李堅(jiān)，彭吒 綜述，何剪太 審校

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 肝膽腸外科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的胃腸道惡性腫瘤之一，其中低位、超低位直腸癌占全部直腸癌的70.0%～80.0%[1]。臨床上，通常將腫瘤下緣距肛緣5～8 cm的直腸癌稱(chēng)為低位直腸癌，而距離肛緣5 cm以下的直腸癌則稱(chēng)為超低位直腸癌[2]。自從1908年MILES首次提出腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（abdominoperineal resection，APR）后，迅速成為低位、超低位直腸癌根治的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。根據(jù)MILES的觀點(diǎn)，低位、超低位直腸癌不存在保肛可能。但是隨著對(duì)直腸癌生物學(xué)規(guī)律的深入研究，越來(lái)越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)低位、超低位直腸癌仍有保肛可能，而外科技術(shù)的發(fā)展及器械的改進(jìn)，為此類(lèi)直腸癌實(shí)現(xiàn)保肛提供了更多機(jī)會(huì)。本文就低位、超低位直腸癌保肛的理論、術(shù)式及原則做一歸納總結(jié)。

1 低位、超低位直腸癌保肛的理論基礎(chǔ)

早期認(rèn)為直腸癌向腫瘤遠(yuǎn)端浸潤(rùn)在4 cm左右，提出腫瘤遠(yuǎn)端切除距離腫瘤至少為5 cm，才能保證腫瘤下端切緣陰性[4]。但是越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤向遠(yuǎn)端腸壁浸潤(rùn)極少超過(guò)2 cm，遠(yuǎn)端切除距離＞2 cm即可保證良好的腫瘤學(xué)預(yù)后[5]?！? cm規(guī)則”的出現(xiàn)大大拓展了低位、超低位直腸癌的保肛范圍。最近的一項(xiàng)文獻(xiàn)分析甚至認(rèn)為借助術(shù)中冰凍切片排除遠(yuǎn)端切緣陽(yáng)性后，遠(yuǎn)端切除距離＜2 cm與＞2 cm并不會(huì)影響腫瘤學(xué)預(yù)后，甚至5 mm的遠(yuǎn)切緣距離也是安全的[6]。

