楊玲玲，丁文剛

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 麻醉科，黑龍江 哈爾濱 150081）

鹽酸右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一種新型高效能的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，受α2A受體亞型的介導(dǎo)，作用于突觸前膜，終止疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)；作用于脊髓，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗焦慮的作用；作用于突觸后膜，引起血壓下降和心率減慢。它作為一種新型的麻醉藥物應(yīng)用廣泛；隨著研究的深入，DEX的一些特殊的作用機(jī)制逐漸被發(fā)現(xiàn)，尤其是肺臟保護(hù)功能、緩解應(yīng)激、預(yù)防術(shù)中知曉及輔助鎮(zhèn)痛等作用，能更有效地完善胸外科患者圍手術(shù)期的麻醉管理，本文對(duì)DEX在胸外科麻醉中的作用機(jī)制及優(yōu)勢(shì)進(jìn)行綜述。

1　肺臟保護(hù)

手術(shù)創(chuàng)傷以及機(jī)械通氣造成的肺損傷機(jī)制，目前仍未能完全闡明，可能與肺缺血再灌注損傷、炎癥細(xì)胞因子激活等因素有關(guān)。首先，對(duì)于造成肺的缺血/缺氧性的再灌注損傷，1個(gè)重要因素是活性氧（reactive oxygen species，ROS），它可以導(dǎo)致細(xì)胞的快速凋亡，DEX可以抑制ROS的過(guò)度生成和肺缺血再灌注早期次黃嘌呤、丙二醇的產(chǎn)生，從而起到了肺保護(hù)作用[1]；脂多糖誘導(dǎo)的急性肺損傷，導(dǎo)致肺泡上皮細(xì)胞凋亡和線粒體的功能障礙，DEX通過(guò)抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，改變肺組織細(xì)胞的線粒體膜電位，改善細(xì)胞粘附與周期停滯，提高肺泡上皮細(xì)胞的存活與增殖，改善惡性的毛細(xì)血管通透性增加，提升氧合指數(shù)[2]；其次，對(duì)于炎癥遞質(zhì)和細(xì)胞因子導(dǎo)致的肺損傷，DEX不僅改善嚴(yán)重肺挫傷大鼠的血流動(dòng)力學(xué)，緩解炎癥細(xì)胞滲入肺泡腔，并通過(guò)抑制核因子κB激活，從而降低血漿和肺泡液中腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白細(xì)胞介素1beta（interleukin-1β，IL-1β）的水平，降低大鼠肺部組織的炎癥反應(yīng)，對(duì)肺挫傷的大鼠起到肺保護(hù)作用[3]。再次，右美托咪定可以減弱高壓氧所致的肺損傷，改善肺臟巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)和肺水腫，并緩解高氧對(duì)中樞損害導(dǎo)致的精神錯(cuò)亂[4]。

吸入麻醉劑能夠抑制缺氧性肺血管收縮機(jī)制（hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV），加重肺內(nèi)分流和低氧血癥的發(fā)生，曾有學(xué)者建議胸外科應(yīng)以全憑靜脈麻醉為主，一項(xiàng)關(guān)于吸入異氟烷結(jié)合靜脈輸注DEX的研究發(fā)現(xiàn)，DEX可以提高患者的單肺通氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓，并能緩和動(dòng)脈血氧分壓的驟然變化，有效的改善肺內(nèi)分流，減少異氟烷的需要量[5]。另有研究表明：DEX可提升肺組織中血紅素氧合酶1的表達(dá)和超氧化物歧化酶的活性，減少肺癌患者麻醉期間單肺通氣所致的氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥，從而改善肺內(nèi)分流和低氧血癥[6]。對(duì)于術(shù)前合并慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）實(shí)施手術(shù)肺癌的患者，DEX同樣起到了積極的保護(hù)作用，它通過(guò)降低生理無(wú)效腔和改善肺的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，提高單肺通氣期間及術(shù)后的氧合指數(shù)，在一定程度上糾正了通氣/血流比例失調(diào)，改善COPD患者圍手術(shù)期低氧血癥[7]。DEX的多種肺臟保護(hù)機(jī)制，可能均與其激動(dòng)了α2腎上腺素能受體有關(guān)。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道：DEX可以改善開(kāi)胸患者單肺通氣期間的氧合、降低肺內(nèi)分流及減小血氧飽和度的下降；以1μg/kg為負(fù)荷量靜脈泵注10 min，0.5μg/（kg·h）維持輸注與0.5μg/kg為復(fù)合量，0.3μg/（kg·h）維持輸注相比，高劑量組可以改善肺內(nèi)分流，而低劑量組的圍術(shù)期腦氧飽和度高于高劑量組，并且術(shù)中腦氧飽和的數(shù)值更穩(wěn)定[8]。何種劑量的應(yīng)用適合于胸外科患者的麻醉，既起到肺臟的保護(hù)的作用，使氧的供需平衡，又能維持循環(huán)穩(wěn)定，有待于進(jìn)一步的研究。但一系列的研究證明，DEX對(duì)肺臟具有多項(xiàng)保護(hù)作用，可以優(yōu)先用于胸外科的麻醉。

