劉 婷

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

近年來(lái)，隨著兒童肝移植相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，肝移植手術(shù)已成為治療兒童終末期肝病的最有效手段。肝移植術(shù)后往往需大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗排斥及華法林抗凝藥物防止門脈血栓的形成。應(yīng)激性潰瘍是指機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生胃及十二指腸黏膜的急性糜爛和潰瘍，臨床上易導(dǎo)致上消化道出血甚至穿孔[1]，約在2～15 d內(nèi)出現(xiàn)胃潰瘍大出血[2]。有報(bào)道稱，應(yīng)激性潰瘍危重患者的發(fā)病率僅為6%，但出血患者病死率接近50%[3]。因此，兒童肝移植術(shù)后早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和華法林，一旦合并應(yīng)激性胃潰瘍大出血，常表現(xiàn)為出血量大、速度迅猛、病情變化快、病死率高。2017年1月我院收治1例肝移植術(shù)后并發(fā)應(yīng)激性胃潰瘍大出血的患兒，經(jīng)積極救治和精心護(hù)理，患兒痊愈，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，女，3歲5個(gè)月，因“膽道閉鎖”于2014年出生后3月時(shí)行肝門-膽腸吻合術(shù)，2016年8月20日因肝硬化，門靜脈高壓癥出現(xiàn)消化道出血，胃鏡提示，食道胃底重度靜脈曲張，行曲張靜脈硬化劑注射治療，后出血停止，并于2016年9月25日行親體肝移植術(shù)，術(shù)后1個(gè)月肝功能恢復(fù)良好，順利出院。2017年1月6日 2:30因突發(fā)嘔血入院，出血量達(dá)300 mL，出現(xiàn)休克癥狀，經(jīng)搶救患兒休克癥狀得以糾正。次日行胃鏡提示，胃體部有多個(gè)直徑0.5～1 cm的潰瘍病灶，通過(guò)與家屬溝通了解到，患兒出院后一直服用激素和抗凝藥物，且出血當(dāng)日家長(zhǎng)曾給患兒喂食堅(jiān)果。患兒病情穩(wěn)定后，繼續(xù)給予止血，抗炎，腸外營(yíng)養(yǎng)治療，及抗排斥治療，20天后患兒順利出院。

2 護(hù)理

2.1 快速評(píng)估，搶救休克

2.1.1 糾正休克 患兒入院時(shí)，精神差，面色蒼白，口唇紫紺，四肢濕冷。立即給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，快速評(píng)估患兒生命體征，體溫35.2℃，脈搏169次/分，呼吸45次/分，血壓測(cè)不出，立即通知醫(yī)生，并迅速建立靜脈通路，患兒入院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)了休克癥狀，外周靜脈癟陷，立即對(duì)患兒實(shí)施頸外靜脈穿刺，爭(zhēng)取了最佳搶救時(shí)機(jī)。臨床常用脈率/收縮壓來(lái)計(jì)算休克指數(shù)，以方便觀察休克進(jìn)展程度。當(dāng)休克指數(shù)為0.5時(shí)提示無(wú)休克，1.0～1.5提示存在休克，大于2.0則為嚴(yán)重休克[4]。 經(jīng)評(píng)估，該患兒休克指數(shù)波動(dòng)于1.0～1.5之間，提示發(fā)生失血性休克。 迅速評(píng)估出血量，用電子秤調(diào)節(jié)至毫升選項(xiàng)，將患兒嘔血污染一次性中單量減去清潔一次性中單量，評(píng)估患兒嘔血量約為300 mL。

2.1.2 清理呼吸道和吸氧 患兒平臥于搶救床上，床邊備吸引器和搶救車。檢查呼吸道，迅速清理口腔血液及嘔吐物、呼吸道痰液和分泌物。立即去枕平臥、頭偏向一側(cè)，預(yù)防誤吸。患兒血氧飽和度為95%，立即給予雙鼻導(dǎo)管氧氣吸入6～8 L/min，后血?dú)夥治鼋Y(jié)果回報(bào)動(dòng)脈氧分壓為95.4 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度為100%，調(diào)節(jié)氧濃度為2～3 L/min。