MILES還認(rèn)為，低位直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移存在向上、側(cè)方和向下3個(gè)方向。為了達(dá)到根治性切除，必須廣泛切除全部直腸、肛提肌、肛門(mén)括約肌、肛周皮膚及周?chē)窘M織。但是隨后進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)低位直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移仍然是以沿著直腸上血管向上轉(zhuǎn)移為主，其次為沿著直腸中血管向髂內(nèi)血管周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移，只有當(dāng)向上轉(zhuǎn)移通路阻塞時(shí)才會(huì)出現(xiàn)向下轉(zhuǎn)移[7]。GRINNELL等[7]觀察的75例標(biāo)本中，62例行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，其中僅有1例標(biāo)本發(fā)現(xiàn)有腫瘤下方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這例患者同時(shí)伴有上方淋巴通路阻塞。因此，理論上，低位直腸癌的根治性切除僅需清掃上方和側(cè)方淋巴結(jié)，不需過(guò)度清掃腫瘤下方淋巴組織。事實(shí)上，行全直腸系膜切除、清掃直腸上血管、腸系膜下血管區(qū)域淋巴結(jié)已經(jīng)成為共識(shí)，但是對(duì)于是否常規(guī)清掃側(cè)方淋巴結(jié)，目前仍有較大爭(zhēng)議。根據(jù)日本大腸癌分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，側(cè)方淋巴結(jié)是指沿著髂內(nèi)血管、髂總血管和閉孔神經(jīng)分布的淋巴結(jié)[8]。研究發(fā)現(xiàn)，低位直腸癌出現(xiàn)側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)是11.3%～40.3%[9-14]，其中單純側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而不伴有上方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者并不少見(jiàn)[15-16]。日本是較早開(kāi)展側(cè)方淋巴結(jié)清掃的國(guó)家，多項(xiàng)研究證實(shí)側(cè)方淋巴結(jié)清掃可顯著降低局部復(fù)發(fā)率和延長(zhǎng)患者生存期，日本大腸癌研究會(huì)已經(jīng)推薦將側(cè)方淋巴結(jié)清掃作為低位直腸癌根治的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，同時(shí)為了改變側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)后嚴(yán)重的性功能和泌尿功能障礙發(fā)生率高的局面，日本也已經(jīng)積極開(kāi)展保留自主神經(jīng)的側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)，效果良好。最近，F(xiàn)UJITA等[17]發(fā)布了一項(xiàng)日本隨機(jī)對(duì)照研究（JCOG0212）的長(zhǎng)期預(yù)后報(bào)告，該研究比較了對(duì)術(shù)前評(píng)估側(cè)方淋巴結(jié)陰性的低位直腸癌患者行預(yù)防性側(cè)方淋巴結(jié)清掃的利弊，發(fā)現(xiàn)盡管側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、出血更多，但是3或4級(jí)并發(fā)癥的發(fā)生率與不行側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術(shù)組無(wú)顯著差別，而且發(fā)現(xiàn)即使術(shù)前評(píng)估淋巴結(jié)陰性，術(shù)后病理也證實(shí)有7.0%的陽(yáng)性率。側(cè)方淋巴結(jié)陽(yáng)性患者行側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)后5年生存率可達(dá)到45.1%。但是在歐美等西方國(guó)家，由于新輔助放化療的廣泛開(kāi)展，已經(jīng)基本拋棄了側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)[18]，主要涉及以下幾個(gè)原因：①側(cè)方淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移往往是全身系統(tǒng)性轉(zhuǎn)移的一部分，預(yù)后差，側(cè)方淋巴結(jié)清掃并不會(huì)降低局部復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)生存期[19-20]；②側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，尤其是術(shù)后容易出現(xiàn)性功能障和泌尿功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[21]；③隨著術(shù)前新輔助放化療廣泛開(kāi)展，其作用不亞于側(cè)方淋巴結(jié)清掃[22]。盡管關(guān)于側(cè)方淋巴結(jié)清掃的爭(zhēng)論仍將持續(xù)，但是對(duì)于低位直腸癌淋巴引流規(guī)律的再認(rèn)識(shí)為保肛手術(shù)提供了重大理論依據(jù)。

2 低位、超低位直腸癌保肛的技術(shù)基礎(chǔ)

2.1 全直腸系膜切除術(shù)

HEALD于1982年首次提出全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）的概念，是直腸癌治療的里程碑事件[23]。其理論基礎(chǔ)是盆腔筋膜臟層和壁層之間存在一個(gè)外科平面，直腸癌浸潤(rùn)通常局限于此范圍內(nèi)，這一平面為腫瘤的完整切除設(shè)定了范圍[19]。其要求在盆筋膜臟壁兩層之間銳性解剖，保證盆筋膜臟層（直腸固有筋膜）的完整性，盡可能銳性游離直腸系膜，連同腫瘤遠(yuǎn)側(cè)系膜整塊切除。技術(shù)上要求腸壁遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥2 cm，直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥5 cm或切除全直腸系膜。通過(guò)在骶前間隙的銳性解剖及離斷骶骨直腸韌帶，直腸牽拉后還可以增加3～5 cm的距離[24]，這使得部分術(shù)前評(píng)估無(wú)法保肛的部分患者也可以實(shí)現(xiàn)保肛。HEALD和RYALL于1986年報(bào)道了115例根治性切除術(shù)患者，手術(shù)遵循全直腸系膜切除原則，僅有3例出現(xiàn)盆腔局部復(fù)發(fā)[25]。實(shí)踐證明，遵循TME原則能夠顯著降低低位直腸癌的局部復(fù)發(fā)率，提高保肛手術(shù)成功率及術(shù)后5年生存率，強(qiáng)調(diào)在正確的層面進(jìn)行解剖，有利于最大限度保持術(shù)后泌尿生殖系統(tǒng)功能。這一理論的提出迅速為各國(guó)外科學(xué)家所接受，并成為直腸癌治療必須遵循的基本原則。評(píng)價(jià)的TME操作的質(zhì)量有兩個(gè)指標(biāo)：一是切面必須光滑完整，避免腫瘤殘留；二是保證環(huán)周切緣陰性。環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM），為腫瘤浸潤(rùn)最深處與直腸系膜切除邊界間的最短距離。當(dāng)該距離＜1 mm時(shí)被定義為環(huán)周切緣陽(yáng)性。陽(yáng)性是直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)后因素，是評(píng)價(jià)能否達(dá)到R0切除的重要指標(biāo)。由于磁共振對(duì)于盆腔軟組織具有良好的分辨率，用于術(shù)前評(píng)估環(huán)周切緣狀況，準(zhǔn)確率可達(dá)到88.0%[26]，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南已經(jīng)推薦盆腔磁共振作為直腸癌術(shù)前常規(guī)檢查。對(duì)于術(shù)前評(píng)估環(huán)周切緣陽(yáng)性的低位、超低位直腸癌患者，通過(guò)新輔助放化療，使腫瘤縮小或降期后仍有機(jī)會(huì)行保肛治療。由于磁共振評(píng)估CRM存在假陰性可能，術(shù)者在手術(shù)操作中仍應(yīng)借助術(shù)中所見(jiàn)或術(shù)中快速冰凍切片行環(huán)周切緣狀態(tài)的評(píng)估。如果發(fā)現(xiàn)CRM陽(yáng)性，則應(yīng)及時(shí)擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，避免腫瘤殘留。

