郝 倩

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

苯二氮卓類(benzodiazepines，BZ)藥物是目前臨床常用的鎮(zhèn)靜催眠藥物[1]，苯二氮卓藥物服用過量引起中毒，可出現(xiàn)大腦皮層和腦干功能抑制，出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸抑制、心血管功能障礙，血壓下降，嚴(yán)重者可危及生命。老年人基礎(chǔ)代謝率低，代謝酶系統(tǒng)隨年齡增長(zhǎng)而活性降低[2]，因此老年苯二氮卓類藥物中毒患者臨床癥狀重。我院急診科2015年6月至2017年7月共收治38例老年重癥苯二氮卓類藥物中毒患者，經(jīng)積極搶救與護(hù)理取得了很好的效果。現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院急診科2015年6月至2017年7月共收治發(fā)病6小時(shí)內(nèi)老年重癥苯二氮卓類藥物中毒的患者38例，男8例，女30例，年齡60～86歲，平均（71.9±6.19）歲，因各種社會(huì)心理服藥自殺26例，因精神病加重或復(fù)發(fā)4例，因癡呆或腦血管病誤服過量藥物6例，原因不明2例。其中舒樂安定中毒30例（服藥量20～100片），安定中毒8例（服藥量20～60片），患者均伴有不同系統(tǒng)基礎(chǔ)性疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管病、慢性阻塞性肺疾病等，患者來院時(shí)均伴有不同程度意識(shí)障礙，格拉斯哥昏迷評(píng)分量表（Glasgow Coma Scale GCS）3～8 分。

1.2 治療方法 進(jìn)入急診室后立即建立靜脈通路，明確診斷后予洗胃、補(bǔ)液，利尿促進(jìn)毒物排出，同時(shí)糾正機(jī)體酸堿代謝紊亂，維持生命體征平穩(wěn)，藥物治療包括：納洛酮1 mg靜脈推注，其后每2小時(shí)予靜脈推注納洛酮1 mg，直到患者意識(shí)清醒。醒腦靜20 mL，混合入250 mL生理鹽水溶液進(jìn)行靜脈滴注，1次/天，直至患者意識(shí)清楚，痊愈出院。

1.3 轉(zhuǎn)歸 患者轉(zhuǎn)歸與服藥量、服藥至搶救室時(shí)間、合并呼吸系統(tǒng)疾病密切相關(guān)，本組中2例患者搶救無效死亡，其中1例患者74歲，口服舒樂安定40片，服藥3小時(shí)后就診，同時(shí)合并肺心病，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭，低氧血癥死亡。另外1例患者81歲，口服舒樂安定80片，服藥后8小時(shí)被家屬發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙而就診，來院時(shí)即為深昏迷，低血壓，呼吸循環(huán)衰竭搶救無效死亡。其余36例患者恢復(fù)良好，3例患者3小時(shí)內(nèi)意識(shí)恢復(fù)，7例患者6小時(shí)內(nèi)意識(shí)恢復(fù)，19例患者12小時(shí)內(nèi)意識(shí)恢復(fù)，5例患者24小時(shí)內(nèi)意識(shí)恢復(fù)，2例患者3天內(nèi)意識(shí)恢復(fù)。

2 護(hù)理

2.1 洗胃的護(hù)理 服毒后6 h內(nèi)均應(yīng)洗胃，一般認(rèn)為服藥5 min內(nèi)洗胃可減少藥物吸收量的2/3，30 min減少1/3，1 h減少1/10，因此，盡早徹底的洗胃是搶救苯二氮卓藥物中毒的關(guān)鍵[3]。老年患者洗胃液宜選用32～35℃溫開水，其溫度接近體溫，液體進(jìn)入胃內(nèi)后，對(duì)機(jī)體刺激不大，同時(shí)注意灌洗量，每次灌入300 mL，反復(fù)沖洗，直到洗出液澄清、無色、無味、無殘?jiān)鼮橹?。老年患者各?xiàng)生理反射減退，為減少誤吸的發(fā)生，我們選擇電動(dòng)洗胃機(jī)間歇洗胃，即電動(dòng)洗胃機(jī)洗胃3～5個(gè)循環(huán)后分離胃管，用腹部按摩、注射器沖洗抽吸的方式人工洗胃，洗胃后予33%MgSO480～100 mL在拔胃管前注入或口服，以促進(jìn)腸道內(nèi)藥物排出體外。通過嚴(yán)格控制單次灌洗量，避免由于灌入量過大引起迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致反射性呼吸、心跳停止。本組患者無1例在洗胃過程中出現(xiàn)反射性呼吸抑制、心跳停止。