2.1.3 迅速補(bǔ)充血容量 入院急查血型并合血，血?dú)夥治鼋Y(jié)果：實(shí)際碳酸氫根(AB)19.9 mmol/L、pH值7、二氧化碳分壓32.6 mmHg，提示患兒存在代謝性酸中毒，血紅蛋白56 g/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.01×109個(gè)/L、紅細(xì)胞壓積均16.1%、血小板63×109個(gè)/L，凝血酶原時(shí)間15.3 s、并急查肝功，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶511.1 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶168 U/L，總膽紅素43.970 mol/L，堿性磷酸酶163.2 U/L尿素2.78 mmol/L。遵醫(yī)囑給予靜脈輸入碳酸氫鈉100 mL糾正代謝性酸中毒，葡萄糖鹽水300 mL快速補(bǔ)液。入院后1小時(shí)，配血后立即給予懸浮紅細(xì)胞1.5 u靜脈輸入，補(bǔ)充血容量。并給予新鮮冰凍血漿200 mL靜脈輸入，補(bǔ)充凝血因子。入院后3 h，患兒精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，肢端轉(zhuǎn)暖，測(cè)血壓95/52 mmHg、心率118次/分，血紅蛋白回升至91 g/L，嘔血停止。

2.2 病情平穩(wěn)后的護(hù)理

2.2.1 藥物止血 為快速有效控制出血，患兒在搶救休克成功后，遵醫(yī)囑給予蛇毒血凝酶注射液0.5 U肌肉注射，促進(jìn)血管破損處局部止血而不發(fā)生血管內(nèi)凝血。研究表明生長(zhǎng)抑素及其衍生物可使內(nèi)臟血管收縮，減少門靜脈主干血流量的25%～30%，降低門靜脈壓12.5%～50%，同時(shí)還可抑制胃腸道和胰腺的內(nèi)分泌，保護(hù)胃黏膜[5]。因此，立即使用生理鹽水48 mL+思他寧3 mg以4 mL/h的速度24 h持續(xù)靜脈泵入。為降低或避免應(yīng)急狀態(tài)時(shí)并發(fā)的急性胃黏膜損害，遵醫(yī)囑給予生理鹽水20 mL+注射用奧美拉唑鈉20 mg以20 mL/h的速度靜脈泵入。

2.2.2 鹽水洗胃 經(jīng)護(hù)士雙人合作成功置入胃管后，從胃管內(nèi)注入去甲腎上腺素1 mg加冰生理鹽水100 mL洗胃，使出血的小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮、血流減少、出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱[4]，從而達(dá)到止血及清除積血的目的。首次洗胃顏色為暗紅色胃內(nèi)容物，后顏色逐漸變淡。洗胃后，常規(guī)連接胃腸減壓器，5天后胃內(nèi)引流物顏色恢復(fù)正常。

2.2.3 病情觀察 勤巡視并密切觀察出血先兆，如喉部癢感、異物感、胃部飽脹不適、返酸、惡心等癥狀。掌握消化道出血的癥狀和體征，如嘔血、黑便、貧血、心率加快、煩躁、失血性周圍循環(huán)衰竭、低熱；觀察大便及嘔吐物和胃管引流出液體的性狀、顏色、量。準(zhǔn)確判斷是否有出血及出血量，反復(fù)嘔血、胃管不斷引流出鮮紅色液體或血便次數(shù)多而稀薄，提示持續(xù)出血；遵醫(yī)囑及時(shí)測(cè)定血常規(guī)、紅細(xì)胞比容、出凝血時(shí)間、肝腎功能及電解質(zhì)，幫助醫(yī)生有針對(duì)性的補(bǔ)液治療；觀察患兒的血壓、脈搏、血氧飽和度，嚴(yán)格記錄入量和尿量，避免因輸液量相對(duì)不足所致的休克不可逆轉(zhuǎn)，或因輸液過(guò)快過(guò)多、血壓升高導(dǎo)致的再出血或心力衰竭、肺水腫。

