孫 彬 孫 琦 高 宇 商慶輝*

（1 呼倫貝爾市人民醫(yī)院藥學(xué)部，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008；2 呼倫貝爾市人民醫(yī)院手術(shù)室，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008；3 呼倫貝爾市中蒙醫(yī)院 心內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008）

華法林是臨床一線口服抗凝藥物，在心房顫動(dòng)血栓栓塞預(yù)防、靜脈血栓栓塞性疾病的一級(jí)與二級(jí)預(yù)防、人工心臟瓣膜置換術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等領(lǐng)域中得到了廣泛應(yīng)用[1]。然而，在實(shí)際治療中，其治療窗比較窄，且易受到患者年齡、疾病狀態(tài)、聯(lián)合用藥、飲食習(xí)慣等方面的影響，導(dǎo)致療效差異較大，需進(jìn)行個(gè)性化劑量調(diào)整與規(guī)律監(jiān)測(cè)，從而保證用藥合理，取得良好的治療效果。

1 華法林作用機(jī)制概述

華法林是一種香豆素類抗凝劑，具有對(duì)抗維生素K的作用。其作用機(jī)制主要為：①通過(guò)對(duì)肝臟環(huán)氧化還原酶的抑制，使無(wú)活性氧化型維生素K不能還原為有活性還原型維生素K，阻斷維生素K的循環(huán)運(yùn)用，抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化，阻斷這些凝血因子的活化，使其停留于前體階段，實(shí)現(xiàn)抗凝效果[2]。②華法林在發(fā)揮抗凝作用的同時(shí)，也可對(duì)抗凝物質(zhì)蛋白C與蛋白S合成予以抑制[3]。也就是說(shuō)，華法林通過(guò)對(duì)凝血因子活化作用的抑制，防范新血栓形成，抑制血栓擴(kuò)大與延伸，并阻斷在血栓基礎(chǔ)上形成新血栓，以免出現(xiàn)栓塞與血栓脫落現(xiàn)象，促進(jìn)機(jī)體纖溶系統(tǒng)清除血栓。本質(zhì)而言，華法林自身無(wú)溶栓效果。

2 華法林適應(yīng)證及用量

華法林主要適合用于預(yù)防與治療血栓栓塞性疾病，口服給藥，起效較慢，作用持久。對(duì)于需要長(zhǎng)時(shí)間維持抗凝的患者，可選用華法林，而需要快速抗凝的患者，可選用肝素，或者在肝素治療基礎(chǔ)上加用華法林。

在臨床實(shí)際用藥中，成人常用劑量為10 mg/d，連續(xù)口服3 d。在用藥第1～2 d時(shí)，主要體現(xiàn)短壽命凝血因子Ⅶ的消失程度，此時(shí)抗凝作用并不穩(wěn)定；用藥3 d后，因?yàn)槟蜃英颉ⅱ?、Ⅹ都已?jīng)耗盡，所以，抗凝效應(yīng)得以發(fā)揮。凝血酶原時(shí)間也可以準(zhǔn)確體現(xiàn)維生素K依賴性凝血因子減少程度，以此明確維持劑量。針對(duì)小兒來(lái)說(shuō)，需根據(jù)個(gè)體差異決定用藥劑量。

3 華法林用藥效果的影響因素

影響華法林用藥效果的因素非常多，如聯(lián)合用藥、飲食、環(huán)境等，所以，為了確保用藥有效、安全，一定要對(duì)患者用藥、飲食等提出指導(dǎo)意見(jiàn)[4]。倘若患者存在認(rèn)知問(wèn)題，必須由身邊的監(jiān)護(hù)人或護(hù)理人員掌握用藥適應(yīng)證，以免患者吃錯(cuò)藥，影響治療效果。

