顏小丹，周金虎，張金順，王超，張玉，葉麗萍

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 臨海 317000）

消化道黏膜下腫瘤是一類起源于黏膜上皮層以下組織的由多種病變共同組成的一大類消化道疾病，臨床上常見的包括具有惡變傾向的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胃腸間質(zhì)瘤等，也包括會(huì)逐漸增大，并對(duì)鄰近臟器會(huì)產(chǎn)生一定壓迫并引發(fā)一系列臨床癥狀的良性腫瘤，如脂肪瘤等[1]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，消化道病變的內(nèi)鏡下治療技術(shù)越來越成熟。從傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）發(fā)展而來的內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）可以整塊切除較大的黏膜層及黏膜下層病變，越來越被大家所熟悉及使用[2-3]。本文回顧分析了本科2011年1月-2017年1月對(duì)67例結(jié)直腸黏膜下腫瘤行ESD治療的病例數(shù)據(jù)，來評(píng)估其療效和安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月-2017年1月在浙江省臺(tái)州醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行ESD治療的結(jié)直腸黏膜下腫瘤的患者67例。其中，男39例，女28例；中位年齡51歲（19～76歲）。病灶68處，癥狀無特異性，排便習(xí)慣及性狀改變21例（31.3%），腹痛腹脹16例（23.9%），便血4例（6.0%），無癥狀22例（32.8%）；腸鏡檢查時(shí)同時(shí)發(fā)現(xiàn)合并結(jié)直腸息肉的22例（32.8%）。所有病灶均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。術(shù)前常規(guī)行血生化、血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸片、腹部CT或B超等檢查，排除內(nèi)鏡檢查及治療的禁忌證，并排除術(shù)前明確有轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)前簽署知情同意書，告知患者手術(shù)的必要性、優(yōu)勢(shì)及風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 器械

Olympus CF-Q260電子腸鏡；EU-M30內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)；ERBE ICC 200高頻電切裝置、APC 300氬離子凝固器；NM-4L-1注射針、Olympus IT刀（KD-611L）、Hook刀（KD-620LR），夾子裝置本體為Olympus HX-110UR型及HX-110QR型，HX-610-135止血鈦夾，F(xiàn)D-1U-1熱活檢鉗，電圈套器為Olympus SD-221U-25型、SD-230U-20型，透明帽（D-201-13404）。ESD治療全程采用注入二氧化碳CO2代替空氣。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散3包或33.00%硫酸鎂溶液200 ml口服，再飲水3 000 ml，至解清水樣大便，如腸道準(zhǔn)備不充分，必要時(shí)可增加清腸藥物。術(shù)前不常規(guī)使用抗生素。

附圖 直腸黏膜下腫瘤ESD切除圖像Attached fig. Images of ESD for rectal submucosal tumor

1.3.2 ESD治療方法 直腸黏膜下腫瘤ESD切除過程見附圖。①標(biāo)記：于隆起性病灶邊緣用APC進(jìn)行電凝標(biāo)記；②黏膜下注射：1∶10 000腎上腺素生理鹽水或0.02%亞甲藍(lán)溶液于隆起性病灶的邊緣標(biāo)記點(diǎn)的外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射；③切開病灶外側(cè)緣黏膜：應(yīng)用Hook刀沿著病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)切開黏膜；④剝離病變：應(yīng)用Hook刀或IT刀切開黏膜下層顯露病變，在病變的邊緣及基底對(duì)病變進(jìn)行逐漸剝離至完整切下，在剝離過程中視情況重復(fù)進(jìn)行黏膜下注射；⑤創(chuàng)面處理：對(duì)于創(chuàng)面可見的小血管，予APC或熱活檢鉗電凝止血，視情況予止血鈦夾夾閉或縮小創(chuàng)面；對(duì)于有穿孔的創(chuàng)面，盡量?jī)?nèi)鏡下止血鈦夾夾閉或聯(lián)合尼龍繩封閉創(chuàng)面。

1.4 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后第1天常規(guī)禁食，觀察有無消化道出血、穿孔等癥狀，不常規(guī)使用抗生素，第2天如無出血、腹痛等情況，可進(jìn)流質(zhì)，第3天進(jìn)軟食。視術(shù)后病理情況處理，如術(shù)后病理為可疑惡性傾向的病變，如神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，術(shù)后3、6和12個(gè)月常規(guī)復(fù)查結(jié)腸鏡，以后每年隨訪1次，隨訪病變有無殘留或復(fù)發(fā)情況，術(shù)后每年不定期隨訪腹部超聲等情況。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況通過出院后門診復(fù)查及電話隨訪獲得。