2.2 迅速建立靜脈通路 迅速建立靜脈通路以保證藥物及時(shí)應(yīng)用，加速毒物排泄。積極補(bǔ)液則是促使毒物隨尿排出的最簡(jiǎn)單措施?；颊呷绻麩o心功能不全等禁忌，24小時(shí)輸液量需2 000 mL以上，同時(shí)應(yīng)用速尿促進(jìn)毒物排出。本組患者中2例在輸液過程中出現(xiàn)心慌，憋氣，查心電圖、心肌酶無明顯變化，考慮輸液速度過快，影響心功能，立即控制輸注速度，予速尿利尿治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)，因此在治療過程中嚴(yán)格掌握輸注速度，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。

2.3 嚴(yán)密觀察生命體征 苯二氮卓類藥物中毒影響雙側(cè)大腦半球廣泛皮層功能及腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，患者容易出現(xiàn)意識(shí)障礙、瞳孔縮小、呼吸抑制、血壓下降等生命體征變化，本組患者均出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙，瞳孔縮小，28例患者出現(xiàn)血壓下降，20例持續(xù)多巴胺泵入維持血壓平穩(wěn)。每15～30 min監(jiān)測(cè)生命體征1次，注意血壓、呼吸、心率、周圍血氧飽和度情況，并觀察患者神志、瞳孔變化，密切觀察出入量的變化。

2.4 呼吸道護(hù)理 苯二氦卓藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用主要是抑制呼吸中樞，而老年患者尤為嚴(yán)重。本組患者周圍血氧飽和度出現(xiàn)不同程度下降，在徹底清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢的前提下予吸氧及呼吸興奮劑治療。予鼻導(dǎo)管或面罩低流量吸氧，氧流量2～4 L／min，根據(jù)情況可將氧流量調(diào)整至8～10 L／min，維持外周血氧飽和度90%以上，呼吸衰竭時(shí)即給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣。本組患者中28例通過低流量吸氧（2～4 L／min）即可獲得比較滿意的外周氧飽和度，7例患者需高流量吸氧（4 L／min以上）同時(shí)加用呼吸興奮劑維持靜脈點(diǎn)滴可維持血氧飽和度90%以上，3例患者呼吸衰竭呼吸機(jī)輔助呼吸，其中1例患者由于年齡大，服藥量大，服藥至搶救時(shí)間長(zhǎng)，藥物吸收充分，來院已出現(xiàn)低血壓，呼吸循環(huán)衰竭，予多巴胺持續(xù)泵入，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，患者病情重?fù)尵葻o效死亡。另外1例患者合并肺心病，肺心病較嚴(yán)重，平時(shí)血?dú)庋醴謮涸?0～70 mmHg，此次舒樂安定中毒后出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸后血氧飽和度不能改善，循環(huán)衰竭，經(jīng)搶救無效死亡。1例患者年齡70歲，無呼吸系統(tǒng)疾病，口服安定60片后出現(xiàn)呼吸衰竭，予呼吸機(jī)輔助呼吸后，血壓平穩(wěn)，血氧飽和度穩(wěn)定95%左右，24小時(shí)內(nèi)安全脫機(jī)，恢復(fù)自主呼吸。

2.5 做好基礎(chǔ)護(hù)理 開展預(yù)見性護(hù)理，保持床鋪整潔，統(tǒng)一應(yīng)用醫(yī)用防壓瘡氣墊床墊，每2小時(shí)翻身拍背，預(yù)防壓瘡及墜積性肺炎；每日早晚口腔護(hù)理1次，隨時(shí)保持口唇濕潤(rùn)；保持會(huì)陰清潔及留置尿管的通暢，減少感染機(jī)會(huì)。