2.2 保留盆腔自主神經(jīng)技術(shù)

盆腔自主神經(jīng)包括上腹下叢、腹下神經(jīng)、盆內(nèi)臟神經(jīng)、盆腔神經(jīng)叢及盆腔神經(jīng)叢傳出神經(jīng)的分支，是由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)纖維共同構(gòu)成的混合神經(jīng)叢。交感神經(jīng)纖維起源于胸12至腰2的交感神經(jīng)節(jié)，繞行腸系膜下動(dòng)脈根部，在腹主動(dòng)脈前形成上腹下叢，然后在腹主動(dòng)脈分叉處形成左、右腹下神經(jīng)，沿骨盆壁和髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)進(jìn)入盆腔神經(jīng)叢的后上角。副交感神經(jīng)起源于骶2至骶4的內(nèi)臟傳入纖維，發(fā)自相應(yīng)骶孔并經(jīng)骶前孔進(jìn)入盆腔神經(jīng)叢下角，稱(chēng)盆內(nèi)臟神經(jīng)；腹下神經(jīng)、盆內(nèi)臟神經(jīng)構(gòu)成盆腔神經(jīng)叢，位于腹膜反折下直腸兩側(cè)，發(fā)出分支以支配男性和女性的盆腔泌尿生殖器官。盆腔神經(jīng)叢位于盆底，由于骨盆深部空間狹小，對(duì)于盆腔神經(jīng)叢的保護(hù)技術(shù)要求高。位于盆底的直腸腫瘤導(dǎo)致局部空間進(jìn)一步縮小，而腫瘤的生長(zhǎng)往往導(dǎo)致局部組織結(jié)構(gòu)不清，更加增加了保留盆腔自主神經(jīng)的難度。腹下神經(jīng)主司射精功能，而盆內(nèi)臟神經(jīng)主司勃起和排尿功能，一旦損傷，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。為了保護(hù)盆神經(jīng)叢，始終強(qiáng)調(diào)在正確的層面進(jìn)行解剖，在保證直腸固有筋膜完整的前提下，盡量靠近直腸系膜側(cè)游離直腸。盆神經(jīng)叢位于髂內(nèi)動(dòng)脈前內(nèi)側(cè)的盆壁，呈棱形篩網(wǎng)狀環(huán)繞直腸壺腹的雙側(cè)方。并發(fā)出支配直腸的自主神經(jīng)走行于側(cè)韌帶中。直腸中動(dòng)脈可穿過(guò)盆叢參與構(gòu)成側(cè)韌帶。由于中國(guó)人的直腸中動(dòng)脈相對(duì)較細(xì)，甚至缺如，在處理直腸側(cè)韌帶時(shí)，盡量使用超聲刀在直腸壁外側(cè)1或2 cm處銳性離斷，避免鉗夾損傷盆神經(jīng)叢。保留盆腔自主神經(jīng)技術(shù)（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）與傳統(tǒng)手術(shù)相比，對(duì)排尿和性功能的影響程度顯著降低，患者生活質(zhì)量明顯提高，而局部復(fù)發(fā)率及長(zhǎng)期存活率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[27]。

