陳韻芳 陳 娜 段 婷 呂 丹

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

筆者參加了2016年4月21-23日在澳大利亞第三大城市布里斯班舉行的第十二屆世界危重癥護(hù)理大會(huì)。會(huì)議每年舉行一次，本次會(huì)議聚焦臨床危重癥護(hù)理實(shí)踐和創(chuàng)新、新技術(shù)新設(shè)備應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)、臨床護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)及教育和科研等，在三天的學(xué)習(xí)中認(rèn)識(shí)到危重癥護(hù)理面臨的挑戰(zhàn)，現(xiàn)將學(xué)習(xí)體會(huì)總結(jié)如下。

1 危重癥護(hù)理學(xué)概念

危重癥護(hù)理自60年代開始，在西方很多國(guó)家逐漸成為一個(gè)護(hù)理專科。2001年在悉尼召開的第八屆ICU世界會(huì)議上世界危重病學(xué)護(hù)士聯(lián)盟（Word Federation of Critical Care Nurses,WFCCN）宣布成立。WFCCN的目標(biāo)是：代表國(guó)際水平上的危重病?？谱o(hù)理及護(hù)士;提高各地對(duì)危重病人及其家屬的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn);推進(jìn)各地與危重病學(xué)護(hù)理有關(guān)的藝術(shù)與科學(xué);協(xié)助及支持各地重病學(xué)護(hù)理組織及其成員;加強(qiáng)危重病學(xué)護(hù)理在各地所受到的認(rèn)可性;維持及協(xié)助所有參與照顧危重病人的組織;建立與危重病學(xué)有關(guān)的教育、實(shí)務(wù)及管理上的標(biāo)準(zhǔn);推廣及支持危重病學(xué)護(hù)理及病人/家屬的有關(guān)科研;鼓勵(lì)及加強(qiáng)各地的危重病學(xué)護(hù)理教育;及向各危重病學(xué)護(hù)士提供研討會(huì)、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)及持續(xù)教育的機(jī)會(huì)。

2 全球危重癥護(hù)理發(fā)展面臨的問(wèn)題

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人口老齡化以及疾病譜的改變，危重癥疾病在數(shù)量和嚴(yán)重程度上都日趨增加，因此為全球危重癥護(hù)理發(fā)展帶來(lái)了許多問(wèn)題，主要問(wèn)題是：與護(hù)理相關(guān)的知識(shí)的形成、傳播和應(yīng)用不夠；護(hù)理教育需求增高；護(hù)士的供需不平衡及不合理分配；條件差的工作環(huán)境。

2.1 危重癥護(hù)理的教育和培訓(xùn) 本次大會(huì)提出危重癥護(hù)理人員通過(guò)先進(jìn)的知識(shí)、技能和人文主義精神完成對(duì)危重癥患者的護(hù)理，危重癥?？谱o(hù)士所具備的能力各國(guó)本科教科書上學(xué)不到的。WFCCN主張危重癥護(hù)理人員應(yīng)該具備研究生學(xué)歷或是具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的注冊(cè)護(hù)士,Kaplow指出美國(guó)危重癥協(xié)會(huì)提出危重癥護(hù)士需要具備的8個(gè)能力：臨床判斷能力、臨床調(diào)查能力、自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)結(jié)協(xié)作能力、系統(tǒng)思維能力、職業(yè)道德能力、護(hù)理實(shí)踐能力、反應(yīng)多樣性能力。

危重癥護(hù)理的研究生課程需要在理論和臨床實(shí)踐上保持平衡，危重癥?？谱o(hù)士還要在臨床工作中進(jìn)行護(hù)理研究。WFCCN認(rèn)為危重癥護(hù)理專業(yè)，衛(wèi)生保健服務(wù)和教育部門應(yīng)該建立合作關(guān)系來(lái)制定危重癥護(hù)理培訓(xùn)課程，這是最低的標(biāo)準(zhǔn)，理想狀態(tài)是每一個(gè)司法管轄區(qū)都應(yīng)有一個(gè)具有共同標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果的護(hù)理課程。一些研究[1]發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)危重癥護(hù)理課程內(nèi)容是不同的。為了保證危重癥護(hù)理的一致性和合作性，護(hù)理工作者和教育提供者共同進(jìn)行課程的制定、審查、實(shí)施和評(píng)價(jià)。