2　抑制應(yīng)激反應(yīng)

圍手術(shù)期機(jī)體會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致體內(nèi)促腎上腺素皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇大量分泌，增加了心肺并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致術(shù)后行為異常和心理障礙。一項(xiàng)關(guān)于靜脈輸注DEX與硬膜外腔注射羅哌卡因的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)歷開(kāi)腹胃切除麻醉的患者，DEX復(fù)合全靜脈麻醉，手術(shù)前15 min以0.6μg/kg復(fù)合量泵入，隨即以0.4μg/（kg·h）的維持量直至腹膜關(guān)閉，與硬膜外腔注射羅哌卡因復(fù)合全靜脈麻醉相比，血樣檢測(cè)血中腎上腺素、去甲腎上腺素、細(xì)胞因子（TNF-α、白細(xì)胞介素6和白細(xì)胞介素10）在插管、手術(shù)切開(kāi)、腹腔探查及拔管時(shí)的數(shù)值基本接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而DEX組避免了硬膜外腔穿刺的風(fēng)險(xiǎn)[9]。另一項(xiàng)DEX與瑞芬太尼對(duì)比研究：兩者分別復(fù)合低濃度的七氟烷，用于耳科手術(shù)的深麻醉下拔管，結(jié)果證實(shí)，手術(shù)結(jié)束前10 min泵注直至拔管，與0.03μg/（kg·min）的瑞芬太尼相比較，0.7μg/kg DEX組拔管時(shí)循環(huán)更穩(wěn)定、效果更佳，DEX不增加蘇醒的時(shí)間，術(shù)后止痛劑需要量減少且惡心嘔吐的發(fā)生率降低，并無(wú)呼吸抑制，深麻醉下拔管的成功率高于瑞芬太尼組[10]?？偨Y(jié)目前的研究結(jié)果證實(shí)：DEX對(duì)圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)能起到有效的抑制作用，并且臨床效果與其他方法相比略占優(yōu)勢(shì)。