2.3 對(duì)正?？乇闵頇C(jī)制的深入研究

直腸是長(zhǎng)約12～15 cm的肌性管道，遠(yuǎn)端與肛管相連，有儲(chǔ)存糞便的作用，腸壁上分布有神經(jīng)末梢和感受器，可以感受直腸機(jī)械牽張刺激。外括約肌、內(nèi)括約肌和恥骨直腸肌是控制排便的機(jī)械屏障。直腸在正常情況下沒(méi)有糞便。當(dāng)近端結(jié)腸收縮，將糞便推送至直腸引起擴(kuò)張，位于腸壁上的神經(jīng)末梢和機(jī)械感受器受到刺激，人體即會(huì)感覺(jué)便意并引起排便反射，使肛門(mén)內(nèi)括約肌和外括約肌舒張，觸發(fā)排便。如果便意來(lái)的不恰當(dāng)，機(jī)體也可通過(guò)自主收縮外括約肌使得排便排氣完全停止。根據(jù)CASTON研究，在直腸壁與內(nèi)外括約肌之間存在直腸反射弧，其感受器和輸入纖維在直腸上部較少，越往下分布越多。直腸全部切除后，直腸壁與括約肌間的反射弧被破壞，導(dǎo)致手術(shù)后缺乏直腸感覺(jué)（便意）。待糞便流出肛門(mén)與皮膚接觸后才引起肛門(mén)括約肌隨意收縮，即部分性失禁。因此，CASTON認(rèn)為保留直腸下段3或4 cm是保持正常排便控制的重要條件[28]。在手術(shù)過(guò)程中，盡量保留部分直腸有助于實(shí)現(xiàn)術(shù)后良好的控便功能。超低位直腸癌為了達(dá)到根治性切除的要求，需要切除幾乎全部的直腸，然后將直徑小的結(jié)腸拖入盆腔進(jìn)行吻合，部分極低位直腸癌為了獲得陰性切緣，甚至需要切除部分或全部?jī)?nèi)括約肌。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)括約肌在肛門(mén)靜息壓力的維持中發(fā)揮50.0%～85.0%的作用[29]。毫無(wú)疑問(wèn)，由于新直腸儲(chǔ)存能力下降和肛門(mén)括約肌功能減退，患者術(shù)后往往發(fā)生控便功能障礙，表現(xiàn)為污糞、大便次數(shù)增多，排便緊迫、甚至肛門(mén)失禁。但是進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在施行了經(jīng)肛門(mén)內(nèi)括約肌切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）的患者中，肛門(mén)靜息壓力在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)顯著下降，隨后逐漸恢復(fù)，至術(shù)后第12個(gè)月左右，基本恢復(fù)至正常水平。而與肛門(mén)外括約肌密切相關(guān)的最大擠注壓力在ISR術(shù)后也會(huì)立即顯著下降，并于3個(gè)月內(nèi)基本恢復(fù)正常[29]。而隨著時(shí)間的推移，新直腸的儲(chǔ)便功能也會(huì)出現(xiàn)一定程度的代償。因此，對(duì)于大多數(shù)患者而言，功能障礙是一個(gè)暫時(shí)的過(guò)程，而非永久性損害。