2.6 納洛酮聯(lián)合醒腦靜治療的護(hù)理 納洛酮是阿片受體拮抗藥，能競(jìng)爭(zhēng)性拮抗各類阿片受體，同時(shí)逆轉(zhuǎn)阿片激動(dòng)劑所有作用，可引起神經(jīng)高度興奮，使心血管功能亢進(jìn)，用于急性酒精中毒[4]，具有解除呼吸抑制、催醒作用。在納洛酮治療期間需要重點(diǎn)觀察患者意識(shí)情況、血壓、心率變化。本組患者中3例患者在使用納洛酮后出現(xiàn)煩躁，四肢無意識(shí)動(dòng)作，考慮納洛酮過量，立即調(diào)整為納洛酮用量減半治療，患者煩躁逐漸好轉(zhuǎn)。5例患者在納洛酮靜脈推注后血壓升高20～30 mmHg、心率增快 30～50 次/分，約 20～30 分鐘后恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，考慮與納洛酮推注速度過快有關(guān)，通過減慢納洛酮推注速度（納洛酮 1 mg推注＞2分鐘），患者血壓升高、心率增快發(fā)生幾率減少。1例患者在納洛酮治療過程中突發(fā)四肢抽搐，雙眼上翻伴口吐白沫，考慮癲癇發(fā)作，立即予地西泮 10 mg靜脈推注治療終止癲癇發(fā)作，患者既往無腦血管疾病及癲癇史，考慮與納洛酮副作用有關(guān)，為避免再次發(fā)作癲癇遂停用納洛酮，繼續(xù)醒腦靜及補(bǔ)液對(duì)癥治療。醒腦靜注射液是由傳統(tǒng)中藥名方“安宮牛黃丸”經(jīng)科學(xué)方法提取精制的水溶性注射液[5]，主要由麝香、冰片、梔子、郁金等中藥組成，現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，醒腦靜注射液可以迅速完全的透過血腦屏障，直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，興奮呼吸中樞，清除氧自由基例，增加中樞對(duì)缺氧的耐受性，改善腦細(xì)胞的水鈉代謝，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)。醒腦靜每日靜脈滴注1次，現(xiàn)配現(xiàn)用，醒腦靜與其他西藥序貫治療時(shí)兩藥間間隔生理鹽水，減少藥物間相互反應(yīng)，減少藥物副作用的發(fā)生。

2.7 心理護(hù)理 加強(qiáng)清醒患者的心理支持，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，通過眼神、語氣等非語言性交流，取得患者信任。同時(shí)做好患者家屬的心理護(hù)理。

本組患者來院即有不同程度意識(shí)障礙，部分家屬擔(dān)心救治無效或害怕留有后遺癥失去治療信心。醫(yī)護(hù)人員對(duì)家屬在心理上給予同情、體貼、鼓勵(lì)和安慰。一方面將患者年齡大，抵抗力弱，代謝機(jī)能差，中毒易致嚴(yán)重后果的現(xiàn)實(shí)如實(shí)相告，使其在心理上有所準(zhǔn)備。另一方面又將單純苯二氮卓類藥物過量死亡率相對(duì)較低的信息傳遞給家屬，使其樹立信心，專心配合治療和護(hù)理。本組1例患者家屬曾一度對(duì)患者搶救喪失信心，準(zhǔn)備放棄治療，通過及時(shí)與之溝通和宣教，使患者家屬重拾信心，積極配合搶救，患者最終轉(zhuǎn)危為安。

3 體會(huì)

由于苯二氮卓類藥物在口服后迅速?gòu)奈改c道吸收，主要抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，使患者很快出現(xiàn)昏迷呼吸抑制而致呼吸循環(huán)衰竭死亡。由于老年人存在體質(zhì)差，基礎(chǔ)代謝率低，肝酶活性降低等生理特點(diǎn)，發(fā)生苯二氮卓藥物中毒后意識(shí)障礙較重，病情更加兇險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員提出更高的要求。接診后迅速建立靜脈通路，保持呼吸道通暢，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，保持生命體征平穩(wěn)。予鼻導(dǎo)管或者面罩吸氧，必要時(shí)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，使周圍血氧保持在95%以上。盡早洗胃，減少藥物的繼續(xù)吸收。及時(shí)加用解毒藥物，注意給藥方式、給藥速度，密切觀測(cè)藥物副作用，及時(shí)調(diào)整治療。做好基礎(chǔ)護(hù)理，及家屬的心理護(hù)理。提高搶救成功率。