2 結(jié)果

2.1 超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)

本研究67例患者共68處病灶，其中有1例患者為2處病灶。68處病灶中，行超聲內(nèi)鏡檢查46處，位于黏膜肌層6處（13.1%），黏膜下層38處（82.6%），固有肌層2處（4.3%），低回聲31處（67.4%），高回聲13處（28.3%），無回聲2處（4.3%）。

2.2 結(jié)直腸黏膜下腫瘤發(fā)生部位、大小與病理類型的關(guān)系

本組68處病灶中，組織學(xué)方面：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤42處（61.8%），胃腸間質(zhì)瘤1處（1.5%），顆粒細(xì)胞瘤1處（1.5%），脂肪瘤20處（29.4%），淋巴管瘤2處（2.9%），囊腫2處（2.9%）。分布部位：直腸44處（64.7%）居多，左半結(jié)腸8處（11.8%），右半結(jié)腸16處（23.5%）；42處神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤位于直腸41處，以直腸分布為主，20處脂肪瘤位于結(jié)腸18處，以結(jié)腸分布為主。本組資料中顯示腫瘤長(zhǎng)徑為3～50 mm，平均（11.9±1.0）mm；其中＜10 mm有44處（64.7%），10～ 20 mm有 15處（22.1%）， ≥ 20 mm的 9處（13.2%）；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中不超過10 mm的有38處。

2.3 治療及并發(fā)癥情況

67例患者中，52例（77.6%）患者采用全身麻醉；住院費(fèi)用（10 183.3±3 814.6）元；總住院天數(shù)（5.8±3.1）d。圍手術(shù)期不常規(guī)抗感染治療。并發(fā)癥情況：有4例（6.0%）患者出現(xiàn)穿孔，其中1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔，予鈦夾及尼龍環(huán)夾閉，3例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱腹痛情況，查CT提示腸腔周圍有游離氣體，均予禁食抗感染等保守治療數(shù)天后逐漸恢復(fù)飲食后好轉(zhuǎn)出院；術(shù)后出血1例（1.5%），經(jīng)再次內(nèi)鏡下止血術(shù)好轉(zhuǎn)。所有病例均未因并發(fā)癥轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

2.4 病理及隨訪情況

68處病灶，ESD術(shù)全部整塊切除，整塊切除率100.0%，病理切緣陽性4處，病理完全切除率為94.1%；切緣陽性的4處全部為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。67例患者中，以2017年4月為隨訪終點(diǎn)，有64例患者隨訪，隨訪率95.5%，中位隨訪時(shí)間33個(gè)月（3～75個(gè)月）。3例失訪，均為病理切緣陰性的患者。64例患者術(shù)后密切隨訪復(fù)查，均無復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

3 討論

大部分結(jié)直腸黏膜下腫瘤缺乏特異性或根本無不適癥狀，本組患者中大部分癥狀不典型，其中32.8%為無癥狀的患者，所以其診斷主要靠腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)。腸鏡下結(jié)直腸黏膜下腫瘤一般表現(xiàn)為基底寬大、表面光滑、質(zhì)地柔軟、色澤同周圍黏膜的球形或半球形隆起性病變，由于生長(zhǎng)在黏膜上皮層以下，活檢不容易取到腫物的病理組織，所以常規(guī)結(jié)腸鏡檢查很難對(duì)黏膜下腫瘤的起源和定性做出確切診斷[4]。有報(bào)道結(jié)直腸黏膜下腫瘤治療前通過超聲內(nèi)鏡對(duì)其大小及浸潤(rùn)深度進(jìn)行判斷，與術(shù)后的組織病理學(xué)所獲得的結(jié)果相符率可達(dá)100.0%[4-5]。本組研究資料中，有46處病灶行超聲腸鏡檢查，術(shù)后病理與術(shù)前超聲診斷對(duì)于腫瘤浸潤(rùn)深度和大小的判斷也是符合的。超聲內(nèi)鏡下回聲的強(qiáng)度對(duì)于黏膜下腫瘤性質(zhì)的鑒別也尤為重要，超聲內(nèi)鏡下神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、間質(zhì)瘤常為低回聲結(jié)構(gòu)，脂肪瘤常為高回聲結(jié)構(gòu)，囊腫、淋巴管瘤常為無回聲結(jié)構(gòu)。所以，超聲內(nèi)鏡檢查對(duì)于確定腫塊浸潤(rùn)深度、大小及腫瘤性質(zhì)判斷是一個(gè)很好的方法[4，6]。