2.4 新型外科器械和設(shè)備的使用提高了超低位保肛的成功率

由于骨盆呈漏斗形，越靠近肛門(mén)，空間越狹小，尤其是肥胖及男性患者，在盆底行手工吻合極其困難，這也是制約低位、超低位直腸癌行保肛手術(shù)的重要原因。隨著吻合器在低位超低位直腸癌術(shù)中的廣泛應(yīng)用，尤其是雙吻合技術(shù)的推廣，使得在盆底完成腸道重建變得更易實(shí)現(xiàn)。其優(yōu)點(diǎn)在于遠(yuǎn)端腸管一次性閉合減少了荷包縫合時(shí)腸壁的皺褶和重疊，改善了吻合口的張力和血運(yùn)，預(yù)防可能引起吻合口瘺的潛在因素，且雙吻合后其吻合口牢固光滑，血供良好，易于愈合，縮短了手術(shù)時(shí)間。在TME的基礎(chǔ)上運(yùn)用雙吻合器是低位直腸癌保肛手術(shù)的一大進(jìn)展，進(jìn)一步降低了腫瘤的復(fù)發(fā)率[30]。自1990年起，腹腔鏡開(kāi)始應(yīng)用于直腸癌的治療，多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)了腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的腫瘤學(xué)安全性，其具有術(shù)中出血更少，術(shù)后恢復(fù)更快的優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡在盆底可獲得清晰、放大的圖像，有利于對(duì)盆底的正確解剖及內(nèi)臟神經(jīng)的保護(hù)。近年來(lái)，達(dá)芬奇（DaVinci）機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)延伸了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)理念，具有切口小、三維術(shù)野清晰、出血少、切口感染率低、術(shù)后腸粘連輕和腸梗阻發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，目前，在國(guó)內(nèi)的部分大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)引入了達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)，并用于低位超低位直腸癌的治療，顯示效果良好。西南醫(yī)院報(bào)道了達(dá)芬奇機(jī)器人治療超低位直腸癌的85例患者，保肛成功率為61.0%，優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)[31]。

3 低位、超低位直腸癌保肛手術(shù)的術(shù)式選擇

低位、超低位直腸癌保肛術(shù)式呈現(xiàn)多樣化，本文對(duì)目前主流保肛術(shù)式做一歸納總結(jié)。

3.1 經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)

經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)（transanal local excision，TAE）適用于較大息肉、局灶癌變或早期直腸癌且距離肛緣較近的腫瘤的治療。根據(jù)2015 NCCN指南，距離肛緣8 cm以?xún)?nèi)，占據(jù)腸周＜30.0%，最大直徑＜3 cm，T1期和分化好的腫瘤可行局部切除術(shù)[32]。局部切除術(shù)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，不涉及盆腔解剖，避免損傷盆腔自主神經(jīng)，避免了吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。但是即使是T1期直腸癌，如果腫瘤侵犯黏膜下層，患者仍然存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，且風(fēng)險(xiǎn)程度與腫瘤浸潤(rùn)深度密切相關(guān)。KITAJIMA等[33]研究發(fā)現(xiàn)，如果腫瘤浸潤(rùn)黏膜下層超過(guò)3 mm，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)到20.0%～25.0%。故單純經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)由于無(wú)法行區(qū)域淋巴結(jié)清掃而有淋巴結(jié)殘留的可能，術(shù)者需嚴(yán)格把握手術(shù)指征。超聲內(nèi)鏡對(duì)早期直腸癌的浸潤(rùn)深度分辨率較高，可用于篩選病例。1988年，BUESS等[34]開(kāi)始采用經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（transanalendoscopic microsurgery，TEM）治療較大的無(wú)蒂腺瘤和早期直腸癌，尤其是距離肛緣較遠(yuǎn)而傳統(tǒng)經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)（transanal excision，TAE）無(wú)法處理的病灶。TEM是通過(guò)特制的直腸鏡充氣擴(kuò)張腸道后，置入可獲得立體圖像的內(nèi)鏡，在直視下切除病灶和縫合腸壁缺損。它可以全層切除病灶并保持腫瘤完整，獲得恰當(dāng)?shù)年幮郧芯?，具有?chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。

3.2 拖出式手術(shù)

