喬樹賓，田宏偉

自1977年Andreas Grüntzig完成世界上首例冠狀動脈（冠脈）球囊擴(kuò)張術(shù)以來，冠脈介入治療技術(shù)得到迅猛發(fā)展。隨著器械不斷改進(jìn)，經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）的治療理念不斷進(jìn)步，從最初的經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）, 到裸金屬支架（BMS）的置入, 再到藥物洗脫支架（DES）的臨床應(yīng)用，介入治療的效果和預(yù)后得到了很大的改善。然而，支架置入也帶來一些問題，如支架內(nèi)再狹窄（ISR）、血管內(nèi)皮愈合延遲、支架晚期貼壁不良、支架內(nèi)血栓等[1]。 因此，藥物涂層球囊（DCB）這一具有“介入無植入”的新理念及技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。

DCB是將普通球囊成形技術(shù)（POBA）與藥物洗脫技術(shù)結(jié)合，將抑制細(xì)胞增生的藥物附著在球囊表面，膨脹過程中將球囊上的藥物輸送到病變局部血管壁內(nèi)，達(dá)到抑制平滑肌細(xì)胞增生的作用，防止血管再狹窄。與DES相比，DCB具有無體內(nèi)異物殘留、無支架內(nèi)血栓形成、雙重抗血小板時間短、出血風(fēng)險小等優(yōu)點(diǎn)。

1 藥物涂層球囊治療支架內(nèi)再狹窄

目前ISR的最佳治療策略仍未確定。DES治療ISR后病灶再次出現(xiàn)ISR的發(fā)生率較PTCA術(shù)后明顯下降，但是仍然高達(dá)14.3%～21.7%[2]。與普通球囊和DES 相比，DCB在治療ISR方面顯示出了其獨(dú)特優(yōu)勢。

與普通球囊單純擴(kuò)張相比，DCB在治療BMS-ISR方面能明顯降低晚期管腔丟失 （LLL）及主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生率[3]。其療效至少與DES相當(dāng)，耐受性良好，且不需要再次置入支架[4]。Alfonso等[5]開展的研究得到了類似的研究結(jié)果。

DCB治療DES-ISR同樣安全有效。一項(xiàng)關(guān)于DCB治療DES-ISR的研究結(jié)果顯示，DCB治療DESISR效果不劣于紫杉醇藥物洗脫支架（PES），但在死亡率、心肌梗死發(fā)生率及靶血管血栓發(fā)生率方面DCB與PES無明顯差異[6]。雖然終點(diǎn)事件無明顯差異，但DCB避免再次支架置入，仍優(yōu)于DES。 一項(xiàng)中國研究評估DCB相對于PES治療DES-ISR的效果發(fā)現(xiàn)，DCB治療DES-ISR的LLL、靶病變失敗發(fā)生率與PES相似，但DCB顯著降低了全因死亡率，這提示DCB治療DES-ISR的效果至少不劣于PES[7]。2017年美國經(jīng)導(dǎo)管心血管治療學(xué)術(shù)會議（TCT）公布的最新研究結(jié)果表明， DCB治療DES-ISR效果不劣于新一代藥物支架（Xience）[8]。也有研究持相反結(jié)果[9]，但是DCB與新一代藥物支架相比在LLL（6～9個月）、晚期（＞1年）靶病變和靶血管再次血運(yùn)重建、心原性死亡、心肌梗死和支架內(nèi)血栓發(fā)生率等方面無顯著差異。隨著DCB治療ISR的臨床試驗(yàn)結(jié)果的陸續(xù)發(fā)表，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）和歐洲心胸外科學(xué)會（EACTS）在2014年的心肌血運(yùn)重建指南中已將DCB治療ISR列為Ⅰ類推薦, A級證據(jù)[10]。2016年中國專家共識同樣推薦DCB用于治療ISR[11]。

2 藥物涂層球囊在小血管病變中的應(yīng)用

冠脈小血管的內(nèi)徑為2.25～2.80 mm。由于冠脈小血管管徑小，置入支架后管腔丟失比例高，ISR發(fā)生率仍然很高。而DCB治療小血管病變避免了支架置入，能夠顯著增加晚期管腔直徑，減少ISR發(fā)生，可能是治療小血管病變的優(yōu)選方案。