雙腔管置入時(shí)，機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，增加了心血管事件的發(fā)生率。DEX激動(dòng)中樞神經(jīng)突觸后膜α2受體，抑制交感神經(jīng)活性，使患者的迷走神經(jīng)張力相對(duì)增高，通過(guò)調(diào)節(jié)兒茶酚胺的釋放和皮質(zhì)醇的水平，有效地緩解應(yīng)激，并增強(qiáng)患者對(duì)大手術(shù)的耐受力[11]。利用DEX的作用特性，合理地應(yīng)用在胸外科患者置入雙腔管前，可有效地抑制應(yīng)激。臨床多用于插管前10～20 min進(jìn)行負(fù)荷量（0.5～1.0μg/kg）的泵入，減少血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，用于緩解雙腔管所致的應(yīng)激，因延長(zhǎng)了誘導(dǎo)前期的等待時(shí)間，應(yīng)用受到了一定程度的限制。誘導(dǎo)前，右美托咪定按1～2μg/kg滴鼻，可以起到與靜脈用藥相似的作用效果[12]。DEX的這種給藥途徑，可以作為麻前用藥的一種新方式，雖然此方法用于胸外科患者的研究甚少，因不抑制呼吸、起效緩慢平穩(wěn)及安全性高，可以應(yīng)用在病房或者患者入手術(shù)室之前，為抑制雙腔管置入所致的應(yīng)激反應(yīng)提供了研究前景。一項(xiàng)關(guān)于高血壓患者雙腔氣管插管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)的研究顯示，誘導(dǎo)前給予DEX 1μg/kg，持續(xù)輸注10 min，在插管后血中兒茶酚胺的含量無(wú)升高，并在5 min內(nèi)恢復(fù)到誘導(dǎo)前水平，測(cè)得插管前后各時(shí)間點(diǎn)兒茶酚胺數(shù)值均低于對(duì)照組[13]。證明DEX可以有效抑制高血壓患者雙腔氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。

與插管相比，全身麻醉蘇醒期，雙腔管同樣可以導(dǎo)致呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的多種并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至可以危及生命。有學(xué)者測(cè)定，拔管的過(guò)程中血腎上腺5 min內(nèi)從0.19 mol/kg迅速上升到1.4 mol/kg，與單腔管相比雙腔管導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)更加強(qiáng)烈，拔管時(shí)心血管事件的發(fā)生率更高。一項(xiàng)關(guān)于DEX對(duì)老年人雙腔管拔管反應(yīng)影響的研究證實(shí)：關(guān)胸前15 min按0.5μg/kg的劑量輸注DEX，于15 min內(nèi)輸完，可以有效地抑制老年人雙腔管拔出時(shí)應(yīng)激反應(yīng)，并無(wú)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，證實(shí)DEX組的蘇醒時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[14]。根據(jù)一系列的研究結(jié)果證明，合理地應(yīng)用DEX可以有效地抑制雙腔管所致的應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。雖然在臨床的實(shí)際應(yīng)用中，用藥時(shí)機(jī)、劑量尚無(wú)統(tǒng)一定論，但DEX可以有效地抑制胸外科圍手術(shù)期的應(yīng)激反這一理論值得肯定，具有應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。DEX的抗炎作用機(jī)制是否會(huì)有益于雙腔管置入期間所造成的氣道局部炎性水腫，有待研究。