2.2 合理的危重癥護(hù)理人員配置 合理配置ICU護(hù)理人員，避免人力資源的缺失和浪費(fèi)，對(duì)提高患者的監(jiān)護(hù)質(zhì)量具有重要意義。注冊(cè)護(hù)士數(shù)量的減少直接導(dǎo)致患者并發(fā)癥的增加，如院內(nèi)感染、患者受傷或死亡、延長(zhǎng)患者撤離呼吸機(jī)的時(shí)間。

有爭(zhēng)議說(shuō)，通過(guò)使用床旁監(jiān)護(hù)設(shè)報(bào)警系統(tǒng)可以減少床旁護(hù)士的人數(shù)。一項(xiàng)香港研究表明，在ICU 51%的不良事件是被護(hù)士直接觀察到的，只有27%的不良事件是被監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的。先進(jìn)的監(jiān)測(cè)報(bào)警系統(tǒng)只能是護(hù)理人員的輔助工具，不可替代護(hù)理人員。

目前世界上已有兩個(gè)健康系統(tǒng)設(shè)置了強(qiáng)制性最小護(hù)患比,分別是美國(guó)的加利福尼亞州(從1999,每患者的護(hù)患比)、澳大利亞的維多利亞州(從2000,每病區(qū)的護(hù)患比)。每患者最低護(hù)患比設(shè)置了一個(gè)護(hù)士在一個(gè)班次內(nèi)可以護(hù)理的最多的患者數(shù),當(dāng)護(hù)患比較高時(shí),一個(gè)護(hù)士需要照護(hù)的患者數(shù)量比較多,當(dāng)護(hù)患比較低時(shí),一個(gè)護(hù)士需要照護(hù)的患者數(shù)量比較少。WillianCheckley.MD.PhD等對(duì)美國(guó)69家醫(yī)院調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，將護(hù)患比從1:2下降到1:1.5時(shí)，患者的病死率下降了1.7%。高的護(hù)患比導(dǎo)致了護(hù)土的高壓力水平和高精力耗竭,從而導(dǎo)致差錯(cuò)和事故發(fā)生。

2.3 危重癥監(jiān)護(hù)資源短缺 危重癥監(jiān)護(hù)病房資源的短缺，使得它的功能受到了嚴(yán)重的限制。必需的基礎(chǔ)設(shè)施如監(jiān)護(hù)、治療、診斷都受到限制同時(shí)缺乏維護(hù)。實(shí)驗(yàn)室耗材和必需的藥物都有可能缺乏，甚至持續(xù)使用的基本物品也會(huì)缺乏。

2.4 促進(jìn)ICU技術(shù)安全 WHO對(duì)患者安全解決方案中心在2005年期間正式成立，該組織對(duì)患者安全解決方案提出9點(diǎn)：①仔細(xì)區(qū)分發(fā)音相同或外形相同的藥物；②做好患者的身份識(shí)別；③做好交接班；④手術(shù)部位的確認(rèn)；⑤高濃度藥物的用藥安全；⑥協(xié)同用藥安全；⑦防止導(dǎo)管意外脫出；⑧一次性注射器不可復(fù)用；⑨做好手衛(wèi)生預(yù)防院內(nèi)感染。

2.5 健康的工作環(huán)境 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展,醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)日趨復(fù)雜,各種影響安全的因素越來(lái)越多。創(chuàng)造良好的護(hù)理工作環(huán)境,確保護(hù)理安全,以適應(yīng)新的醫(yī)療形勢(shì),是擺在護(hù)理管理者面前的一項(xiàng)新研究課題。

健康的工作環(huán)境要求包括：溝通能力、良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作、有效的決策、適當(dāng)?shù)娜藛T編制、領(lǐng)導(dǎo)能力。