研究表明，與BMS+DCB方案相比，單純DCB治療小血管病變能夠降低靶病變再狹窄率及MACE發(fā)生率，這提示單純DCB處理小血管病變優(yōu)于BMS+DCB方案[12]。 與DES相比，DCB在LLL、靶病變再次血運(yùn)重建（TLR）以及MACE發(fā)生率等方面與DES相當(dāng)，甚至優(yōu)于DES[13]。這提示DCB治療小血管病變效果至少不劣于DES。基于以上證據(jù)，歐洲批準(zhǔn)DCB治療小血管病變。2016年中國專家共識也提出單純DCB可能是小血管病變治療的優(yōu)選方案[11]。

3 藥物涂層球囊在分叉病變中的應(yīng)用

對于分叉病變的介入治療，不論是單支架還是雙支架策略，MACE發(fā)生率和邊支再狹窄率仍然高達(dá)15%～20%。從世界范圍內(nèi)DCB治療分叉病變的多個注冊研究結(jié)果來看，DCB治療分叉病變展現(xiàn)出了預(yù)期優(yōu)勢[14]。在分叉病變中，DCB擴(kuò)張邊支后，僅出現(xiàn)A型夾層或B型夾層，彈性回縮不超過30%[15]，邊支LLL僅為0.04～0.12 mm[16]。有研究使用DCB對主支和邊支預(yù)擴(kuò)張，主支采用必要時支架術(shù)，4個月隨訪無MACE發(fā)生和邊支閉塞發(fā)生，提示DCB治療分叉病變安全、有效[17]。2013年德國專家共識指出，分叉病變在普通球囊充分預(yù)擴(kuò)張后，主支和邊支使用DCB治療安全、可行，但是如果在DCB擴(kuò)張過程中出現(xiàn)嚴(yán)重夾層，則需置入支架[18]。

4 藥物涂層球囊治療中出現(xiàn)冠狀動脈夾層的對策

在DCB治療小血管病變或者分叉病變過程中難免出現(xiàn)冠脈夾層。2013年德國專家共識[18]指出，DCB治療小血管病變時如果沒有夾層或者僅為A、B型夾層，并且心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）血流Ⅲ級，管腔殘余狹窄≤30%，DCB治療即可。如果出現(xiàn)C-F型夾層，TIMI血流＜Ⅲ級或管腔殘余狹窄＞30%，則需置入支架。在分叉病變中，如果沒有夾層或者僅為A、B型夾層，并且TIMI血流Ⅲ級，管腔殘余狹窄≤30%，于邊支和主支先后行DCB擴(kuò)張即可。如果出現(xiàn)C-F型夾層，TIMI血流＜Ⅲ或管腔殘余狹窄＞30%，需要主支置入支架，邊支采用必要時支架術(shù)。

5 藥物涂層球囊在其他病變中的應(yīng)用

在急性冠脈綜合征（ACS）的發(fā)病中，血栓扮演著非常重要的作用。由于血栓限制DCB表面藥物的釋放，使其表面藥物不能充分釋放在血管壁上，達(dá)不到抗血管平滑肌細(xì)胞增殖的效果，其療效也劣于BMS及DES[19]。因此，在ACS患者中，不推薦使用DCB。對于慢性完全閉塞病變（CTO），普通球囊預(yù)擴(kuò)張后通常出現(xiàn)嚴(yán)重冠脈夾層，因此不推薦DCB用于CTO的治療。

6 使用藥物涂層球囊的注意事項(xiàng)

在使用DCB之前，首先使用傳統(tǒng)或半順應(yīng)性球囊（球囊/血管直徑比率 0.8～1.0）預(yù)擴(kuò)張。如果擴(kuò)張不充分或者遇到復(fù)雜病變，選用非順應(yīng)性球囊或切割球囊充分預(yù)擴(kuò)張。充分預(yù)擴(kuò)張后，造影顯示血管沒有夾層，或者A、B 型夾層；TIMI 血流Ⅲ級；殘余狹窄 ≤30%，使用DCB治療安全、有效，否則需要支架置入。使用DCB時，為了避免DCB表面的藥物溶解，DCB進(jìn)入體內(nèi)后，要快速送達(dá)冠脈病變處，在2 min內(nèi)以適當(dāng)?shù)膲毫U(kuò)張，建議持續(xù)擴(kuò)張30～60 s。另外，要確保 DCB覆蓋預(yù)處理部位長度并超出病變兩端各2～3 mm[18]。

7 結(jié)語

DCB作為一種新的介入治療技術(shù)，具有操作簡單、雙重抗血小板時間短、術(shù)后出血風(fēng)險低等優(yōu)點(diǎn)，并且在冠脈病變尤其ISR病變和小血管病變治療中得到了充足的證據(jù)。對于腎功能衰竭、出血風(fēng)險高、近期需要手術(shù)及拒絕置入支架的患者，DCB治療冠脈病變可能是優(yōu)先選擇。