1939年，由BABOCK首次提出，后經(jīng)BACON進(jìn)行了改進(jìn)，用于距離肛緣7～12 cm范圍內(nèi)直腸癌的治療[35]。首先在腹腔充分游離直腸，后方至尾骨，兩側(cè)至肛提肌、前方至前列腺或直腸陰道水平。再經(jīng)肛門(mén)拖出直腸，切除足夠腸段后將近端結(jié)腸在肛門(mén)外保留約7 cm的長(zhǎng)度，縫合腸壁與肛緣皮膚，待結(jié)腸與肛管愈合牢固后，二期手術(shù)切除肛門(mén)外多余腸段。實(shí)踐證實(shí)在圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后生存率及局部復(fù)發(fā)率方面，拖出式手術(shù)與MILES術(shù)相近，且術(shù)后肛門(mén)功能良好，避免了永久性結(jié)腸造口的困擾[36]。脫出式手術(shù)不存在吻合口，理論上無(wú)吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。但是由于需游離大段結(jié)腸，近端結(jié)腸在盆腔內(nèi)走行距離長(zhǎng)，需仔細(xì)判斷腸壁血運(yùn)情況，否則有出現(xiàn)腸壁壞死的風(fēng)險(xiǎn)。另外患者術(shù)后可能出現(xiàn)腸管回縮、肛門(mén)狹窄以及外露腸管分泌腸液導(dǎo)致局部感染、肛門(mén)不適等并發(fā)癥。

3.3 低位直腸腫瘤切除術(shù)

20世紀(jì)70年代開(kāi)始，MASON報(bào)道了一種通過(guò)后會(huì)陰途徑局部切除早期低位直腸癌或絨毛狀腺瘤的術(shù)式[37]。我國(guó)朝陽(yáng)醫(yī)院普外科也報(bào)道了聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)及后會(huì)陰途徑切除低位直腸癌[38]。該術(shù)式通過(guò)后會(huì)陰入路處理距離齒狀線2～5 cm范圍內(nèi)的直腸癌，把盆腔深部操作變成直視下、表淺手術(shù)，尤其有利于處理腫瘤下方的腸管。報(bào)道中13例患者均實(shí)現(xiàn)了R0切除，無(wú)1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，患者術(shù)后肛門(mén)功能良好。但是由于術(shù)中需要變換體位進(jìn)行操作，過(guò)程稍顯繁瑣且增加了手術(shù)時(shí)間，另外會(huì)陰部靠近肛門(mén)，容易出現(xiàn)傷口感染。

3.4 結(jié)腸肛管吻合術(shù)

1972年P(guān)ARK首次提出了結(jié)腸肛管吻合術(shù)（PARK術(shù)），適用于齒狀線上方2 cm處的腫瘤[39]。該術(shù)式要求經(jīng)腹部游離全部直腸至肛管直腸環(huán)，在腫瘤下方切斷直腸后取出標(biāo)本，然后經(jīng)肛門(mén)去除齒狀線上方殘余直腸黏膜，將近端結(jié)腸與齒狀線行間斷縫合。由于保留了完整的肛管直腸環(huán)，患者的控便功能基本正常。PARKS等[40]于1982年報(bào)道了79例行該手術(shù)的患者，其中8例患者術(shù)后形成了盆腔膿腫，70例患者術(shù)后評(píng)價(jià)了腸道功能，其中39例腸道功能基本正常，30例患者大便次數(shù)稍多，每天約3或4次，僅有1例患者出現(xiàn)了大便失禁，有6例患者術(shù)后出現(xiàn)了盆腔復(fù)發(fā)，32例患者中有21例存活超過(guò)3年，19例患者中有12存活超過(guò)5年，顯示出與腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?。由于腹腔鏡技術(shù)在直腸癌根治術(shù)中的廣泛應(yīng)用，在一些大的醫(yī)療中心，已經(jīng)開(kāi)始實(shí)施腹腔鏡輔助PARK術(shù)。李堅(jiān)等[41]報(bào)道了其團(tuán)隊(duì)于2006年9月-2010年12月實(shí)行了腹腔鏡輔助PARK術(shù)20例，手術(shù)可以經(jīng)肛門(mén)取出腫瘤，避免了腹部擴(kuò)大傷口，減少創(chuàng)傷，有利于美觀，手術(shù)效果良好，術(shù)后控便功能滿意。

3.5 直腸低位前切除術(shù)