3 體會(huì)

在3天的時(shí)間內(nèi)，來(lái)自各國(guó)的護(hù)理同仁相聚在一起相互探討，相互學(xué)習(xí)，收獲很多和大家一起分享。

3.1 危重癥?？谱o(hù)士的培養(yǎng) 護(hù)士是危重癥護(hù)理學(xué)技術(shù)的主體，是推動(dòng)危重癥護(hù)理學(xué)發(fā)展的動(dòng)力之源，因此大會(huì)上各國(guó)護(hù)理專家提出應(yīng)該把危重癥護(hù)士教育、更新和完善放到優(yōu)先位置，主張要大力培養(yǎng)出具有創(chuàng)新精神，樂(lè)于接受并能掌握護(hù)理科學(xué)技術(shù)，善于抓住社會(huì)經(jīng)濟(jì)變革帶來(lái)的機(jī)遇和挑戰(zhàn)的?？谱o(hù)理人員。國(guó)外對(duì)危重癥?？谱o(hù)士的培訓(xùn)體制已經(jīng)很完善，有專業(yè)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、課程安排，認(rèn)證機(jī)制。我們醫(yī)院對(duì)ICU?？谱o(hù)士的培訓(xùn)主要以臨床培訓(xùn)為主由醫(yī)院ICU專科護(hù)理管理小組制訂教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)內(nèi)容、考核標(biāo)準(zhǔn)，理論知識(shí)由經(jīng)過(guò)?？谱o(hù)士培訓(xùn)的專科護(hù)士、有?？铺亻L(zhǎng)的護(hù)士長(zhǎng)及臨床醫(yī)學(xué)專家授課。同時(shí)，每年天津市護(hù)理質(zhì)量控制中心都舉辦兩次ICU資格認(rèn)證考試，通過(guò)脫產(chǎn)學(xué)習(xí)取得理論和操作考試合格的人員可獲得ICU資格認(rèn)證考試合格證書。雖然我們?cè)诓粩嗤晟茖？谱o(hù)士的培訓(xùn)但我們?nèi)匀挥星啡比纾和ㄟ^(guò)培訓(xùn)內(nèi)容和資格認(rèn)證無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)制度不建全，培訓(xùn)基地不完善，崗位設(shè)置和職責(zé)不明確，資源配置不合理等。需要吸取和借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)適合我國(guó)國(guó)情的專科護(hù)士。

3.2 重視護(hù)理科研 大會(huì)的交流都是緊緊圍繞本國(guó)本地區(qū)危重癥護(hù)理實(shí)踐中的難題進(jìn)行研究得出結(jié)論，形成論文進(jìn)行交流。從交流中深深的體會(huì)到各國(guó)專家們理論扎實(shí)，科研能力強(qiáng)。她們用大量的研究成果數(shù)據(jù)說(shuō)明護(hù)理專業(yè)對(duì)促進(jìn)社會(huì)進(jìn)步和提高人類健康的作用，從大會(huì)研究論文中看，世界各國(guó)的護(hù)理學(xué)者都重視護(hù)理研究，論文均有護(hù)理實(shí)踐的資料、數(shù)據(jù)和論證。國(guó)內(nèi)ICU?？谱o(hù)士的專業(yè)發(fā)展能力水平較低，尤其是科研能力方面[2]。我們醫(yī)院為了促進(jìn)護(hù)理科研的發(fā)展每年都招收本科及研究生高級(jí)護(hù)理人才，鼓勵(lì)護(hù)理人員參加各種國(guó)內(nèi)外的學(xué)術(shù)會(huì)議，在今年還派送護(hù)理人員前往美國(guó)學(xué)習(xí)循證護(hù)理學(xué)，在科室我們定制了大量的護(hù)理雜志，同時(shí)還成立了護(hù)理科研小組，在今后培訓(xùn)計(jì)劃中要重視?？谱o(hù)士科研能力培養(yǎng)，使護(hù)理工作走上一個(gè)新臺(tái)階。