馬昌榕,蔣桔泉

1 臨床資料

患者女性，66歲，因“突發(fā)胸悶、黑矇6小時余”入院?；颊哂?018-04-17下午17:00左右無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，伴出汗、黑矇、乏力等不適，無意識喪失、頭疼、胸痛、心慌、呼吸困難、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、發(fā)熱、畏寒等癥狀，持續(xù)不能緩解，為求進(jìn)一步診療，來我院急診。

患者既往體健。查體：體溫36.6℃，脈搏55次/min，呼吸19次/min，血壓85/54 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。神志差，余心、肺、腹查體均未見明顯異常。輔助檢查：心電圖示（圖1）：竇性心動過緩，V2～6、Ⅰ、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段上斜性壓低0.1～0.5 mV，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段水平性壓低，V2～6導(dǎo)聯(lián)T波高尖，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高約0.2 mV。2018-04-17晚上22:55查肌鈣蛋白T為0.088 ng/ml（正常值為小于0.02 ng/ml）；肝腎功能、電解質(zhì)等均未見明顯異常。2018-04-20復(fù)查肌鈣蛋白T為1.430 ng/ml。初步診斷“冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死、心原性休克、Killip心功能分級Ⅳ級”。給予替格瑞洛180 mg口服+阿司匹林片300 mg嚼服處理。

圖1 入院時心電圖

急診冠狀動脈造影示（圖2）：左主干無狹窄，左前降支狹窄最重處位于第一對角支發(fā)出前后，狹窄程度約95%，隱約可見血栓影。左回旋支中段發(fā)出第一鈍緣支后可見程度約80%狹窄，遠(yuǎn)段未見明顯狹窄。右冠狀動脈未見明顯狹窄。結(jié)合造影結(jié)果考慮左前降支為罪犯血管，術(shù)中左前降支置入2枚支架。

術(shù)后復(fù)查該心電圖特點(diǎn)消失，隨后T波動態(tài)變化倒置。

圖2 支架置入術(shù)前冠狀動脈造影

2 討論

臨床上對于急性心肌梗死處理，比較重視依據(jù)ST段是否抬高而判斷是否屬于急性冠狀動脈閉塞。de Winter等[1]于2008年描述了一種非ST段抬高心電圖，等同于ST段抬高，其預(yù)示冠狀動脈左前降支近段閉塞，需立即開通血管行再灌注治療。其心電圖特點(diǎn)為：（1）V1～6導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型壓低1～3 mm，T波高尖對稱；（2）絕大部分aVR導(dǎo)聯(lián)可見ST段抬高1～2 mm；（3）其他如：QRS波通常不增寬或輕度增寬、胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良。患者多為男性、較年輕以及有高膽固醇血癥，罪犯血管均在左前降支近段，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后de Winter ST-T改變會消失等。本例患者為老年女性患者，心電圖符合de Winter ST-T改變，冠狀動脈造影示左前降支重度狹窄并伴急性血栓，術(shù)后復(fù)查該心電圖特點(diǎn)消失，隨后T波動態(tài)變化倒置。

由于此類心電圖沒有ST段抬高表現(xiàn)，易被忽視其危險性而歸類于非急性ST段抬高型心肌梗死。雖該患者合并心原性休克屬于極高危，即使忽視de Winter ST-T 改變，按照急性冠狀動脈綜合征急診快速診療指南[2]，2小時內(nèi)緊急處理亦不會過于耽誤再灌注時間。但對于中高危患者，無疑會延誤再灌注時間，增加危險性。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)此類心電圖變化時，應(yīng)重視，并按照急性ST段抬高型心肌梗死流程處理，積極行急診冠狀動脈造影及再灌注治療。