直腸低位前切除術(shù)（low anterior resection，LAR）符合生理要求，為直腸切除術(shù)中保持排便功能效果最好的術(shù)式[30]。這種術(shù)式要求滿足一定標(biāo)準(zhǔn)：直腸應(yīng)從骶骨前間隙完全游離，兩側(cè)分離含有直腸中動(dòng)脈在內(nèi)的側(cè)韌帶，結(jié)腸應(yīng)與骨盆內(nèi)殘留直腸吻合。根據(jù)其吻合口的位置，在腹膜反折以下的稱(chēng)為低位前切除術(shù)，在肛提肌上緣與齒狀線之間則稱(chēng)為超低位前切除術(shù)（超LAR）[42]。現(xiàn)階段隨著管型吻合器和切割閉合器的廣泛使用，低位腸段的吻合難度大大降低，且操作更為簡(jiǎn)單省時(shí)，僅需保留2 cm的直腸末段即可完成吻合。吻合口在肛管直腸環(huán)上方，保留了直腸黏膜的排便神經(jīng)反射和完整的肛管直腸環(huán)，術(shù)后患者均能保持接近正常的肛門(mén)排便、排氣功能，被認(rèn)為是目前比較理想的中低位直腸癌根治保肛術(shù)式。

3.6 經(jīng)肛門(mén)內(nèi)括約肌切除術(shù)

如果腫瘤臨近齒狀線，即使游離全部直腸，也無(wú)法保證遠(yuǎn)端2 cm的安全距離。在腫瘤未侵犯肛提肌和外括約肌的前提下，可經(jīng)肛門(mén)切除部分或全部?jī)?nèi)括約肌，行結(jié)腸肛管吻合，即ISR術(shù)。手術(shù)通常分為兩組：腹部組按TME原則高位處理腸系膜下血管，游離全部直腸；會(huì)陰組則根據(jù)腫瘤位置決定肛門(mén)內(nèi)括約肌切除范圍，分為完全切除內(nèi)括約?。ㄔ诶s肌間溝切除），次全切除內(nèi)括約?。ㄔ邶X狀線和括約肌間溝之間切除）和部分切除內(nèi)括約肌（在齒狀線切除），與之對(duì)應(yīng)的，ISR通常分為完全I(xiàn)SR、次全I(xiàn)SR和部分ISR，然后通過(guò)結(jié)腸肛管手工吻合重建腸道連續(xù)性。ISR的出現(xiàn)，使得直腸癌保肛治療不再受制于腫瘤與肛緣的距離，部分極低位置直腸癌仍然有保肛的機(jī)會(huì)。ISR手術(shù)由于犧牲了部分或全部?jī)?nèi)括約肌，部分患者術(shù)后仍然可能面臨嚴(yán)重肛門(mén)失禁的風(fēng)險(xiǎn)。DENOST發(fā)現(xiàn)ISR術(shù)后，50.0%的患者控便功能良好，39.0%有輕微的大便失禁，11.0%出現(xiàn)了嚴(yán)重的大便失禁[43]。因此，有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前需充分評(píng)估患者肛門(mén)功能狀態(tài)。對(duì)于術(shù)前即存在肛門(mén)括約肌功能不良或肛門(mén)失禁患者，應(yīng)列為手術(shù)禁忌。由于吻合口位置低，近端結(jié)腸游離后在盆腔內(nèi)行程長(zhǎng)，吻合口愈合不良及裂開(kāi)是術(shù)后主要的并發(fā)癥，會(huì)繼發(fā)腹盆腔感染和吻合口狹窄等，同時(shí)影響肛門(mén)功能，所以對(duì)于ISR手術(shù)，推薦預(yù)防性造口[44]。

4 低位直腸癌保肛手術(shù)應(yīng)遵循的基本原則

盡管低位、超低位直腸癌保肛術(shù)式多樣，直腸癌患者的保肛治療是一個(gè)復(fù)雜的議題，需綜合考慮以下因素：腫瘤特性、患者年齡、機(jī)體體質(zhì)、病患心理以及外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)[45]。切忌為了提高保肛率而盲目實(shí)行保肛手術(shù)。對(duì)于超低位直腸癌的保肛治療，需遵循相關(guān)原則。