3　用于術(shù)后鎮(zhèn)痛

胸外科術(shù)后，由于疼痛，限制了患者的呼吸深度，抑制了咳嗽與排痰，導(dǎo)致無(wú)效通氣；開(kāi)胸的患者由于肋間神經(jīng)的直接切割損傷，術(shù)后疼痛的問(wèn)題顯著，并且疼痛可以持續(xù)2～6個(gè)月，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，直接關(guān)系到患者的康復(fù)時(shí)間。阿片類藥物用于鎮(zhèn)痛導(dǎo)致的呼吸抑制、痛覺(jué)過(guò)敏、惡心嘔吐等一系列副反應(yīng)，阻礙了術(shù)后患者肺功能的恢復(fù)。術(shù)中應(yīng)用高劑量的瑞芬太尼可以導(dǎo)致患者術(shù)后的痛覺(jué)過(guò)敏，表現(xiàn)為痛閾降低、疼痛強(qiáng)度增加及止痛劑的需要?jiǎng)┝吭黾?，DEX可以有效地緩解高劑量的瑞芬太尼導(dǎo)致疼痛過(guò)敏現(xiàn)象[15]。有一項(xiàng)關(guān)于DEX用于肺癌的患者胸腔鏡下的手術(shù)研究，在靜吸復(fù)合的全身麻醉下，DEX以1.0μg/kg的劑量持續(xù)靜脈輸注20 min，于手術(shù)結(jié)束前20 min輸完，與對(duì)照組輸注同等容量的鹽水相比，DEX組的術(shù)后鎮(zhèn)痛問(wèn)卷的滿意度高，蘇醒期的躁動(dòng)、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)的發(fā)生率均降低，并且通過(guò)檢測(cè)術(shù)后第1、2天的肺功能發(fā)現(xiàn)，DEX組的1 s用力呼氣容積的數(shù)值及動(dòng)脈血氧飽和度均高于對(duì)照組，并未見(jiàn)其他相關(guān)并發(fā)癥[16]。另一項(xiàng)關(guān)于開(kāi)胸肺部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)0.5%羅哌卡因T4～7肋間神經(jīng)阻滯后，DEX靜脈輸注復(fù)合阿片類藥物作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的補(bǔ)充治療，術(shù)后48 h的鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，DEX組阿片類藥物的消耗量降低41%；對(duì)照組術(shù)后6～16 h經(jīng)皮測(cè)定二氧化碳張力、呼吸頻率高于右美組，證明有肺換氣不足的存在；并發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速與過(guò)緩均發(fā)生在對(duì)照組，而在伴隨低血容量、術(shù)前應(yīng)用β受體阻滯劑及敗血癥的患者，DEX組容易導(dǎo)致低血壓的發(fā)生；DEX復(fù)合阿片類藥物應(yīng)用于胸外科患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，增加了患者的舒適度、減少了阿片類藥物的用量和副反應(yīng)，深度鎮(zhèn)靜下并不抑制患者的呼吸，改善肺部手術(shù)患者術(shù)后的氧合[17]。對(duì)于術(shù)前存在尼古丁高劑量依賴行胸外科手術(shù)的患者，曾有研究證明，該類患者術(shù)后阿片類藥物的需要量增加，由于長(zhǎng)期尼古丁的吸入，導(dǎo)致的肺功能障礙，術(shù)后多需要在ICU進(jìn)行肺部功能的恢復(fù)與治療。一項(xiàng)研究顯示，1μg/kg DEX作為負(fù)荷量，以0.5μg/（kg·h）劑量維持直至關(guān)胸，觀察術(shù)后24 h舒芬太尼的鎮(zhèn)痛情況，發(fā)現(xiàn)DEX的應(yīng)用可以使尼古丁高劑量依賴的患者術(shù)后舒芬太尼的需要量減少，術(shù)后安靜與咳嗽時(shí)的疼痛評(píng)分降低[18]。對(duì)于該類患者，DEX以0.04μg/（kg·h）劑量復(fù)合舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果更理想，并能改善術(shù)后48～72 h肺功能評(píng)分[19]。在一項(xiàng)減肥的手術(shù)中研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后0.3 mcg/（kg·h）的DEX與嗎啡3 mg/h分別持續(xù)輸注，對(duì)比術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛的效果，兩者無(wú)差異，DEX可以減少全身麻醉后的副作用，減少術(shù)后止痛劑的用量，對(duì)肥胖患者呼吸無(wú)抑制作用，與嗎啡相比更安全[20]。

