商學(xué)謙，李簡(jiǎn)，趙虎

（北京大學(xué)第一醫(yī)院 胸外科，北京 100034）

胸腔鏡手術(shù)目前是胸外科的主流手術(shù)方式，可用于大部分胸外科疾病的治療。單孔胸腔鏡手術(shù)目前越來(lái)越多地應(yīng)用于胸外科領(lǐng)域。從2001年意大利MIGLIORE等[1]報(bào)道單孔胸腔鏡手術(shù)用于胸膜活檢，到GONZALEZ-RIVAS等[2-5]報(bào)道的單孔胸腔鏡用于肺葉切除及袖狀切除。這十幾年的發(fā)展見(jiàn)證了單孔胸腔鏡手術(shù)的進(jìn)步，同時(shí)安全性得到了保證。單孔胸腔鏡可以使手術(shù)切口更加美觀，同時(shí)減輕患者術(shù)后疼痛[6-9]。隨著科技的進(jìn)步，在腔鏡系統(tǒng)圖像顯示技術(shù)方面，高清技術(shù)普遍應(yīng)用，而3D顯像技術(shù)則將顯像方面進(jìn)一步提高。將單孔胸腔鏡技術(shù)和3D腔鏡系統(tǒng)結(jié)合在一起是一個(gè)新的嘗試，目前未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本科在2015年11月-2015年12月應(yīng)用3D胸腔鏡系統(tǒng)行單孔胸腔鏡手術(shù)7例，均取得了成功?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇北京大學(xué)第一醫(yī)院胸外科2015年11月-2015年12月應(yīng)用3D胸腔鏡系統(tǒng)行單孔胸腔鏡手術(shù)的患者，共7例。其中，男3例，女4例；縱隔腫物2例，手術(shù)時(shí)間分別為75 和83 min，術(shù)中出血量約10 ml。術(shù)后攜帶胸管時(shí)間分別為2及1 d。肺楔形切除2例，手術(shù)時(shí)間分別為47和78 min，術(shù)中出血量約5 ml。術(shù)后攜帶胸管時(shí)間分別為2和1 d。術(shù)后病理1例為良性腫物，1例為原位腺癌。肺癌根治手術(shù)3例，手術(shù)時(shí)間分別為138、180和196 min，術(shù)中出血量分別為100、20和15 ml。術(shù)后攜帶胸管時(shí)間分別為5、6和5 d。術(shù)后病理均為浸潤(rùn)性腺癌，2例分期為Ⅰa期，1例為Ⅱb期。

1.2 手術(shù)方法

本組患者6例采取全麻雙腔氣管插管，單肺通氣。1例右肺中葉切除患者采取全麻非氣管插管（喉罩）。體位均為側(cè)臥位，腋下墊起?？v隔腫物及肺上葉切除的患者手術(shù)切口選擇在第3肋間腋前線水平；肺下葉及中葉切除的患者切口選擇在第4肋間腋前線水平。切口置入切口保護(hù)套，胸腔鏡放置在切口的一側(cè)，術(shù)中大部分操作為吸引器及電刀配合完成，包括縱隔腫物及胸腺的切除、肺楔形切除、血管及支氣管的游離等。本科將普通吸引器加以改造，在吸引器頭端套上一段細(xì)胸管（附圖A和B），這樣一方面可以減少金屬吸引器對(duì)組織的損傷，同時(shí)也可以在協(xié)助分離組織時(shí)起到吸引作用。另外，在縫合時(shí)，吸引器還能起到止血鉗的作用（附圖C），協(xié)助完成縫合，減少了止血鉗與持針器的干擾。肺葉切除時(shí)支氣管均用電刀沿支氣管開(kāi)口處切斷，腔鏡下可吸收線連續(xù)縫合。右肺癌患者清掃第2、4、7、9組及第10～14組淋巴結(jié)。左肺癌患者清掃第4、5、6、7、9組及第10～14組淋巴結(jié)。

附圖 手術(shù)過(guò)程Attached fig. Operation process

2 結(jié)果

本組7例患者均在3D胸腔鏡系統(tǒng)下行單孔胸腔鏡下順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸及更換普通胸腔鏡操作系統(tǒng)患者。術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)重大術(shù)后并發(fā)癥，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，均順利出院。所有患者術(shù)中均未輸血，術(shù)后及隨訪3個(gè)月期間均無(wú)出血、肺不張、胸腔包裹性積液、支氣管胸膜瘺和乳糜胸等并發(fā)癥，惡性腫瘤患者影像學(xué)復(fù)查無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。

3 討論

隨著科技進(jìn)步，胸腔鏡系統(tǒng)及手術(shù)器械發(fā)展迅速。從普通腔鏡發(fā)展到高清腔鏡、3D腔鏡、機(jī)器人系統(tǒng)；從普通血管鉗、結(jié)扎線發(fā)展到腔鏡器械、雙關(guān)節(jié)器械、不同種類(lèi)的能量平臺(tái)、腔鏡下切割縫合器、生物夾和鈦夾等，從而使手術(shù)時(shí)間大大縮短，給患者帶來(lái)的痛苦越來(lái)越小，提高患者的生活質(zhì)量。

