的作用可能和MQSGA一樣有效[6]。endprint

老年MHD患者中營養(yǎng)不良的發(fā)生率可能高于年輕患者[7]。有學(xué)者對60歲以上的老年MHD患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)其營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)51%[8]。年齡不僅是營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)因素，也是透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)因素之一。老年血液透析患者，盡管充分透析治療，營養(yǎng)不良仍影響整體生存[9]。本研究結(jié)果顯示，老齡組MQSGA、MIS評分方面高于非老齡組（P<0.05）。表明老齡患者的營養(yǎng)狀態(tài)要差于年輕患者，可能與老齡患者在胃腸道吸收功能、藥物治療及治療的反應(yīng)、依從性及心理調(diào)節(jié)等方面較差有關(guān)。老年MHD患者營養(yǎng)不良主要與透析不充分、蛋白質(zhì)-能量攝入不足及微炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，同時(shí)還受原發(fā)病的影響[10]。老年MHD患者營養(yǎng)不良常見且隨年齡增加而增加，醫(yī)生在營養(yǎng)不良的早期必須注意，以提高這些患者的生活質(zhì)量[11]。

Kato等[12]認(rèn)為CRP是目前發(fā)現(xiàn)的炎癥標(biāo)志物中價(jià)值最高的，它不僅能很快地反映出炎癥反應(yīng)的程度，而且是MHD患者死亡率的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)之一。在這項(xiàng)研究中，筆者僅測量了CRP，受實(shí)驗(yàn)條件及水平的限制，沒有測量如細(xì)胞白介素-6等更多的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，CRP<1組和CRP≥1組人體測量指標(biāo)及評分方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），考慮可能與觀察例數(shù)不足有關(guān)。Stenvinkel等[13]在研究中將ESRD患者的營養(yǎng)不良分為Ⅰ型和Ⅱ型營養(yǎng)不良。Ⅰ型營養(yǎng)不良具有食物攝入減少、血清白蛋白水平正常或降低等特點(diǎn)，但炎癥因子水平并無明顯升高，此型營養(yǎng)不良常通過加強(qiáng)透析和補(bǔ)充營養(yǎng)得到改善。有研究顯示，MIS既可評價(jià)Ⅰ型營養(yǎng)不良，又可評價(jià)Ⅱ型營養(yǎng)不良[14]。

在血液透析患者中，MIS與炎癥、營養(yǎng)狀況和5年前瞻性死亡率有關(guān)[15]。MIS評分是MHD患者住院率和死亡率持久的預(yù)測因子。MIS可以對MHD患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層[16]。因此用MIS方法可以全面評估MHD患者的營養(yǎng)狀況，為臨床治療提供一定的依據(jù)。KDOQI建議，MHD患者應(yīng)該定期進(jìn)行營養(yǎng)篩查，包括實(shí)驗(yàn)室測量（如白蛋白）、體重和食物攝入情況以及每隔6個(gè)月對營養(yǎng)不良狀況進(jìn)行反復(fù)篩查[8]。

參考文獻(xiàn)

[1] Allen K L，Miskulin D，Yan G，et al.Association of nutritional markers with physical and mental health status in prevalent hemodialysis patients from the HEMO study[J].J Ren Nutr，2002，12（3）：160-169.

[2]劉惠蘭.維持性血液透析患者的營養(yǎng)問題[J].中國血液凈化，2006，5（10）：703-706.

[3] Kalantar-Zadeh K，Kopple J D，Humphreys M H，et al.

Comparing outcome predictability of markers of malnutrition inflammation complex syndrome in haemodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant，2004，19（6）：1507-1519.

[4] Jones C H，Wolfenden R C，Wells L M.Is subjective global assessment a reliable measure of nutritional status in hemodialysis[J].J Ren Nutr，2004，14（1）：26-30.

[5] Jialin W，Yi Z，Weijie Y.Relationship between body mass index and mortality in hemodialysis patients：a meta-analysis[J].Nephron Clin Pract，2012，121（3-4）：102-111.

[6] Irem Pembegul Yigit，Ramazan Ulu，Huseyin Celiker.Evaluation of nutritional status using anthropometric measurements and MQSGA in geriatric hemodialysis patients[J].North Clin Istanb，2016，3（2）：124-130.

[7] Canaud B，Tong L，Tentori F，et al.Clinical practices and outcomes in elderly hemodialysis patients：results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study（DOPPS）[J].Clin J Am Soc Nephrol，2011，6（7）：1651-1662.

[8] Kopple J D.National Kidney Foundation K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure[J].Am J Kidney Dis，2001，37（1 Suppl 2）：S66-70.

[9] Chauveau P，Combe C，Laville M，et al.Factors influencing survival in hemodialysis patients aged older than 75 years：2.5-year outcome study[J].Am J Kideny Dis，2007，37（5）：997-1003.endprint

[10]田碧云，劉聲茂，崔英春，等.老年維持性血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)評估[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32（16）：3440-3442.

[11] Yigit I P，Ulu R，Celiker H，et al.Evaluation of nutritional status using anthropometric measurements and MQSGA in geriatric hemodialysis patients[J].North Clin Istanb，2016，3（2）：124-130.

[12] Kato A，Odamaki M，Takita T，et al.C-reactive protein is apredictor of short-term mortality in hemodialysis patients[J].Am J Nephrol，2001，21（2）：176-178.

[13] Stenvinkel P，Heimbürger O，Lindholm B，et al.Are there two types of malnutrition in chronic renal failure？Evidence for relationships between malnutrition，inflammation and atherosclerosis（MIA syndrome）[J].Nephrol Dial Transplant，2000，15（7）：953-960.

[14]王文龍，李云生，程勇軍，等.維持性血液透析患者兩種類型營養(yǎng)不良評價(jià)方法的比較研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（3）：232-235.

[15] Rambod M，Bross R，Zitterkoph J，et al.Association of Malnutrition Inflammation Score with quality of life and mortality in hemodia-lysis patients：a 5-year prospective cohort study[J].Am Kidney Dis，2009，53（2）：298-309.

[16] Kalantar-Zadeh K，Kopple J D，Humphreys M H，et al.

Comparing out-come predictability of markers of malnutrition-inflammation com-plex syndrome in haemodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant，2004，19（6）：1507-1519.

（收稿日期：2017-01-16） （本文編輯：程旭然）endprint