近年來(lái)，椎管內(nèi)應(yīng)用DEX的報(bào)道日漸增多，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：硬膜外腔注射大劑量的DEX，可以使神經(jīng)鞘膜發(fā)生改變，而1μg/kg的DEX僅會(huì)造成神經(jīng)髓鞘水腫，停藥后可自行恢復(fù)，低劑量椎管內(nèi)應(yīng)用相對(duì)安全[21]。DEX椎管內(nèi)注射后可以迅速吸收入腦脊液并與脊髓的α2受體結(jié)合，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性等效應(yīng)[22]。一項(xiàng)動(dòng)物研究顯示，神經(jīng)鞘內(nèi)注射DEX，可以抑制脊髓的疼痛傳導(dǎo)通路，產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，而且該實(shí)驗(yàn)證明鞘內(nèi)注射未對(duì)脊髓產(chǎn)生病理影響，而對(duì)利多卡因造成的神經(jīng)細(xì)胞的死亡具有潛在的保護(hù)作用，神經(jīng)鞘膜內(nèi)注射DEX無(wú)論單獨(dú)用藥還是作為局部麻醉藥的一種佐劑都可以起到緩解疼痛的作用[23]。鞘內(nèi)一次性注射DEX 3μg與10μg的劑量對(duì)大鼠的脊髓與神經(jīng)根無(wú)損害[24]。目前人類椎管內(nèi)的應(yīng)用尚存在爭(zhēng)議，但低劑量DEX作為椎管內(nèi)用藥的一種佐劑，延長(zhǎng)局部麻醉藥的作用時(shí)間，減少術(shù)后嗎啡的用量，并沒(méi)有明顯副反應(yīng)這一理論在臨床的實(shí)驗(yàn)中早已得到多次證實(shí)。在一項(xiàng)腹部手術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，DEX與嗎啡分別復(fù)合0.125%左布比卡因用于持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，對(duì)比兩者鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分與滿意度兩者無(wú)差異，而DEX組的術(shù)后排氣排便時(shí)間縮短，利于患者早期進(jìn)食，一定程度上促進(jìn)了患者的快速康復(fù)，這一特性，同樣有益于胸外科術(shù)后的患者[25]。但胸外科手術(shù)椎管內(nèi)應(yīng)用DEX的報(bào)道甚少，更缺少確切臨床效果評(píng)估，總結(jié)已知的研究結(jié)果，患者神經(jīng)鞘內(nèi)注射DEX并無(wú)明顯不良反應(yīng)的報(bào)道。它特殊的疼痛調(diào)節(jié)機(jī)制改善了術(shù)后患者的肺部功能，緩解阿片類停藥的痛覺(jué)過(guò)敏、減少阿片類藥物的消耗，縮短了住院時(shí)間，促進(jìn)患者的快速康復(fù)。

在未來(lái)的胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究中，無(wú)論是靜脈還是椎管內(nèi)用藥，DEX是否可以作為一種獨(dú)立的鎮(zhèn)痛藥物，逐步取代阿片類藥物的主導(dǎo)地位或者成為多模式鎮(zhèn)痛的一個(gè)重要的組成部分，從而達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，仍需要進(jìn)一步研究與證實(shí)，但DEX作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種輔助藥物優(yōu)勢(shì)顯著，其對(duì)呼吸的保護(hù)作用，更適用于胸外科患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

4　預(yù)防術(shù)中知曉與改善術(shù)后認(rèn)知功能

研究顯示，術(shù)中知曉的發(fā)生率為0.0015%～0.2%，發(fā)生術(shù)中知曉可以引起高達(dá)30%～50%創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂綜合征。目前術(shù)中知曉的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，除與患者本身的特殊因素有關(guān)以外，手術(shù)創(chuàng)傷、肌松藥的使用及麻醉深度不夠等因素也與其直接相關(guān)。與其他作用于大腦皮層的鎮(zhèn)靜藥物不同，DEX作用于第四腦室旁的藍(lán)斑核，從而發(fā)揮穩(wěn)定而持久的鎮(zhèn)靜作用。丙泊酚達(dá)到滿意的麻醉狀態(tài)時(shí)并不能抑制大腦皮層處理聽(tīng)覺(jué)信息，對(duì)于胸科患者而言，減少吸入麻醉劑的應(yīng)用，雖然避免對(duì)HPV的抑制，卻增加了術(shù)中知曉的風(fēng)險(xiǎn)，又由于手術(shù)常牽拉刺激氣道及擠壓大血管，麻醉深度難以掌控?，F(xiàn)在，無(wú)意識(shí)、無(wú)知曉、無(wú)術(shù)后回憶及主觀舒適是麻醉領(lǐng)域更高的要求。DEX是否可以有效地預(yù)防術(shù)中知曉，值得關(guān)注。有研究結(jié)果顯示，麻醉前20 min靜脈泵入0.7μg/kg的DEX，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)對(duì)患者的記憶無(wú)影響，對(duì)給藥前圖片的記憶率為95%，也有證明DEX對(duì)術(shù)中的遺忘作用不確切應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用咪達(dá)唑侖[26-27]。動(dòng)物研究顯示，乙酰膽堿作為維持大腦覺(jué)醒的重要的神經(jīng)遞質(zhì)，咪達(dá)唑侖對(duì)其抑制更持久，丙泊酚停藥后抑制作用會(huì)即刻逆轉(zhuǎn)，而DEX對(duì)乙酰膽堿的釋放抑制作用并不明顯[28]。DEX可以使蘇醒期躁動(dòng)率下降20%，當(dāng)DEX血漿濃度達(dá)到0.66μg/ml，可以減少丙泊酚的用量40%～70%[9]。與丙泊酚復(fù)合全靜脈麻醉，DEX可以減少全身麻醉藥的用量、增強(qiáng)麻醉深度及降低腦電雙頻檢測(cè)指數(shù)，預(yù)防了術(shù)中知曉的發(fā)生，同時(shí)減少全身麻醉藥物所產(chǎn)生呼吸循環(huán)的抑制作用，適用于胸科患者麻醉，但DEX作為一種單獨(dú)的鎮(zhèn)靜藥物，是否可以有效地預(yù)防術(shù)中知曉的發(fā)生，仍無(wú)定論，需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