由于設(shè)備、器械的更新，使得手術(shù)切口逐步縮小，手術(shù)創(chuàng)傷越來(lái)越小，從最初的多孔胸腔鏡手術(shù)逐步發(fā)展到單孔胸腔鏡手術(shù)。目前的單孔胸腔鏡技術(shù)已經(jīng)能完成部分胸外科手術(shù)操作，從而給患者帶來(lái)更美觀、疼痛感更小的術(shù)后體驗(yàn)[6-9]，同時(shí)安全性也能夠得到保證[10-11]。單孔胸腔鏡更接近開(kāi)放手術(shù)的觀察角度，對(duì)于大部分胸外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)可接受度高。目前單孔胸腔鏡手術(shù)中最大的問(wèn)題是手術(shù)器械與腔鏡鏡頭的相互干擾、手術(shù)器械活動(dòng)困難及視野局限且缺乏層次感。本科在單孔胸腔鏡手術(shù)操作中有一些體會(huì)：首先，手術(shù)過(guò)程中習(xí)慣將胸腔鏡鏡頭放置于切口背側(cè)端，予以固定，這樣可減少鏡頭干擾，同時(shí)利于改變腔鏡方向；其次，本科目前采用電刀配合吸引器完成大部分離、切除的操作，這樣可以保證最少的器械通過(guò)切口，將器械間的干擾減小到最小。本科大部分手術(shù)均采用此方法，收到了良好的效果。這種方法可使得部分患者的切口縮小到2 cm。單孔胸腔鏡切口靠近腹側(cè)，對(duì)于清掃隆突下淋巴結(jié)來(lái)說(shuō)視野有一定局限。部分患者通過(guò)氣管前方清掃隆突下淋巴結(jié)，取得較好效果。

目前常規(guī)胸腔鏡是二維圖像顯示，可達(dá)到高清顯示要求。但其最大缺點(diǎn)在于圖像景深感不足，對(duì)手術(shù)操作和術(shù)中解剖辨認(rèn)帶來(lái)影響，這種影響對(duì)于單孔胸腔鏡尤為突出。3D電視胸腔鏡可以彌補(bǔ)常規(guī)胸腔鏡的不足。它還原了體內(nèi)的三維世界，改善了術(shù)者的視覺(jué)效果和對(duì)深度的感知[12-13]，還原了真實(shí)的三維立體手術(shù)視野，使術(shù)中切割、分離和縫合等動(dòng)作變得相對(duì)安全、更加精確，避免了術(shù)中不必要的損傷。同時(shí)提高了術(shù)者的手眼協(xié)調(diào)能力[14]，更加符合精準(zhǔn)醫(yī)療理念，在熟練操作后可縮短手術(shù)時(shí)間[15]。在肺部手術(shù)中，術(shù)者可以更加清晰地觀察血管之間的間隙，相對(duì)安全地游離肺動(dòng)、靜脈，使手術(shù)更加安全。憑借景深優(yōu)勢(shì)，術(shù)者可以更安全地分離血管、氣管與其深部組織的粘連，為游離和切斷血管、氣管提供幫助。在清掃縱隔淋巴結(jié)時(shí)，3D高清視野可以充分暴露大血管、氣管和食管，使淋巴結(jié)的清掃更加徹底和安全。在3D視野下進(jìn)行支氣管殘端縫合操作，從進(jìn)針到出針均能清晰、精準(zhǔn)的定位，降低了縫合難度，使得吻合操作時(shí)間縮短。在縱隔腫瘤手術(shù)中，3D視野可以更清晰地暴露左、右無(wú)名靜脈以及胸腺靜脈，將術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)降低。但3D腔鏡系統(tǒng)也有其欠缺的部分，術(shù)者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)需佩戴3D偏振眼鏡，有部分醫(yī)生感覺(jué)較難適應(yīng)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)頭暈、眼部不適及疲勞感。但隨著技術(shù)進(jìn)步，裸眼3D技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用到臨床中，2015年廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院何建行主任完成了首例裸眼3D胸腔鏡下肺癌根治手術(shù)，相信這項(xiàng)技術(shù)會(huì)逐步推廣，造福更多的患者。

達(dá)芬奇腔鏡系統(tǒng)是當(dāng)代最先進(jìn)的外科手術(shù)系統(tǒng)，越來(lái)越多的應(yīng)用于胸外科領(lǐng)域。它有著更高的精確性和穩(wěn)定性；可以為術(shù)者提供高清晰的三維圖像。其機(jī)械臂系統(tǒng)可使鏡下手術(shù)器械重現(xiàn)人手動(dòng)作從而達(dá)到手眼協(xié)調(diào)。同時(shí)能夠使遠(yuǎn)程操作成為可能。目前達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)已應(yīng)用到一些胸部腫瘤切除手術(shù)中。但達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)也有不足之處。其整體設(shè)備占用空間大，術(shù)前的準(zhǔn)備工作需要較長(zhǎng)時(shí)間。此外，系統(tǒng)整體價(jià)格昂貴、開(kāi)機(jī)費(fèi)用及耗材價(jià)格昂貴，這也是限制達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)推廣的原因。目前達(dá)芬奇腔鏡系統(tǒng)需多個(gè)操作孔才能實(shí)現(xiàn)手術(shù)，無(wú)法進(jìn)行單孔胸腔鏡手術(shù)，這也是其在胸外科領(lǐng)域進(jìn)一步發(fā)展的不利因素。3D腔鏡系統(tǒng)既能夠達(dá)到達(dá)芬奇系統(tǒng)的顯示優(yōu)勢(shì)，同時(shí)能在單孔手術(shù)中應(yīng)用，整體費(fèi)用與普通腔鏡相同，這是解決目前問(wèn)題最好的方式。

3D胸腔鏡技術(shù)的開(kāi)展和普及，有希望成為未來(lái)胸外科微創(chuàng)的主流。雖然本研究收到了較好的效果，但觀察人數(shù)較少，需要更大的樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，3D胸腔鏡系統(tǒng)在單孔胸腔鏡手術(shù)中可以安全地使用，提高術(shù)者術(shù)中體驗(yàn)，增加安全性。

參 考 文 獻(xiàn)：

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