3.1 用藥指導(dǎo)：在臨床中，部分藥物可通過(guò)抑制維生素K依賴性凝血因子合成、加快代謝清除、干擾其他止血途徑的方式，影響華法林作用的發(fā)揮。此類藥物主要有：①?gòu)V譜抗生素（紅霉素、四環(huán)素等）：抑制腸道菌群，導(dǎo)致體內(nèi)維生素K水平降低，進(jìn)而提高抗凝藥物作用效果。②抗血小板藥物（阿司匹林、水楊酸類等）：可和抗凝藥物發(fā)揮協(xié)同作用，進(jìn)一步增強(qiáng)抗凝效果，但在一定程度上提高了出血不良反應(yīng)的發(fā)生率。③抑制肝微粒體酶（甲硝唑、氯霉素、西咪替丁等），降低華法林的代謝率，從而增強(qiáng)抗凝藥物作用效果。④置換血漿蛋白（水合氯醛、奎尼丁、羥基保泰松等），提高華法林藥物濃度，增強(qiáng)抗凝藥物療效。⑤誘導(dǎo)肝藥酶（巴比妥類、利福平、卡馬西平等），提高華法林代謝率，致使抗凝藥物效果減弱。⑥口服避孕藥物，致使凝血活性增強(qiáng)，從而降低了華法林的作用效率。為此，在臨床用藥中，必須進(jìn)行合理的聯(lián)合用藥，保證藥效得以充分發(fā)揮，取得良好的治療效果。

3.2 飲食指導(dǎo)：在日常生活中，如果飲食中含有大量維生素K，就會(huì)導(dǎo)致抗凝藥物作用效果降低，此類食物主要有西蘭花、蘆筍、甘藍(lán)、生菜、菠菜豆角、豌豆等蔬菜以及動(dòng)物肝臟、橄欖油、豆油、綠茶等。同時(shí)，也有部分食物可增強(qiáng)抗凝藥物的作用效果，如葡萄、大蒜、生姜、木瓜等。為此，在臨床用藥中，一定要予以高度重視，制定合理、科學(xué)的飲食方案，保證用藥合理、安全。

4 華法林用藥禁忌證

在臨床中，盡管華法林用藥非常廣泛，但依然存在一些禁忌證，主要包括以下幾點(diǎn)：①在妊娠期間服用華法林，可致使胎兒神經(jīng)發(fā)育畸形與出血，為此，妊娠期女性應(yīng)禁止服用此藥。如果確實(shí)需要，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，權(quán)衡利弊，決定用藥劑量。通常情況下，妊娠6周內(nèi)服用華法林時(shí)，對(duì)胎兒影響較??；6～12周時(shí)，應(yīng)禁止服用華法林，如果必須服用抗凝藥物，可選擇肝素或低分子肝素；12周后，可慎重服用華法林[5]。②近期或者預(yù)備實(shí)施眼部手術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)、大型創(chuàng)傷性手術(shù)的患者，應(yīng)禁止服用華法林。③出血或存在出血傾向的患者，應(yīng)禁止服用華法林，比如患有血液系統(tǒng)疾病、腦出血、視網(wǎng)膜疾病、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、胃腸道疾病等的患者。④先兆流產(chǎn)、先兆子癇及子癇患者禁用。⑤無(wú)監(jiān)護(hù)老年患者、酒精中毒患者、精神病患者禁用。⑥重度高血壓或者血壓未得到有效控制的患者禁用。⑦經(jīng)常暈厥或者不易控制的癲癇患者禁用。⑧經(jīng)常摔倒或者步態(tài)不穩(wěn)易引起外傷的患者禁用。⑨對(duì)藥物過(guò)敏者禁用。

5 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，在臨床中應(yīng)用華法林的時(shí)候，一定要充分了解藥物的適應(yīng)證與禁忌證，進(jìn)而根據(jù)患者的實(shí)際情況，給予合理、科學(xué)的用藥，以此確保臨床治療效果，改善患者預(yù)后。

[1] 王志宏,齊偉,譚玲,等.2013年北京醫(yī)院門診老年患者華法林處方不合理用藥分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2015,2(1):92-94.

[2] 顧欣,孫安修,張新江,等.服用華法林患者用藥合理性、安全性和依從性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥物警戒,2016,13(12):753-756.

[3] 蔣捷,謝秋芬,向倩,等.藥師干預(yù)對(duì)華法林抗凝患者治療認(rèn)知度的影響研究[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2015,7(13):1315-1317.

[4] 唐輝,張雅慧,鄒東娜,等.臨床藥師參與1例華法林與曲馬多產(chǎn)生相互作用的病例分析[J].藥學(xué)研究,2017,36(06):363-364.

[5] 張曉蘭,沈曉嵐,何川,等.華法林引起失血性休克的原因分析及對(duì)策[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2015,6(12):1194-1196.