2.2.4 胃管及胃腸減壓的護(hù)理

2.2.4.1 留置及固定胃管 由于患兒年齡較小，不配合治療，留置胃管后需妥善固定，用長(zhǎng)3 cm寬2 cm的彈力粘膏，豎向剪開(kāi)2 cm，上半部分固定于鼻翼，下半部分兩條螺旋交叉固定于胃管上，再用另兩條彈力粘膏于胃管外露3 cm處，及6 cm處以“高舉平臺(tái)法”[6]分別固定于面頰處，及耳廓處。為防止患兒牽拉胃管而致使脫管的發(fā)生，采取保護(hù)性約束，同時(shí)向家屬講解約束的必要性，簽署約束知情同意書，每小時(shí)巡視患兒上肢約束情況，皮溫、皮色、肢端是否腫脹，每2～3 h予以適當(dāng)松解。

2.2.4.2 胃腸減壓的護(hù)理 按時(shí)按量口服免疫抑制劑，在服藥前夾閉胃管，服藥后1 h連接胃腸減壓器，以保證藥物消化吸收。每24 h更換胃腸減壓器1次，當(dāng)減壓器內(nèi)液面高于2/3時(shí)及時(shí)傾倒。測(cè)量引流液量時(shí)將引流液倒于量杯中準(zhǔn)確測(cè)量，治療后期引流量減少時(shí)用50 mL空針抽出測(cè)量，以保證測(cè)量的準(zhǔn)確。為防止胃管堵塞，每天遵醫(yī)囑給予患兒涼開(kāi)水10 mL沖洗胃管qid，并及時(shí)觀察引流液是否能順利引出，如有阻塞迅速?zèng)_洗胃管，必要時(shí)給予更換?；純毫糁梦腹艿?天流液中可見(jiàn)清透明胃液及少量咖啡色凝固血塊，第5天引流液完全清亮，拔除胃管。

2.2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 急性出血期禁食，并通過(guò)中心靜脈給予完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。出血停止后溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)、易消化飲食逐漸過(guò)渡，以使上消化道逐漸適應(yīng)?；純撼鲅Ｖ购罄^續(xù)觀察48 h，無(wú)繼續(xù)出血，首次給予10 mL水口服?；純簾o(wú)不適，給予配方奶30 mL。停止出血72 h后開(kāi)始進(jìn)食稀飯、軟爛面條等半流質(zhì)飲食。3天后過(guò)渡到正常飲食。

2.2.6 心理護(hù)理 患兒年齡較小不能配合治療，治療期間需禁食水，患兒常饑餓哭鬧，護(hù)士為患兒講解兒童讀物，或播放患兒喜歡的動(dòng)畫片等，并告知家屬，耐心安撫患兒，切勿心急訓(xùn)斥患兒。2 h后患兒情緒逐漸穩(wěn)定，基本配合各項(xiàng)護(hù)理操作。

2.2.7 健康宣教 通過(guò)與患兒父母進(jìn)一步溝通了解到，患兒家屬對(duì)疾病的認(rèn)知不夠，主要表現(xiàn)在患兒父母常給患兒喂餅干、薯?xiàng)l等零食。研究表明[7]，飲食不當(dāng)是引起胃潰瘍出血的主要誘因，大多因進(jìn)食粗纖維、不易消化或刺激性食物以及進(jìn)食過(guò)急、過(guò)飽等，使?jié)兠嫫屏岩鸫蟪鲅?。因此，指?dǎo)家屬膽肝移植術(shù)后患兒飲食應(yīng)該以清淡、易消化為主，忌食過(guò)硬，過(guò)油食物。向患兒家屬宣教關(guān)于胃潰瘍出血的觀察和護(hù)理方法并囑其及時(shí)復(fù)查。

3 小結(jié)

肝移植術(shù)后患兒，由于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及抗凝劑等，往往表現(xiàn)為出血量大、病情發(fā)展迅速、易反復(fù)、夜間多發(fā)等特點(diǎn)，同時(shí)幼兒無(wú)主訴、不配合，給臨床護(hù)理工作帶來(lái)了挑戰(zhàn)。護(hù)士應(yīng)合理分工，迅速完成評(píng)估，及時(shí)搶救休克，積極止血，嚴(yán)密觀察患兒病情變化，有針對(duì)性的給予患兒家屬相關(guān)健康宣教，有效控制胃潰瘍的發(fā)展，防止再出血的發(fā)生，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。