中老年人術(shù)后的認(rèn)知功能障礙（post operative cognitive dysfunction，POCD）發(fā)生率高達(dá)41.4%，此外，腦組織作為麻醉藥物的靶器官，麻醉藥物和手術(shù)創(chuàng)傷造成患者的生理變化都會(huì)使大腦發(fā)生損傷，導(dǎo)致POCD發(fā)生，有一部分患者的中樞神經(jīng)元會(huì)發(fā)生永久性的不可逆改變，最終發(fā)展為阿爾茨海默癥。有報(bào)道，DEX的抗焦慮作用可以有效地改善大鼠創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)綜合征，改善應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的POCD，起到防止病情發(fā)展、緩解和改善癥狀的作用[29]。在一項(xiàng)關(guān)于DEX改善老齡大鼠早期POCD研究發(fā)現(xiàn)，由于麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷，會(huì)使患者在海馬回部產(chǎn)生過(guò)多細(xì)胞因子（IL-1β、TNF-α、Bax和Caspase-3），導(dǎo)致腦神經(jīng)細(xì)胞的快速凋亡，DEX作為高選擇性α2受體激動(dòng)劑，可以轉(zhuǎn)換該病理改變的發(fā)生，對(duì)腦神經(jīng)起到保護(hù)作用，但實(shí)驗(yàn)表明，充分的干預(yù)老齡大鼠腦細(xì)胞的快速凋亡，DEX的有效劑量達(dá)25μg/kg[30]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于不同劑量DEX對(duì)食管癌患者POCD的影響的研究證實(shí)：以1μg/kg的劑量從切皮即刻開(kāi)始輸注，隨即以0.5μg/（kg·h）的劑量持續(xù)輸注至術(shù)畢，可以有效地改善食管癌患者圍手術(shù)期認(rèn)知功能，也證實(shí)其機(jī)制與降低氧化應(yīng)激損傷與炎癥因子的水平有關(guān)[31]。目前多項(xiàng)研究均證實(shí)，DEX對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)起到保護(hù)作用，增加了手術(shù)麻醉的安全性。