結(jié)直腸黏膜下腫瘤中，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、顆粒細(xì)胞瘤及胃腸道間質(zhì)瘤都是有惡變傾向的[7-9]。針對(duì)不同性質(zhì)的腫瘤有不同的治療方法，以往常選擇根治性的外科手術(shù)切除，較小的或考慮良性的瘤體常選擇內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)隨訪[8]。但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，目前內(nèi)鏡下切除早期的黏膜下腫瘤技術(shù)日趨成熟，從早期的圈套術(shù)、EMR術(shù)，到目前的ESD術(shù)。ESD最早是用于局限于黏膜層且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃早癌的治療[9]。與EMR相比，憑借著高的整塊切除率及病理完整切除率，ESD有著更低的復(fù)發(fā)率[2]。但是因?yàn)樗y度大，且容易穿孔，所以在一定程度上限制了其推廣應(yīng)用。本組67例患者中，穿孔率6.0%，均未予外科手術(shù)干預(yù)，所以說穿孔不是致命的并發(fā)癥，比較明顯的穿孔術(shù)中一般都能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師用金屬夾或聯(lián)合尼龍環(huán)一般都能夾閉穿孔[9-10]。ESD術(shù)前都要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備并且都是禁食狀態(tài)，即使穿孔所致的腹膜炎體征往往也較輕，對(duì)于結(jié)直腸ESD術(shù)或預(yù)測(cè)穿孔風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，往往對(duì)腸道準(zhǔn)備的要求較嚴(yán)格，腸道準(zhǔn)備不佳者，會(huì)追加清腸藥物。另外本研究ESD治療全程采用注入CO2代替空氣，其對(duì)于加快腹腔氣體的吸收速度及減少術(shù)后腹脹等情況有較好療效。本組術(shù)后出血發(fā)生率1.5%（1/67），術(shù)后第3天再次行內(nèi)鏡下止血夾夾閉止血。近年來的內(nèi)鏡下全層切除術(shù)及OTSC金屬夾的臨床應(yīng)用也為內(nèi)鏡下治療結(jié)直腸黏膜下腫瘤提供更廣闊的空間[11-12]。

結(jié)直腸黏膜下腫瘤中，有惡性傾向的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤最常見，目前報(bào)道內(nèi)鏡下治療結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的相關(guān)研究也越來越多，有研究[13]通過較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察，提出ESD在治小于2.0 cm的直腸內(nèi)分泌腫瘤中是有效和安全的。本研究68處病灶，結(jié)直腸內(nèi)分泌腫瘤占42處，占61.8%，雖然有4處病理切緣陽性，但是隨訪過程中沒有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的病例，這可能和本組資料中大部分的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤都小于1.0 cm有關(guān)。所以對(duì)于此類腫瘤也提倡早期發(fā)現(xiàn)及早期治療，預(yù)后可能相對(duì)較好。良性病變中，最常見的是脂肪瘤，本研究中脂肪瘤占29.4%，且以結(jié)腸分布為主，良性腫瘤如無癥狀可考慮內(nèi)鏡下隨訪，但是脂肪瘤逐漸增大時(shí)可能出現(xiàn)腸梗阻、腸套疊等情況，本組資料中有一個(gè)較大的約5.0 cm的脂肪瘤就出現(xiàn)了腸套疊，ESD術(shù)避免了外科手術(shù)治療，提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，結(jié)直腸黏膜下腫瘤以直腸病變多見，腸鏡檢查時(shí)尤其要注意直腸病變的觀察。超聲內(nèi)鏡有助于黏膜下病變的診斷；對(duì)可疑惡性傾向的早期黏膜下腫瘤，盡早行ESD治療是一個(gè)安全有效的治療方法。

參 考 文 獻(xiàn)：

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