4.1 根治原則

惡性腫瘤的根治原則始終應(yīng)放在第1位，完整切除腫瘤及引流區(qū)域的淋巴組織，保證遠(yuǎn)切緣及CRM陰性是降低局部復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)生存期的根本保證。

4.2 無(wú)瘤原則

腫瘤細(xì)胞的種植是復(fù)發(fā)的重要原因，在手術(shù)操作過(guò)程中，腫瘤細(xì)胞可能隨著術(shù)者的雙手、器械的沾染而種植在其他區(qū)域，脫落的腫瘤細(xì)胞可以在遠(yuǎn)端腸管種植。故手術(shù)人員應(yīng)盡量避免直接接觸、擠壓瘤體，可以采用蒸餾水或化療藥物沖洗遠(yuǎn)端腸管，減少種植機(jī)會(huì)。

4.3 重視術(shù)前評(píng)估腫瘤分化狀態(tài)及分期

對(duì)于低分化或未分化腺癌，惡性程度高，極容易出現(xiàn)CRM陽(yáng)性及向腫瘤下方擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，故優(yōu)先考慮APR術(shù)。術(shù)前綜合直腸指檢、影像學(xué)資料等檢查進(jìn)行術(shù)前分期，對(duì)于T3、T4期或N+直腸癌，CRM陽(yáng)性率高，術(shù)后易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，最新版的NCCN指南已經(jīng)將其列為常規(guī)需行新輔助治療的情況。郁保銘等[46]報(bào)道了192例T3、T4期距肛緣＜6 cm的低位直腸癌患者中，經(jīng)術(shù)前化放療后，77.1%達(dá)到病理降期。175例施行了根治性切除術(shù)，166例完成保肛手術(shù)；結(jié)果單純局部復(fù)發(fā)率為3.6%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為8.9%，總復(fù)發(fā)率為12.5%，3年總生存率為92.6%。3年無(wú)病生存率為86.6%，總療效令人滿意。盡管新輔助治療在縮小腫瘤、使腫瘤降期及提高保肛率方面的作用毋庸置疑，但是也應(yīng)該看到，新輔助治療，尤其是放療，可使得局部血管變性，誘發(fā)慢性炎癥反應(yīng)，影響吻合口的愈合[47]。因此，對(duì)于已行新輔助治療的患者，推薦預(yù)防性造口，對(duì)預(yù)防吻合口瘺有積極作用[48]。

4.4 重視術(shù)前肛門(mén)功能狀態(tài)的評(píng)估

保肛手術(shù)的目的是盡量保留患者正?？乇愎δ?，而不是僅僅保留肛門(mén)形態(tài)，盡管已經(jīng)有大量的文獻(xiàn)研究報(bào)道了低位超低位直腸癌保肛治療后肛門(mén)功能狀態(tài)令人滿意，但是仍有部分患者術(shù)后面臨嚴(yán)重的肛門(mén)失禁。而術(shù)前肛門(mén)功能狀態(tài)是預(yù)測(cè)術(shù)后控便能力的重要指標(biāo)，應(yīng)該重視術(shù)前肛門(mén)功能狀態(tài)的評(píng)估。可綜合運(yùn)用直腸指檢、直腸肛管測(cè)壓、肛門(mén)電生理測(cè)試評(píng)估肛門(mén)功能。

4.5 相關(guān)實(shí)行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的絕對(duì)指征

①腫瘤侵犯肛門(mén)外括約肌或肛提肌；②術(shù)前評(píng)估患者CRM陽(yáng)性且對(duì)新輔助治療反應(yīng)差；③無(wú)法獲得遠(yuǎn)端切緣陰性狀態(tài)；④患者原有排便控制功能不全。

綜上所述，低位、超低位直腸癌的手術(shù)治療方法多樣，通過(guò)聯(lián)合新輔助治療及術(shù)后輔助治療，能夠極大的提高保肛率及治療效果，但是仍應(yīng)遵守直腸癌治療的基本原則，實(shí)現(xiàn)腫瘤根治與保留功能相統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)患者利益最大化。

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