馬曉宇

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381）

成人股骨頭缺血性壞死（ANFH）為骨科常見疾病之一，多發(fā)生于中青年，造成患者生活的嚴(yán)重不便[1，2]。髓芯減壓術(shù)是基于ANFH髓內(nèi)壓增高的原理，打通阻礙修復(fù)骨壞死的硬化帶，降低髓內(nèi)壓力。植骨術(shù)可以有效加強(qiáng)股骨頭力學(xué)結(jié)構(gòu)防止關(guān)節(jié)面塌陷。常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于年齡較輕的患者，關(guān)節(jié)置換手術(shù)在15～20年后可能面臨第二次翻修的風(fēng)險(xiǎn)。2017年1月我院骨傷科應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行了首例髓芯減壓植骨術(shù)成功地為1例股骨頭缺血性壞死患者實(shí)施了手術(shù)治療?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性，56歲，主因左髖關(guān)節(jié)疼痛2年余而收入我院骨科住院治療，經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為左側(cè)股骨頭缺血性壞死Ⅱ期，因髓芯減壓術(shù)最適用于Ⅱ期及Ⅲ期早期使用，而不適用于Ⅲ期晚期及Ⅳ期使用。考慮患者存在保髖治療指征，決定予以保髖治療。入院后查體血壓 146/80 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），心率77次/分，心電圖正常。遵醫(yī)囑常規(guī)進(jìn)行生化檢查，結(jié)果正常，符合手術(shù)條件，擇期手術(shù)。患者在連續(xù)硬膜外麻醉下行左側(cè)股骨頭缺血性壞死髓芯減壓植骨術(shù)，患者取仰臥位，左臀下墊枕，取左側(cè)髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，取髂骨為植骨，手術(shù)切口長(zhǎng)度小于5 cm，術(shù)中出血量小于100 mL，手術(shù)過程順利，術(shù)后左側(cè)下肢予以彈力繃帶外固定后返回病房。術(shù)后遵醫(yī)囑密切觀察病情變化，行抗炎補(bǔ)液治療?；颊呤中g(shù)后5日好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者由于髖關(guān)節(jié)長(zhǎng)期疼痛，活動(dòng)受限，思想負(fù)擔(dān)較重，出現(xiàn)焦慮，緊張等不良情緒?！秲?nèi)經(jīng)》記載“憂傷肺，思傷脾，恐傷腎”，情志異常導(dǎo)致人體陰陽失衡，氣機(jī)郁結(jié)[3]。護(hù)士結(jié)合中醫(yī)情志護(hù)理方法予以開導(dǎo)，耐心向患者講解不良心理狀態(tài)會(huì)降低機(jī)體抵抗力，不利于疾病的恢復(fù)。詳細(xì)介紹治療方法及主管醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平，消除患者思想負(fù)擔(dān)[4]，緩解其心理壓力，同時(shí)得到家屬的支持，幫助患者消除悲觀、焦慮、煩躁等情緒。

2.1.2 飲食護(hù)理 對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前術(shù)后健康飲食的指導(dǎo)，鼓勵(lì)其進(jìn)食高熱量，高蛋白，高維生素，低油脂飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)提高機(jī)體抵抗力。同時(shí)飲食要有節(jié)制，不可過饑過飽，過饑則氣血來源不足，過飽則易傷脾胃之氣。做到辨證施食，相因相宜。進(jìn)食白蘿卜、田七等活血祛瘀行氣止痛之品。忌食辛辣刺激、油炸食品。該患者偶爾飲酒，有吸煙史30余年，每日約15支，故術(shù)前術(shù)后要求患者堅(jiān)持戒煙戒酒，保持良好的生活習(xí)慣。尤其告知患者絕對(duì)禁煙，因?yàn)闊熤泻心峁哦?，具有收縮血管的作用，吸煙能加劇骨的血運(yùn)障礙，加重缺血壞死。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 了解患者整體情況、生理、心理和髖關(guān)節(jié)功能，正確評(píng)估。協(xié)助主管醫(yī)生完善各項(xiàng)檢查，包括血常規(guī)，尿常規(guī)，出凝血時(shí)間，心肺功能，肝功能，X線，CT，MRI等檢查。手術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，目的防止術(shù)后臥位改變引起便秘和尿潴留。術(shù)前1日遵醫(yī)囑予抗生素皮試，洗澡，備皮，更衣，術(shù)晚清潔灌腸，術(shù)前禁食水6 h，術(shù)日晨予導(dǎo)尿保留尿管。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 了解術(shù)中情況，行心電監(jiān)護(hù)，血壓、呼吸檢測(cè)，血氧飽和度檢測(cè)，氧氣吸入，予抗炎補(bǔ)液，密切觀察生命體征變化。執(zhí)行硬膜外麻醉后護(hù)理常規(guī)。由于患者氣滯血瘀，加之手術(shù)損傷，瘀血滯留，遵醫(yī)囑給予活血祛瘀疏肝行氣通絡(luò)之藥物。觀察患肢有無腫脹，末梢血運(yùn)，皮膚溫度、顏色，觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)，足趾活動(dòng)等情況，觀察有無其他不良反應(yīng)。

2.2.2 體位護(hù)理 術(shù)后搬運(yùn)患者時(shí)采取三人平托法，有專人保護(hù)患肢，術(shù)后抬高患肢，去枕平臥6 h，6 h后取半坐臥位，患肢保持外展中立位，雙腿膝關(guān)節(jié)下放一軟枕，使膝關(guān)節(jié)屈曲5～10°，保持膝關(guān)節(jié)功能位，防止患肢外旋、內(nèi)收。