5　給藥途徑的作用差異

哪種給藥途徑更能發(fā)揮DEX在胸外科麻醉中的作用優(yōu)勢(shì)，值得關(guān)注。外周靜脈、椎管內(nèi)、區(qū)域阻滯及滴鼻4種不同的給藥途徑在臨床研究中各有報(bào)道。有研究報(bào)道：DEX的硬膜外應(yīng)用與靜脈輸注具有相同的藥理作用；一項(xiàng)動(dòng)物研究顯示，10μg/kg外周靜脈給藥可以達(dá)到最大鎮(zhèn)痛效應(yīng)，而硬膜外僅需3.3μg/kg，而且鎮(zhèn)痛時(shí)效更長(zhǎng)[32]。硬膜外腔注射能夠達(dá)到與外周靜脈給藥相同的作用效果，因椎管內(nèi)用藥量更少，對(duì)循環(huán)的影響更輕微，看似更安全，但因DEX是否存在神經(jīng)毒性，鞘內(nèi)注射的安全性尚未完全肯定，在一定程度上限制了椎管內(nèi)應(yīng)用的臨床效果評(píng)估。國(guó)外一項(xiàng)Meta分析顯示，靜脈與鞘內(nèi)注射DEX同樣可以延長(zhǎng)椎管內(nèi)麻醉的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)平面的阻滯時(shí)間，在椎管內(nèi)注射DEX的患者，術(shù)后兩周內(nèi)并未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)毒性反應(yīng)，但兩種給藥途徑的作用差異并未報(bào)道[33]。同樣，在靜脈注射與外周神經(jīng)阻滯應(yīng)用的對(duì)比研究證明，兩者的作用效果相似[34]。滴鼻是DEX一種特殊的給藥方式，可以直接進(jìn)入血腦屏障，避免肝臟的首過(guò)消除效應(yīng)，不刺激呼吸道黏膜并能減少呼吸道的分泌物，起效平緩，作用時(shí)間長(zhǎng)，鎮(zhèn)靜的開(kāi)始時(shí)間是45～60 min，90～105 min達(dá)高峰，無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行更適合小兒應(yīng)用，DEX1μg/kg滴鼻與1μg/kg靜脈用藥相比，滴鼻的副反應(yīng)更弱，沒(méi)有突發(fā)的低血壓與蘇醒延遲的發(fā)生，滴鼻同樣可以減少術(shù)后止痛劑的需要量，成人2μg/kg可以達(dá)到較好的應(yīng)用效果[12]。DEX與羅哌卡因混合液用于臂叢神經(jīng)阻滯，與靜脈給藥相比同樣可以延長(zhǎng)臂叢神經(jīng)的阻滯時(shí)間[35]。然而對(duì)于開(kāi)胸的患者，椎旁神經(jīng)阻滯用于鎮(zhèn)痛，與硬膜外相比具創(chuàng)傷小、副反應(yīng)少的優(yōu)勢(shì)，目前在臨床中，已經(jīng)成為一種新的鎮(zhèn)痛趨勢(shì)，但因局部麻醉藥的代謝時(shí)限而影響鎮(zhèn)痛效果。基于前面的闡述，DEX與局部麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用，是否適用于開(kāi)胸患者椎旁神經(jīng)阻滯，而發(fā)揮在術(shù)后鎮(zhèn)痛的積極作用，目前未見(jiàn)報(bào)道。何種給藥途徑應(yīng)用于胸外科患者，能更好地發(fā)揮DEX的作用優(yōu)勢(shì)，仍需研究與總結(jié)。

6　結(jié)語(yǔ)與展望

DEX作為麻醉領(lǐng)域的一種新輔助用藥，對(duì)它的認(rèn)識(shí)仍處于初級(jí)階段，它的優(yōu)勢(shì)與不足尚不能完全闡明，綜合目前的研究結(jié)果：DEX的肺臟保護(hù)、抑制應(yīng)激及預(yù)防術(shù)中知曉的特性，未來(lái)可以為拓寬胸外科麻醉適應(yīng)證、降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)提供一份保障；特殊的鎮(zhèn)痛機(jī)制促進(jìn)患者術(shù)后肺功能的快速康復(fù)；改善患者術(shù)后認(rèn)知功能，有推進(jìn)胸外科快速康復(fù)體系臨床實(shí)踐的前景；多種給藥途徑，安全性較為可靠，使它的應(yīng)用不僅僅局限于手術(shù)間，胸外科圍手術(shù)期可以為DEX提供多種應(yīng)用機(jī)會(huì)，相信通過(guò)不斷的研究與總結(jié)，DEX在胸外科領(lǐng)域的應(yīng)用會(huì)更廣泛、安全，多種應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，有待于研究發(fā)現(xiàn)。

參 考 文 獻(xiàn)：

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