2.2.3 傷口護(hù)理 觀察傷口外敷料有無滲出，傷口有無異常。傷口外敷料保持干燥勿沾水潮濕，如有潮濕及時(shí)更換外敷料，嚴(yán)格無菌換藥，預(yù)防傷口感染?；颊咝g(shù)后傷口恢復(fù)良好，外敷料無滲血滲液，每2日予傷口外敷料換藥1次，未見感染及紅腫等情況。術(shù)后麻醉消失后傷口會(huì)有不同程度的疼痛感，觀察疼痛的時(shí)間和程度，做好心理護(hù)理，關(guān)心體貼，傾聽患者傷口疼痛情況的主訴，一般不需要藥物處理，可分散患者注意力，減輕對(duì)疼痛的敏感性?；颊咧髟V疼痛可耐受，未使用止痛藥物。

2.2.4 預(yù)防壓瘡及其他并發(fā)癥 患者需要臥床限制活動(dòng)，骶尾部骨隆突處持續(xù)受壓，容易造成壓瘡。護(hù)士保持床鋪平整無皺褶，床單干燥無潮濕，保持患者皮膚清潔、干燥，增加患者的舒適度。每2 h翻身、扣背1次，預(yù)防壓瘡[5]。指導(dǎo)鼓勵(lì)患者做深呼吸，有痰及時(shí)排除，防止肺感染的發(fā)生。鼓勵(lì)患者多飲水，防止泌尿系感染及結(jié)石。鼓勵(lì)進(jìn)食富含纖維素的蔬菜、水果，防止大便干燥發(fā)生便秘，用艾灸灸神闕穴、上巨虛穴、關(guān)元穴，每日1次，每穴位15 min，配合以臍部為中心順時(shí)針畫圓進(jìn)行腹部按摩。做好留置尿管的護(hù)理。

2.2.5 功能鍛煉 向患者宣教功能鍛煉的重要性，功能鍛煉循序漸進(jìn)，少量多次，以主動(dòng)鍛煉為主，指導(dǎo)有計(jì)劃正確地進(jìn)行。術(shù)后第1日開始指導(dǎo)患者做足趾屈曲及踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)，股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流，減少腫脹的發(fā)生。在床上做雙上肢及健側(cè)下肢活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮，廢用綜合征的發(fā)生。術(shù)后第2日進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動(dòng)，曲髖屈膝運(yùn)動(dòng)，避免曲髖角度大于90°及患肢外展運(yùn)動(dòng)。術(shù)后3日進(jìn)行半坐位到坐位到站位練習(xí)。循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量、活動(dòng)時(shí)間，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后3～7日繼續(xù)加強(qiáng)以上練習(xí)，增加直腿抬高練習(xí)的強(qiáng)度，增加患肢抬高床面的距離，以不感覺疲勞為度。

2.3 出院指導(dǎo) 予我院自制活血片口服每次2 g每日2次，療程7天，以活血化瘀。榮筋片口服每次2 g每日2次，療程7天，以滋補(bǔ)肝腎，疏筋活血。手術(shù)傷口定期換藥，保持干燥避免感染。術(shù)后14日視傷口情況拆除縫線。指導(dǎo)患者術(shù)后1～2周練習(xí)五點(diǎn)支撐，患者平臥位，屈膝屈髖，雙肘支撐床面，抬高臀部，并保持3 s后放下，以不引起疼痛，不感到疲勞為度。指導(dǎo)患者術(shù)后14日可進(jìn)行負(fù)重或部分負(fù)重行走。告知患者保持患肢處于外展中立位，適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉，避免快步走、爬坡等，鍛煉不可操之過急。術(shù)后2周～3個(gè)月指導(dǎo)患者拄拐或使用助行器下地行走，保持患肢不負(fù)重或部分負(fù)重。術(shù)后3～6個(gè)月患肢逐漸負(fù)重棄拐練習(xí)，行走時(shí)先邁健肢，再邁患肢，同時(shí)須有家屬陪伴保護(hù)，防止跌倒摔傷，反復(fù)叮囑患者及家屬棄拐不可操之過急，行走不宜過快過多，以行走平穩(wěn)無疼痛，不疲勞為原則，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免行體力勞動(dòng)，叮囑家屬做好監(jiān)督。術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月進(jìn)行復(fù)診[6]，如有不適隨診。

3 小結(jié)

股骨頭缺血性壞死病程長(zhǎng)，康復(fù)緩慢致殘率高，藥物保守治療效果不明顯。髓芯減壓植骨術(shù)是治療的有效方法。我院對(duì)該患者采用髓芯減壓植骨術(shù)治療股骨頭缺血性壞死減少了創(chuàng)傷，術(shù)中出血少，不需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，術(shù)前術(shù)后及時(shí)進(jìn)行中醫(yī)整體辯證實(shí)施護(hù)理干預(yù)[8]，因情志異?？蓪?dǎo)致人體陰陽失衡，氣機(jī)郁結(jié)，故對(duì)該患者的心理護(hù)理為術(shù)前術(shù)后首要護(hù)理問題。飲食應(yīng)更加注重活血化瘀之品。術(shù)后建立功能鍛煉計(jì)劃并認(rèn)真練習(xí)，出院后注重延續(xù)性隨訪管理，繼續(xù)指導(dǎo)功能鍛煉，使患肢盡快恢復(fù)功能，避免并發(fā)癥的發(fā)生。